PEGASYS 135 mcg 4 hazır şırınga Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  Kronik Hepatit B:

  Erişkinler

  PEGASYS, kompanse karaciğer hastalığı, viral replikasyon, yükselmiş ALT ve histolojik olarak doğrulanan karaciğer inflamasyonu ve/veya fibroz bulgularının eşlik ettiği, HBeAg-pozitif veya HBeAg-negatif Kronik Hepatit B erişkin hastalarının tedavisi için endikedir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1).

  3 yaş ve üzeri pediyatrik hastalar

  PEGASYS, 3 yaş ve üzeri non-sirotik çocuklar ve ergenlerde, viral replikasyon ve inatçı yükselmiş ALT düzeylerinin eşlik ettiği HBeAg-pozitif Kronik Hepatit B tedavisinde endikedir. Pediyatrik hastalarda tedavinin başlatılması hakkındaki karar için Bölüm 4.2, 4.4 ve 5.1’e bakınız.

  Kronik Hepatit C:

  Erişkinler

  PEGASYS, kompanse karaciğer hastalığı olan Kronik Hepatit C (KHC) hastalarının tedavisinde diğer tıbbi ürünlerle kombine olarak endikedir (bkz. Bölüm 4.2, 4.4 ve 5.1).

  Genotipe göre Hepatit C (HCV) virüsü tedavisi için bkz. Bölüm 4.2 ve 5.1.

  5 yaş ve üzeri pediyatrik hastalar

  PEGASYS, ribavirin ile kombinasyon halinde, serum HCV-RNA pozitif olan, tedavi görmemiş 5 yaş ve üzeri çocuklar ve ergenlerde Kronik Hepatit C tedavisinde endikedir.

  Çocukluk döneminde tedaviye başlama kararı verilirken, kombinasyon tedavisine bağlı gelişen büyüme inhibisyonunun göz önünde bulundurulması önemlidir. Büyüme inhibisyonunun geri dönmesi kesin değildir. Tedavi kararı, vaka bazında verilmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

  4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

  Başka bir biyolojik tıbbi ürünle değiştirilmesi için reçete eden doktordan izin alınması gerekmektedir.

  Tedavi yanlızca Hepatit B veya Hepatit C hastalarında tedavi tecrübesi olan doktor tarafından başlatılmalıdır.

  PEGASYS ile kombine olarak kullanılan diğer t ıbbi ürünlerin ürün bilgilerini de inceleyiniz.

  Hepatit C için monoterapi yanlızca diğer tıbbi ürünlerin kontraendikasyonu durumlarında düşünülmelidir.

  Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

  Kronik Hepatit B - erişkin hastalar:

  Hem HBeAg-pozitif hem de HBeAg-negatif Kronik Hepatit B hastalığı için önerilen PEGASYS dozu, abdomen veya uyluk bölgesine subkütan uygulama ile, 48 hafta süresince haftada bir kez 180 mikrogram şeklindedir. İdame tedavi yanıtları prediktif değerleri için bkz. Bölüm 5.1.

  Kronik Hepatit C - Tedavi naif erişkin hastalar:

  Tek başına veya oral ribavirin ile kombine olarak önerilen PEGASYS dozu, abdomen veya uyluk bölgesinde subkütan uygulama ile haftada bir kez 180 mikrogramdır.

  PEGASYS ile kombine olarak kullanılan ribavirin dozu Tablo 1’de gösterilmiştir.

  Ribavirin dozu yemekle birlikte alınmalıdır.

  Tedavi süresi - PEGASYS ve ribavirin ikili tedavi:

  Kronik Hepatit C için ribavirin ile kombinasyon tedavi süresi virüs genotipine bağlıdır. Tedavi öncesi viral yükten bağımsız olarak 4. haftada saptanabilir HCV (Hepatit C virüsü) RNA’sı olan HCV genotip 1 ile enfekte olan hastalar 48 haftalık tedavi almalıdır.

  24 haftalık tedavi,

  • -  Başlangıçta düşük viral yüklü (DVY) (£ 800.000 IU/mL) genotip 1, veya

  • -  4. haftada HCV RNA’sı negatif olan ve 24. haftada HCV RNA’sı negatif kalan genotip 4 ile enfekte olan hastalarda düşünülmelidir. Ancak, 48 haftalık süreye oranla toplam 24 haftalık tedavi süresi daha yüksek nüks riskiyle ilişkilendirilebilir (bkz. Bölüm 5.1). Bu hastalarda, tedavi süresine karar verilirken kombinasyon tedavisine tolerans gösterebilme ve fibroz derecesi gibi ilave prognostik faktörler dikkate alınmalıdır. 4. haftada HCV RNA negatif olan ve 24. haftada HCV RNA negatif kalan, başlangıçta yüksek viral yüklü (YVY) (>800.000 IU/mL) ve genotip 1 ile enfekte hastalarda tedavi süresinin kısaltılması, ilgili veriler sınırlı olduğundan ve bu veriler kalıcı viral yanıtın önemli ölçüde negatif olarak etkilenebileceğini gösterdiğinden, daha da büyük bir dikkatle düşünülmelidir

  4. haftada saptanabilir HCV RNA’sı olan HCV genotip 2 veya 3 ile enfekte olmuş hastalar, tedavi öncesi viral yüküne bakılmaksızın 24 haftalık tedaviye alınmalıdırlar. Tedavinin 4. haftasında HCV negatif olan, başlangıçta DVY’si olan (<800.000 IU/mL) ve genotip 2 veya 3 ile enfekte ve 16. haftada HCV negatif olarak kalan seçilmiş hastalarda 16 haftalık tedavi süresi düşünülebilir. Toplamda 16 haftalık bir tedavi, 24 haftalık tedavi süresine göre, daha düşük yanıt olasılığı ve daha fazla nüks riski ile ilişkilidir (bkz. Bölüm 5.1). Bu hastalarda, standart 24 haftalık tedavi süresinin dışına çıkılması düşünülürken kombine tedaviye karşı tolerabilite ve fibroz düzeyi gibi ilave klinik ya da prognostik etmenlerin varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. 4. haftada HCV’si negatifleşen, başlangıçta YVY’si olan (>800.000 IU/mL) ve genotip 2 ya da 3 ile enfekte olmuş hastalarda tedavi süresinin kısaltılması daha fazla dikkatle ele alınmalıdır çünkü bu durum kalıcı viral yanıtı belirgin şekilde olumsuz etkileyebilir (bkz. Tablo 1).

  Genotip 5 veya 6 ile enfekte olan hastalar için mevcut veriler sınırlıdır. Bu nedenle, 48 hafta süreyle 1.000/1.200 mg ribavirinle kombinasyon tedavisi önerilmektedir.

  Tablo 1: Kronik Hepatit C hastaları için kombinasyon tedavisi dozaj önerileri

  Genotip	PEGASYS Dozu	Ribavirin Dozu	Süre
  HVY’li* Genotip 1 DVY	180 mikrogram	<75 kg = 1.000 mg >75 kg = 1.200 mg	24 hafta veya 48 hafta
  HVY’li* Genotip 1 YVY	180 mikrogram	<75 kg = 1.000 mg >75 kg = 1.200 mg	48 hafta
  HVY’li* Genotip 4	180 mikrogram	<75 kg = 1.000 mg >75 kg = 1.200 mg	24 hafta veya 48 hafta
  HVY’siz* Genotip 1 veya 4	180 mikrogram	<75 kg = 1.000 mg >75 kg = 1.200 mg	48 hafta
  HVY’siz** Genotip 2 veya 3	180 mikrogram	800 mg	24 hafta
  HVY’li** Genotip 2 veya 3 DVY	180 mikrogram	800 mg(a)	16 hafta(a) veya 24 hafta
  HVY’li** Genotip 2 veya 3 YVY	180 mikrogram	800 mg	24 hafta

  *HVY = 4. haftada hızlı viral yanıt (HCV RNA saptanamaz) ve 24. haftada HCV RNA saptanamaz;

  **HVY= 4. haftada hızlı viral yanıt (HCV RNA negatif)

  DVY= < 800.000 IU/mL; YVY= > 800.000 IU/mL

  ^(a) Yüksek doz ribavirin 1.000/1.200 mg/VA/gün kullanımının tedavi 16 günde sınırlandığında, 800 mg/gün’lük kullanımından daha yüksek yavaş viral yanıtla sonuçlanıp sonuçlanmadığı net değildir.

  Cevap vermeyen ve tekrarlayan hastalarda tedaviye yeniden başlama zorunluluğu göz önüne alındığında, 16 haftalık kısaltılmış tedavinin 24 haftalık tedaviye göre klinik etkisi bilinmemektedir.

  PEGASYS monoterapisi için önerilen süre 48 haftadır.

  Kronik Hepatit C- önceden tedavi almış erişkin hastalar:

  PEGASYS’in, ribavirin ile kombinasyon şeklinde önerilen dozu, haftada bir kez subkutan olarak uygulanan 180 mikrogramdır. <75 kg ve >75 kg olan hastalar için genotipe bakılmaksızın sırasıyla günde 1.000 mg ve 1.200 mg ribavirin uygulanmalıdır.

  12 haftada virüs saptanan hastaların tedavisi kesilmelidir. Tedavi için önerilen toplam süre 48 haftadır. PEGASYS ve ribavirin ile önceki tedaviye cevap vermeyen genotip 1 hastalarının tedavisi için önerilen toplam tedavi süresi 72 haftadır (bkz. Bölüm5.1).

  HIV-HCV Koenfeksiyonu olan erişkin hastalar:

  Tek başına veya ribavirin ile kombine olarak, önerilen PEGASYS dozu genotipe bakılmaksızın, 48 hafta süreyle subkutan olarak haftada bir kez 180 mikrogramdır. <75 kg ve >75 kg olan HCV genotip 1 hastaları için sırasıyla günde 1.000 mg ve 1.200 mg ribavirin uygulanmalıdır. HCV genotip 1’den farklı genotipli hastalara günde 800 mg ribavirin uygulanmalıdır. 48 haftadan daha az süreli bir tedavi yeterince araştırılmamıştır.

  PEGASYS’in diğer tıbbi ürünlerle birlikte kullanıldığında tedavi süresi: PEGASYS ile beraber kullanılan diğer tıbbi ürünlerin ürün bilgilerine de bakınız.

  PEGASYS ve ribavirin ikili tedavisi alan naif hastalarda tedaviye yanıtın ve yanıtsızlığın önceden tahmin edilmesi:

  Viral yükte 2 log azalma veya HCV RNA seviyelerinin saptanamaması olarak tanımlanan, 12. haftadaki erken viral yanıtın, kalıcı yanıt için işaret olabileceği gösterilmiştir (bkz. Tablo 2 ve 13).

  Tablo 2: HCV Hastalarında PEGASYS Kombinasyon Tedavisi Sırasında

  Tavsiye Edilen D	oz Rejimiyle 12. Haftadaki Viral Yanıtın Prediktif Değeri
  Genotip	Negatif	Pozitif
  	.12, haftaya    Kalıcı     Prediktif kadar yanıt yok     yanıt yok    Değer	12.        Kalıcı haftadaki               Prediktif Değer yanıt yanıt
  Genotip 1 (N = 569)	102        97        %95 (97/102)	467        T71          %58 467        271        (271/467)
  Genotip 2 ve 3 (N=96)	3         3       %100 3             3           (3/3)	%87 93          81           (81/93)

  PEGASYS monoterapisi ile tedavi edilen HCV hastalarında kalıcı viral yanıt için negatif tahmin değeri %98 olmuştur.

  PEGASYS monoterapisi veya ribavirin (sırasıyla %100 (130/130) veya %98 (83/85)) ile kombinasyon tedavisi gören HIV-HCV koenfekte hastalarda benzer negatif prediktif değer gözlenmiştir. %45’lik (50/110) ve %70’lik (59/84) pozitif prediktif değerler, kombinasyon tedavisi gören genotip 1 ve genotip 2/3 HIV-HCV koenfeksiyonlu hastalarda gözlenmiştir.

  PEGASYS ve ribavirin ikili tedavisi alan önceki tedaviye yanıt vermemiş hastalarda yanıtın veya yanıtsızlığın tahmin edilmesi:

  48 veya 72 hafta yeniden tedavi edilmiş yanıtsız hastalarda, tedavi sırasında sürdürülebilir virolojik yanıt için en iyi belirleyicinin 12. haftadaki viral supresyon (HCV RNA saptanmaması, HCV RNA<50 IU/mL olarak tanımlanabilir) olduğu gösterilmiştir. 12. haftada viral supresyonun elde edilmediği durumda, 48 veya 72 haftada virolojik yanıtın görülmeme olasılığı, sırasıyla %96 (363/380) ve %96 (324/339)’dır. 12. haftada viral supresyonun elde edildiği durumda, 48 veya 72 haftada virolojik yanıtın görülme olasılığı sırasıyla %35 (20/57) ve%57 (57/100)’dir.

  Erişkin hastalarda advers etkiler için doz ayarlanması:

  Genel:

  Orta veya şiddetli derecede advers reaksiyonlar (klinik ve/veya laboratuvar) için doz değişikliği gerektiğinde, yetişkin hastalar için başlangıçtaki doz azaltımı olarak 135 mikrograma inilmesi genelikle yeterli olur. Ancak bazı durumlarda, dozun 90 mikrogram veya 45 mikrograma düşürülmesi gerekebilir. Advers reaksiyon ortadan kalktığında, doz artışları veya orijinal doza dönüş düşünülebilir (bkz. Bölüm4.4 ve 4.8).

  Hematolojik (bkz Tablo 3):

  Yetişkinler için, mutlak nötrofil sayısı (MNS) 500 ile <750 hücre/mm³ olduğunda doz azaltımı önerilir. MNS <500 hücre/mm³ olan hastalarda MNS >1.000 hücre/mm³ olana kadar tedavi ertelenmelidir. Tedaviye yeniden 90 mikrogram PEGASYS ile başlanmalı ve nötrofil sayısı izlenmelidir.

  Trombosit sayısı 25.000 hücre/mm³ ile <50.000 hücre/mm³ ise dozun 90 mikrograma düşürülmesi önerilir. Trombosit sayısı 25.000 hücre/mm³’ün altına düştüğünde tedavinin kesilmesi önerilir.

  Yetişkinlerde tedaviye bağlı aneminin yönetimi için spesifik tavsiyeler şu şekildedir:

  Aşağıdakilerden herhangi birisi geçerli olduğunda, ribavirin dozu günde 600 miligrama düşürülmelidir (sabah 200 miligram ve akşam 400 miligram):

  • •  Ciddi bir kardiyovasküler hastalığı olmayan bir hasta, hemoglobin seviyesinde <10 g/dL ve>8,5 g/dL’ye bir düşüş yaşarsa, veya

  • •   Stabil kardiyovasküler hastalığı olan bir hasta, tedavi sırasında herhangi bir 4 haftalık süre içinde hemoglobin seviyesinde >2 g/dL’lik bir düşüş yaşarsa. Başlangıçtaki doza dönüş önerilmemektedir.

  Aşağıdakilerden herhangi biri geçerli olduğunda ribavirin kullanımına son verilmelidir:

  • •  Ciddi bir kardiyovasküler hastalığı olmayan bir hasta hemoglobin seviyesinde doğrulanmış <8,5 g/dL’ye bir düşme yaşarsa

  • •  Stabil kardiyovasküler hastalığı olan bir hastada 4 hafta süreyle dozun azaltılmasına rağmen <12 g/dL hemoglobin değeri devam ederse.

  • •  Anormallik ortadan kalktığında günlük 600 miligramla tekrar ribavirine başlamak ve tedaviyi gerçekleştiren doktorun takdirine göre 800 miligrama yükseltmek üzere harekete geçilebilir. Başlangıçtaki doza dönüş önerilmemektedir.

  Tablo 3: Yetişkin hastalarda istenmeyen etkiler için doz ayarlanması (daha fazla bilgi için yukarıdaki metine bakınız)

  	Ribavirinin 600 mg’a düşürülmesi	Tutulan ribavirin	PEGASYS’in 135/90/45 mikrograma düşürülmesi	Tutulan PEGASYS	Kombinasyonun kesilmesi
  Mutlak nötrofil sayımı			500<750 hücre/mm3	<500 hücre/mm3
  Trombosit sayımı			<50.000 hücre/ mm3 >25.000 hücre/ mm3		<25.000 hücre/mm3
  Hemoglobin -kalp hastalığı yok	<10 g/dL ve >8,5 g/dL	<8,5 g/dL

  Hemoglobin -kalp hastalığı sabit

  Herhangi 4 hafta boyunca > 2g/dL azalma

  4 haftalık düşük doza rağmen <12g/dL

  Ribavirine karşı intolerans durumunda PEGASYS monoterapisine devam edilmelidir.

  Karaciğer fonksiyonu

  Kronik Hepatit C’li hastalarda karaciğer fonksiyon testlerindeki anormalliklerde dalgalanmalar yaygındır. PEGASYS ile tedavi edilen hastalarda, viral yanıt olanlar dahil olmak üzere, ALT düzeylerinde başlangıç seviyesine göre artışlar gözlenmiştir.

  Kronik Hepatit C erişkin hastaları ile yapılan klinik çalışmalarda, kombine tedavi alan 451 hastanın 8’inde doz ayarlaması gerektirmeden düzelen izole ALT artışları (>10 x normalin üst sınırı veya ALT> 10 x başlangıç seviyesi olan hastalar için >2 x başlangıç seviyesi) görülmüştür. ALT artışı progresif veya kalıcı ise, doz ilk olarak 135 mikrograma düşürülmelidir. Doz azaltımına rağmen ALT düzeylerindeki artış progresif olduğunda veya bu artışa bilirubin düzeyinde artış veya karaciğer dekompansasyon bulguları eşlik ettiğinde tedavi kesilmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

  Kronik Hepatit B hastaları için, bazen normalin üst sınırını 10 kat aşan ALT seviyelerinde alevlenmeler seyrek değildir ve immün klerensi yansıtabilir. ALT >10 x normalin üst sınırı olduğunda normalde tedaviye başlanmamalıdır. ALT alevlenmeleri sırasında tedaviye karaciğer fonksiyonları daha sık izlenerek devam edilmesine önem verilmelidir. Eğer PEGASYS dozu azaltılırsa veya bırakılırsa, alevlenme kaybolunca tedaviye devam edilebilir (bkz. Bölüm 4.4).

  Uygulama şekli:

  Abdomen veya uyluk bölgesine subkutan olarak uygulanır. PEGASYS’in kol bölgesine uygulama sonrası yapılan çalışmalarda PEGASYS maruziyetinde azalma görülmüştür (bkz. Bölüm 5.2).

  PEGASYS, hasta veya hasta yakını tarafından uygulanacak şekilde tasarlanmıştır. Her bir şırınga tek kullanımlık olup yalnız bir kişi tarafından kullanılmalıdır.

  Sağlık mensubu olmayan profesyonellerin bu tıbbi ürünü uygulaması için uygun eğitim verilmesi tavsiye edilmektedir.

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

  Böbrek yetmezliği:

  Hafif ile orta şiddetli böbrek yetmezliği olan erişkin hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur. İleri derece böbrek yetmezliği veya son safha böbrek hastalığı olan hastalarda 135 mikrogramlık bir başlangıç dozu önerilmektedir (bkz. Bölüm 5.2). Başlangıç dozu veya böbrek yetmezliği seviyesine bakılmaksızın, hastalar izlenmelidir ve tedavi süresince istenmeyen etki görülmesi durumunda uygun PEGASYS doz azaltımları yapılmalıdır.

  Karaciğer yetmezliği:

  Kompanse sirozlu (örneğin; Child-Pugh A) hastalarda, PEGASYS’in etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Dekompanse sirozlu (örneğin; Child-Pugh B veya C veya kanamalı özofagus varisli) hastalarda PEGASYS değerlendirilmemiştir (bkz. Bölüm4.3).

  Child-Pugh sınıflandırması hastaları, sırasıyla 5-6, 7-9 ve 10-15 skorlarına denk gelen A, B ve C veya “Hafif”, “Orta” ve “Ciddi” gruplarına ayırmaktadır.

  Değişen Değerler

  Değer	Anormallik derecesi	Skor
  Ensefalopati	Yok	1
  	Sınıf 1-2	2
  	Sınıf 3-4*	3
  Asit	Yok	1
  	Hafif	2
  	Orta	3
  S-Bilirubin	<2	1
  (mg/dL)	2-3	2
  	>3	3
  Uluslararası birimler sistemi	<34	1
  birimi = mikromol/l	34-51	2
  	>51	3
  S-Albumin	>3.5	1
  (g/dL)	3,5-2,8	2
  	<2,8	3
  INR	<1,7	1
  	1,7-2,3	2
  	>2,3	3

  * Trey, Burns ve Sounders’a göre sınıflandırma (1966)

  Pediyatrik popülasyon:

  PEGASYS, içerdiği benzil alkol yardımcı maddesi nedeniyle, yenidoğanlarda ve üç yaşına kadar olan çocuklarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

  PEGASYS kullanıma hazır şırıngaların pediyatrik hastalarda kullanılması önerilmektedir. PEGASYS kullanıma hazır şırınga ile bu hastalarda uygun doz ayarlamasına izin vermez. Tedavilerine 18. yaş gününden önce başlayan hastalar, tedavi tamamlanıncaya kadar pediyatrik dozlamaya devam etmelidirler.

  PEGASYS’in pediyatrik hastalardaki pozolojisi Vücut Yüzey Alanına (VYA) bağlıdır. VYA’nın hesaplanmasında, Mosteller denkleminin kullanılması önerilir:

  VYA (m²) = \((Bov (cm) x Ağırlık (kg))/3.600

  Kronik Hepatit B hastalarında önerilen tedavi süresi 48 haftadır.

  Kronik Hepatit B için tedaviye başlamadan önce, devamlı bir şekilde yükselen serum ALT düzeyleri kanıtlanmış olmalıdır. Başlangıç ALT düzeyinde artış görülmeyen veya minimal artış görülen hastalarda yanıt oranı daha düşüktür (bkz. Bölüm 5.1).

  Pediyatrik Kronik Hepatit C hastalarında ribavirin ile kombinasyon halinde PEGASYS tedavisinin süresi viral genotipe bağlıdır. Başka bir genotip ile enfekte olan hastalar 48 haftalık tedavi alırken, viral genotip 2 veya 3 ile enfekte olan hastalar 24 haftalık tedavi almalıdırlar. 24 haftalık başlangıç tedavisine rağmen HCV-RNA’sı hala saptanabilir düzeylerde olan hastalarda, tedaviye devam edildiği takdirde sürdürülebilir bir virolojik yanıt elde etme olasılıkları bulunmadığından tedavi kesilmelidir.

  VYA’ları 0,54 m²’den büyük olan 3 ila 17 yaş arası Kronik Hepatit B’li çocuk ve adolesanlar ve VYA’ları 0,71 m²’den büyük olan 5 ila 17 yaş arası Kronik Hepatit C’li çocuk ve adolesanlar için önerilen PEGASYS dozları Tablo 4’te verilmiştir.

  Tablo 4: Kronik hepatit B’li ve kronik hepatit C’li pediyatrik hastalar için önerilen PEGASYS dozları

  Vücut Yüzey Alanı (VYA) aralığı (m2)		Haftalık doz (mcg)
  KHC	KHB
  0,71-0,74	0,54-0,74	65
  0,75-1,08		90
  1,09-1,51		135
  >1,51		180

  Pediyatrik hastalar için doza ara verilmesi ya da dozun kesilmesi düşünülmeden önce, toksisitelere bağlı olarak üç seviyeye kadar doz değişikliği yapılabilir (bkz. Tablo 5).

  Tablo 5: Kronik hepatit B’li ya da kronik hepatit C’li pediyatrik hastalarda PEGASYS doz değişikliği önerileri

  Başlangıç dozu (mcg)	1 kademe azaltma (mcg)	2 kademe azaltma (mcg)	3 kademe azaltma (mcg)
  65	45	30	20
  90	65	45	20
  135	90	65	30
  180	135	90	45

  KHB ve KHC’li pediyatrik popülasyonlarda toksisiteler için önerilen PEGASYS doz değişiklikleri Tablo 6’da verilmiştir.

  Tablo 6: Kronik hepatit B’li ya da kronik hepatit C’li pediyatrik hastalarda görülen toksisiteler için PEGASYS doz değişikliği önerileri

  Toksisite	Pegasys Doz Değişikliği
  Nötropeni	500 ila < 750 hücre/mm3: Ani 1 kademe ayarlama. 250 ila < 500 hücre/mm3: > 1.000 hücre/mm3 olana kadar dozlamaya ara verilir; daha sonra 2 kademe azaltma ile doza devam edilir ve takip edilir. < 250 hücre/mm3 (veya febril nötropeni): tedavi sonlandırılmalıdır.
  Trombositopeni	Trombosit 25.000 ila < 50.000 hücre/mm3: 2 kademe azaltma. Trombosit < 25.000 hücre/mm3: tedavi sonlandırılır.
  Artmış        alanin aminotransferaz (ALT)	> 5 x NÜS ila < 10 x NÜS inatçı veya artan yükselmelerde dozu 1 kademe azaltın ve sabit olduğundan veya azaldığından emin olmak için haftalık ALT düzeyini takip edin. > 10 x NÜS inatçı ALT değerlerinde tedavi sonlandırılmalıdır.

  Pediyatrik hastalarda doz ayarlama - PEGASYS ve ribavirin ile ikili tedavi

  5 ile 17 yaş arası KHC’li çocuklar ve adolesanlar için önerilen ribavirin dozu, günde iki doza bölünmüş 15 mg/kg/günlük bir hedef doz ile hastanın vücut ağırlığına bağlıdır. 23 kg veya daha ağır çocuklar ve adolesanlar için 200 mg ribavirin tabletlerinin kullanıldığı doz planı Tablo 7’de verilmiştir. Hastalar ve hasta bakıcılar 200 mg tabletleri kırmaya çalışmamalıdırlar.

  Tablo 7: Kronik hepatit C’li 5 ile 17 yaşındaki pediyatrik hastalar için ribavirin doz önerileri

  Vücut ağırlığı kg (lbs)	Ribavirin günlük dozu (Yaklaşık 15 mg/kg/gün)	Ribavirin tablet sayısı
  23-33 (51-73)	400 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 1 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  34-46 (75-101)	600 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 2 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  47-59 (103-131)	800 mg/gün	2 x 200 mg tablet Öğleden Önce 2 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  60-74 (132-163)	1.000 mg/gün	2 x 200 mg tablet Öğleden Önce 3 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  >75 (>165)	1.200 mg/gün	3 x 200 mg tablet Öğleden Önce 3 x 200 mg tablet Öğleden Sonra

  Ribavirinin kesinlikle monoterapi olarak verilmemesi gerektiğini belirtmek önemlidir. Aksi belirtilmedikçe diğer tüm toksisitelerin yönetilmesinde erişkinlere yönelik öneriler izlenmelidir.

  Pediyatrik hastalarda, tedaviye bağlı gelişen anemi gibi ribavirin tedavisi ile ilişkili toksisiteler, tüm dozun azaltılmasıyla yönetilmiş olacaktır. Doz azaltma düzeyleri Tablo 8’de verilmiştir.

  Tablo 8: Kronik hepatit C’li pediyatrik hastalarda ribavirin doz değişikliği önerileri

  Tam doz (Yaklaşık 15 mg/kg/gün)	Bir adım doz değişikliği (Yaklaşık 7,5 mg/kg/gün)	Ribavirin tablet sayısı
  400 mg/gün	200 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce
  600 mg/gün	400 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 1 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  800 mg/gün	400 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 1 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  1.000 mg/gün	600 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 2 x 200 mg tablet Öğleden Sonra
  1.200 mg/gün	600 mg/gün	1 x 200 mg tablet Öğleden Önce 2 x 200 mg tablet Öğleden Sonra

  3 ile 5 yaş arası KHC’li ya da daha önce yeterli şekilde tedavi edilmemiş pediyatrik hastaların tedavisinde PEGASYS ile ilgili deneyim sınırlıdır. HCV/HIV ya da böbrek yetmezliği ile koenfekte olan pediyatrik hastalar ile ilgili veri bulunmamaktadır.

  Geriyatrik popülasyon:

  Yaşlı hastalarda PEGASYS tedavisini başlatırken önerilen haftada 1 kez 180 mikrogramlık dozun ayarlanmasına gerek yoktur (bkz. Bölüm 5.2).

  4.3. Kontrendikasyonlar

  •  Etkin maddeye, alfa interferonlara veya Bölüm 6.1’de listelenmiş yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık durumunda

• •  Otoimmün hepatitler

• •  Şiddetli hepatik disfonksiyonveya karaciğerin dekompanse sirozu

• •  Son altı ayda, stabil olmayan veya kontrolsüz kalp hastalığı dahil önceden var olanciddikalp hastalığı geçmişi olan hastalarda (bkz. Bölüm 4.4)

• •  Atazanavir ve indinavir gibi ilaçlardan kaynaklanan indirekt hiperbilirubinemiye bağlı olanlar hariç sirozlu ve Child-Pugh skoru >6 olan HIV-HCV hastalarında

• •  Telbivudin ile kombinasyonda (bkz. Bölüm 4.5)

• •  Yenidoğanlar ve üç yaşına kadar olan çocuklarda (benzil alkol yardımcı maddesi nedeniyle. Benzil alkol için bkz. Bölüm 4.4),

• •  Pediyatrik hastalarda, özellikle ciddi depresyon, intihar düşüncesi veya teşebbüsü olmak üzere ciddi psikiyatrik sorunu olan ya da öyküsü bulunan hastalarda

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Psikiyatrik ve Merkezi Sinir Sistemi (MSS): Bazı hastalarda PEGASYS tedavisi sırasında ve hatta tedavi kesildikten sonra çoğunlukla 6 aylık izlem döneminde özellikle depresyon, intihar düşünceleri ve intihar girişimi gibi ciddi MSS etkileri gözlenmiştir. Alfa interferonlarla, saldırgan davranışlar (bazen cinayet düşüncesi gibi başkalarına yönelik davranışlar), bipolar bozukluklar, cinnet, konfüzyon ve mental durum değişiklikleri gibi diğer MSS etkileri gözlenmiştir. Tüm hastalar psikiyatrik bozukluk belirtileri veya bulguları açısından yakından takip edilmelidir. Eğer psikiyatrik bozukluk belirtileri görünürse tedavi eden hekim tarafından bu istenmeyen etkilerin olası ciddiyeti akılda tutulmalı ve uygun tedavi çözümü düşünülmelidir. Psikiyatrik belirtiler devam eder veya kötüleşirse veya intihar düşüncesi saptanırsa PEGASYS tedavisinin kesilmesi ve hastanın gereken psikiyatrik müdahale yapılarak izlenmesi önerilmektedir.

Ağır psikiyatrik durum varlığı veya öyküsü olan hastalar: Ciddi psikiyatrik rahatsızlığı veya öyküsü olan hastalarda PEGASYS tedavisinin gerekli olduğu durumlarda, bu ancak psikiyatrik durumu gerekli kişisel tanı ve tedavi yöntemleri ile sağlandıktan sonra başlanmalıdır.

Ciddi psikiyatrik rahatsızlığı veya öyküsü olan çocuklarda ve adolesanlarda PEGASYS kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3)

Madde kullanımı/bağımlılığı olan hastalar: Tekrarlayan madde (alkol, esrar vs.) kullanım bozukluğu olan HCV bulaşmış hastaların interferon ile tedavi edilmesi sırasında psikiyatrik bozuklukların gelişme veya alevlenme riski yüksektir. Bu hastalarda alfa interferon tedavisi gerekli görüldü ise, tedaviye başlamadan önce psikiyatrik ko-morbiditelerin varlığı ve farklı maddelerin kullanım potansiyeli dikkatle değerlendirilerek uygun şekilde yönetilmelidir. Gerekli ise, hastanın tedavisi ve takibi için bir zihinsel sağlık veya bağımlılık uzmanı dahil olmak üzere bir interdisipliner yaklaşım düşünülmelidir. Hastalar tedavi boyunca ve tedavi kesildikten sonra yakından takip edilmelidir. Psikiyatrik bozuklukların ve madde bağımlılığının gelişmesi veya yeniden ortaya çıkması durumunda erken müdahale edilmesi tavsiye edilir.

Büyüme ve gelişme (çocuklar ve adolesanlar): 3 ila 17 yaş arası hastalarda 48 haftaya kadar süren PEGASYS +/- ribavirin tedavisi sırasında kilo kaybı ve büyüme inhibisyonu yaygın şekilde görülmüştür (bkz. Bölüm 4.8 ve 5.1).

Tedaviden beklenen fayda, klinik çalışmalarda çocuk ve adolesanlar için gözlemlenen güvenlilik bulgularına göre vaka bazında dikkatle değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 4.8 ve 5.1). Tedavi sırasında, PEGASYS +/- ribavirin ile uygulanan tedavinin geri dönmesi belirsiz olan bir büyüme inhibisyonunu tetiklediği göz önünde bulundurulmalıdır.

Büyüme inhibisyonu riski, hastalık ilerleme bulgusu (özellikle fibrozis), hastalık ilerlemesini olumsuz şekilde etkileyebilecek komorbiditeler (örn. HIV koenfeksiyonu) ve prognostik yanıt faktörleri (HBV enfeksiyonu için çoğunlukla HBV genotipi ve ALT düzeyleri; HCV enfeksiyonu için ise çoğunlukla HCV genotipi ve HCV-RNA düzeyleri) gibi çocuğun hastalık özelliklerine karşı değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 5.1).

Büyüme inhibisyonu riskini azaltmak için, çocuk, pubertal büyüme sonrası mümkün olan en kısa zamanda tedavi edilmelidir. Cinsel olgunlaşma üzerindeki uzun süreli etkilerle ilgili veri bulunmamaktadır.

Biyolojik tıbbi ürünlerin izlenebilirliğini artırmak amacıyla, uygulanan ürünün adı ve seri numarası hasta dosyasına açıkça kaydedilmelidir.

Tedavi öncesi ve sırasında laboratuvar testleri

PEGASYS monoterapisine veya PEGASYS/ribavirin kombinasyon tedavisine başlamadan önce, standart hematolojik ve biyokimyasal laboratuvar testlerinin yapılması tüm hastalar için önerilir.

Aşağıdakiler tedaviye başlanmadan önceki başlangıç değerleri olarak kabul edilebilir:

• -  Trombosit sayısı > 90.000 hücre/mm³

• -  Mutlak Nötrofil Sayısı (MNS) >1.500 hücre/mm³

• -  Uygun şekilde kontrol edilmiş tiroid fonksiyonları (TSH ve T4)

İki ve dört hafta sonra hematolojik testler, dördüncü haftada biyokimyasal testler tekrarlanmalıdır. Tedavi sırasında, ilave testler periyodik olarak yapılmalıdır (glikoz takibini de içeren).

Klinik çalışmalarda, PEGASYS tedavisinin genellikle tedavinin ilk 2 haftasında başlayan, total beyaz kan hücresi (BKH) sayısı ve MNS’dekidüşüş ile ilişkili olmuştur (bkz. Bölüm 4.8). 8 haftalık tedaviden sonra progresif düşüşler yaygın olmamıştır.

MNS’deki azalma, doz azaltımı veya tedaviye ara verilmesi ile hastaların çoğunda 8 hafta sonra normal değerlere ve hastaların tamamında yaklaşık 16 hafta sonra başlangıç değerlerine dönmüştür.

PEGASYS tedavisi, tedavi sonrası gözlem döneminde tedavi öncesi (başlangıç) değerlere dönen, trombosit sayısındaki düşüş ile ilişkilidir (bkz. Bölüm 4.8). Bazı durumlarda doz değişikliği gerekebilir (bkz. Bölüm 4.2).

Klinik araştırmalarda PEGASYS ve ribavirin kombine tedavisi alan Kronik Hepatit C hastalarında %15’e varan oranda anemi (hemoglobin <10 g/dL) oluştuğu görülmüştür. Sıklık, tedavi süresine ve ribavirin dozuna bağlıdır (bkz. Bölüm 4.8). Anemi gelişme riski kadınlarda daha yüksektir.

PEGASYS diğer potansiyel miyelosupresif ajanlar ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.

Literatürde, peginterferon ve ribavirinin azatiyoprin ile eşzamanlı kullanımının ardından 3 ila 7 hafta içinde pansitopeni (kırmızı kan hücreleri, nötrofiller ve trombositlerde belirgin düşüş) ve kemik iliği supresyonu bildirilmiştir. Bu miyelotoksisite, HCV antiviral tedavisi ve azatiyoprinin eşzamanlı kullanımının bırakılmasına bağlı olarak 4-6 hafta içinde geri dönüşlü olmuştur ve iki tedaviden birine yeniden başlamasına bağlı olarak tekrarlamamıştır (bkz. Bölüm4.5).

Önceki tedavinin başarısız olduğu Kronik Hepatit C hastalarında, PEGASYS ve ribavirin kombinasyon tedavisinin kullanılması, daha önceki tedavilerini istenmeyen hematolojik etkiler nedeniyle sona erdirmiş hastalarda yeteri kadar çalışılmamıştır. Tedavi planlayan doktorlar, bu hastalarda, yeniden tedavinin risk ve yararlarını dikkatle ölçmelidir.

Endokrin sistemi

PEGASYS de dahil olmak üzere, alfa interferonların kullanımı ile tiroit fonksiyonunda anormallikler veya mevcut tiroit bozukluklarında kötüleşme bildirilmiştir. PEGASYS tedavisine başlamadan önce TSH ve T4 düzeyleri ölçülmelidir. TSH düzeyleri ilaçlarla normal düzeyde tutulabilirse PEGASYS tedavisine başlanabilir veya devam edilebilir. Tedavi sırasında bir hasta tiroid bozukluğu ile uyumlu klinik belirtiler ortaya çıkarsa TSH düzeylerine bakılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8). PEGASYS ile tedavi edilen hastalarda hipoglisemi, hiperglisemi ve diabetes mellitus gözlenmiştir (bkz. Bölüm 4.8). İlaç tedavisi ile etkili bir biçimde kontrol edilemeyen bu koşullardaki hastalarda, PEGASYS monoterapisine veya PEGASYS/ribavirin kombinasyon tedavisine başlanmamalıdır. Tedavi sırasında bu koşulların meydana geldiği veya ilaç tedavisi ile kontrol edilemeyen hastalarda PEGASYS veya PEGASYS/ribavirin tedavisi sonlandırılmalıdır.

Kardiyovasküler sistem

Hipertansiyon, supraventriküler aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, göğüs ağrısı ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyovasküler olaylar, PEGASYS’in de dahil olduğu interferon tedavileri ile ilişkilendirimiştir. Önceden kardiyak anormallikleri bulunan hastaların, tedaviye başlamadan önce bir elektrokardiyogram çektirmeleri tavsiye edilir. Kardiyovasküler durumda herhangi bir kötüleşme varsa, tedavi askıya alınmalı veya sona erdirilmelidir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda anemi ribavirin dozunun azaltılmasını veya kesilmesini gerektirebilir (bkz. Bölüm 4.2).

Karaciğer fonksiyonu

Tedavi sırasında hepatik dekompansasyon bulguları gelişen hastalarda PEGASYS tedavisi kesilmelidir. PEGASYS ile tedavi edilen hastalarda, viral yanıt olanlar dahil olmak üzere, ALT düzeylerinde başlangıca göre artışlar gözlenmiştir. Doz azaltımına rağmen ALT düzeyindeki artış progresif ve klinik açıdan anlamlı olduğunda veya bu artışa bilirubin düzeyinde artış eşlik ettiğinde tedavi kesilmelidir (bkz. Bölüm4.2 ve 4.8).

Kronik Hepatit B’de, Kronik Hepatit C’nin aksine, tedavi sırasındaki hastalık alevlenmeleri seyrek olmayıp, serum ALT düzeylerinde geçici ve potansiyel olarak anlamlı artışlarla karakterizedir. HBV’de PEGASYS ile gerçekleştirilen klinik çalışmalarda, belirgin transaminaz alevlenmelerine, hepatik dekompansasyon bulguları olmaksızın, diğer hepatik fonksiyonlarında hafif değişiklikler eşlik etmiştir. Normalin üst sınırını 10 kat aşan alevlenme vakalarının yaklaşık yarısında PEGASYS dozu azaltılırken veya transaminaz yükselmeleri ortadan kayboluncaya dek durdurulurken, kalanlarda tedavi değiştirilmeden sürdürülmüştür. Her durumda hepatik fonksiyonların daha sık olarak izlenmesi önerilmiştir.

Aşırı duyarlılık

Alfa interferon tedavisi süresince ciddi, akut aşırı duyarlılık reaksiyonları (örneğin; ürtiker, anjiyoödem, bronkokonstriksiyon, anafilaksi) çok seyrek olarak gözlenmiştir. Bu tip bir durum meydana geliyorsa, tedavi kesilmeli ve uygun tıbbi tedaviye derhal başlanmalıdır. Geçici döküntüler tedavinin kesilmesini gerektirmez.

Otoimmün hastalıklar

Alfa interferonlarla tedavi sırasında otoantikorların ve otoimmün bozuklukların geliştiği bildirilmiştir. Otoimmün hastalıkların gelişmesine yatkınlığı olan hastaların riski daha fazla olabilir. Otoimmün bozukluklarla uyumlu belirti ve bulguları olan hastalar dikkatle değerlendirilmeli ve interferon tedavisine devam etmenin yarar-risk durumu tekrar değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm4.4 ve 4.8, Endokrin sistem).

İnterferon tedavisi alan Kronik Hepatit C’li hastalarda Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sendromu görülmüştür. Bu sendrom, gözleri, işitme sistemini, beyin ve omurilik zarı ve cildi etkileyen granülomatöz enflamatuar bir rahatsızlıktır. VKH sendromundan şüphe ediliyorsa, antiviral tedavisi kesilmeli ve korikosteroid tedavisi düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.8).

Ateş/Enfeksiyonlar

Ateş, interferon tedavisi sırasında yaygın biçimde bildirilen grip benzeri sendromla ilişkili olmasına rağmen, ısrarcı ateşin diğer nedenleri, özellikle ciddi enfeksiyonlar (bakteriyel, viral, fungal), nötropenik hastalarda dışlanmalıdır. PEGASYS’in de dahil olduğu alfa interferonlarla yapılan tedavilerde, ciddi enfeksiyonlar (bakteriyel, viral, fungal) ve sepsis bildirilmiştir. Uygun anti infektif tedaviye hemen başlanmalıdır ve tedavinin sonlandırılması düşünülmelidir.

Oküler değişiklikler

PEGASYS’in neden olduğu seyrek vakalarda görme kaybına yol açabilen retina hemorajisi, iskemik alanlar, papilödemi, optik nöropati ve retinal arter veya ven tıkanıklığı bildirilmiştir. Tüm hastalar temel bir göz muayenesinden geçirilmelidir. Görme azalması veya kaybından yakınan her hasta vakit kaybetmeden kapsamlı bir göz muayenesine alınmalıdır. Önceden oftalmolojik rahatsızlıkları (örneğin; diyabet veya hipertansif retinopati) olan hastaların, PEGASYS tedavisi sırasında periyodik göz muayeneleri yapılmalıdır. Oftalmolojik rahatsızlıkları yeni ortaya çıkan veya kötüleşen hastalarda PEGASYS tedavisi kesilmelidir.

Pulmoner değişiklikler

PEGASYS tedavisi sırasında dispne, pulmoner infiltrasyonlar, pnömoni ve pnömonitin dahil olduğu pulmoner semptomlar bildirilmiştir. Israrcı veya açıklanamayan pulmoner infiltrasyonlar veya akciğer fonksiyon yetmezliği durumunda tedavi kesilmelidir.

Cilt bozuklukları

Alfa interferon kullanımının sedef hastalığına ve sarkoidozise neden olduğu veya bu hastalıkları alevlendirdiği bilinmektedir. Sedef hastalığı olan hastalarda PEGASYS dikkatle kullanılmalı, sedef hastalığı lezyonlarının artması veya kötüleşmesi durumunda tedavinin kesilmesi düşünülmelidir.

Transplantasyon

Karaciğer ve diğer organ transplantasyonu olan hastalarda PEGASYS ve ribavirin tedavisinin güvenlilik ve etkililiği saptanmamıştır. PEGASYS’in tek başına veya ribavirin ile kombine kullanımında karaciğer ve böbrek greft reddi bildirilmiştir.

HIV-HCV koenfeksiyonu

Her bir ürünün spesifik toksisitelerinin ve ribavirin ile veya ribavirinsiz PEGASYS’in toksisitesi ile örtüşme potansiyelinin bilinirliği ve yönetimi için, HCV tedavisi ile birlikte eş zamanlı olarak kullanılacak antiretroviral tıbbi ürünlerin ürün bilgilerine bakınız. NR15961 çalışmasında ribavirin ile birlikte veya sadece stavudin ve interferon tedavisi alan hastalarda pankreatit ve/veya laktik asidoz insidansı %3 olmuştur (12/398).

HIV bulaşmış ve YDAART (Yüksek Derecede Aktif Anti-Retroviral Tedavi) alan hastalarda laktik asidoz gelişme riski yüksektir. Bu nedenle, YDAART tedavisine PEGASYS ve ribavirin eklenmesinde dikkatli olunmalıdır (bkz. ribavirin Kısa Ürün Bilgisi).

İleri sirozlu ve YDAART (Yüksek Derecede Aktif Anti-Retroviral Tedavi) tedavisi gören koenfeksiyonlu hastalarda, PEGASYS de dahil olmak üzere, alfa interferonlarla kombine ribavirin tedavisi uygulandığında, karaciğer dekompansasyonu ve ölüm riski yüksek olabilir. Hepatik dekompanzasyon ile ilişkili olabilen koenfekte siroz hastalarında başlangıç değişkenleri şunları içererir: artmış serum bilirubin, azalmış hemoglobin, artmış alkalin fosfataz veya azalmış trombosit sayısı ve didanozin (ddI) ile tedavi.

Ribavirin ile birlikte zidovudin kullanılması, yüksek anemi riski nedeniyle, önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.5).

Tedavi sırasında, koenfeksiyonlu hastalar hepatik dekompansasyon belirtileri ve semptomları (asit, ensefalopati, varis kanaması, karaciğerin sentez fonksiyonu bozukluğu; örneğin Child-Pugh skoru >7) için yakından izlenmelidir. Child-Pugh skoru tedaviye bağlı faktörler (örneğin; indirekt hiperbilirubinemi, azalmış albumin) tarafından etkilenebilir ve hepatik dekompansasyona kesin olarak bağlanamaz. Hepatik dekompansasyon olan hastalarda PEGASYS tedavisine derhal son verilmelidir.

CD4 seviyesi 200 hücre/mikrolitreden az olan HIV-HCV bulaşmış hastalarda güvenlilik ve etkililik bilgileri sınırlıdır. Bu nedenle düşük CD4 seviyesi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Dental ve periodontal hastalıklar

PEGASYS ve ribavirin kombine tedavisi alan hastalarda diş kaybına yol açabilen dental ve periodontal hastalıklar bildirilmiştir. Buna ek olarak, PEGASYS ve ribavirin kombinasyonu ile uzun süreli tedavi sırasında oluşan ağız kuruluğunun diş ve ağız mukozası üzerinde hasar verici etkisi olabilir. Hastalar günde iki kez dişlerini iyice fırçalamalı ve düzenli olarak diş muayenesinden geçmelidir. Buna ek olarak, bazı hastalarda kusma görülebilir. Bu reaksiyon ortaya çıkarsa, sonrasında ağızlarını iyice yıkamaları tavsiye edilmelidir.

Peginterferonun uzun süre idame monoterapi olarak kullanılması (onaylanmamış kullanım)

Farklı düzeylerde fibrozu olan yanıtsız HCV hastalarında yapılmış bir randomize kontrollü ABD araştırmasında (HALT-C) 3,5 yıl boyunca 90 mikrogram/hafta PEGASYS monoterapisi incelenmiş ve fibrozisin ilerleme hızında ve ilişkili klinik olaylarda herhangi bir anlamlı azalma gözlemlenmemiştir.

Yardımcı maddeler

Bu tıbbi ürün her mL’sinde 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermez’’.

Bu tıbbi ürün her mL’sinde 10 mg benzil alkol ihtiva eder. Premetüre bebekler ve yenidoğanlara uygulanmaması gerekir. Bebeklerde ve 3 yaşına kadar olan çocuklarda toksik reaksiyonlara ve alerjik reaksiyonlara neden olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Etkileşim araştırmaları sadece erişkinlerde yapılmıştır.

PEGASYS’in 4 hafta süreyle, haftada bir kez, 180 mikrogram dozuyla sağlıklı erkek olgulara uygulanması tolbutamidin (CYP2C9), mefenitoin (CYP2C19), debrisokin (CYP2D6), ve dapson (CYP3A4) farmakokinetik profilleri üzerinde etki göstermemiştir.

Bu, PEGASYS’in sitokrom P450 3A4, 2C9, 2C19 ve 2D6 izoenzimlerinin in vivo metabolik aktivitelerine etkisinin olmadığı düşünülmektedir.

Aynı çalışmada teofilinin (sitokrom P4501A2 aktivitesi belirteci) EAA’sında yaklaşık %25 artış olmuştur ve bu, PEGASYS’in sitokrom P450 1A2 aktivitesinin zayıf bir inhibitörü olduğunu göstermiştir. Teofilin ile birlikte PEGASYS alan hastalarda, serumdaki teofilin konsantrasyonları izlenmeli ve teofilin dozunda uygun ayarlama yapılmalıdır. Teofilin ve PEGASYS etkileşiminin 4 haftalık PEGASYS tedavisinden sonra en yüksek düzeye ulaşması muhtemeldir.

HCV monoenfeksiyonu ve HBV monoenfeksiyonu olan hastalar:

Eş zamanlı metadon idame tedavisini (medyan doz 95 mg; 30 mg ile 150 mg arası) beraberinde alan 24 HCV hastasıyla yapılan bir farmakokinetik çalışmada, 4 hafta boyunca haftada bir PEGASYS 180 mikrogram ile yapılan tedavi, ortalama metadon seviyelerinde başlangıç değerine göre %10 ila %15 yükselme ile ilişkilendirilmiştir. Bu bulgunun klinik olarak önemi bilinmemektedir, buna rağmen hastalar metadon toksisitesinin bulgu ve semptomlarına karşın sürekli takip edilmelidir. Özellikle yüksek doz metadon alan hastalarda QTc uzaması riski akılda tutulmalıdır.

Azatiyoprin ile tedavi edilen hastalarda miyelotoksisite ile ilişkili olarak, ribavirin, inosin monofasfat dehidrojenaz üzerinde inhibitör etkiye sahip olduğundan, azatiyoprin metobolizmasına etki edebilir ve 6-metiltiyoinozin monofosfat (6- MTIMP)’ın birikmesine sebep olabilir. Azatiyoprin ile eşzamanlı olarak peginterferon alfa-2a ve ribavirin kullanmaktan kaçınılmalıdır. Bağımsız vakalarda, eşzamanlı ribavirin ve azatiyoprin kullanımının faydası potansiyel riskten fazla olduğunda, eşzamanlı azatiyoprin kullanımı sırasında miyelotoksisite belirtilerini ve ilacın ne zaman durdurulması gerektiğini tespit etmek amacıyla yakın hematolojik takip tavsiye edilir (bkz. Bölüm4.4).

Pivotal Faz III çalışmalarının farmakokinetik alt çalışamalarından elde edilen sonuçlar HBV hastalarında lamivudinin PEGASYS üzerinde veya HCV hastalarında PEGASYS ve ribavirin arasında farmakokinetik etki olmadığını göstermiştir.

HBV tedavisinde günlük telbivudin 600 mg’ın haftada bir 180 mikrogram subkutan pegile interferon alfa-2a kombinasyonu uygulamasını araştıran, bir klinik çalışma, kombinasyonun periferal nöropati gelişme riskinin artması ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu olayların arkasındaki mekanizma bilinmemektedir. Bu nedenle, telbivudin ile diğer interferonların (pegile veya standart) birlikte kullanılması da risk artışına yol açabilir. Bu çeşit bir risk artışı diğer interferonlar (pegile veya standart) için göz ardı edilemez. Bununla beraber telbivudinin interferon alfa (pegile veya standart) ile kombinasyonun yararları halihazırda tespit edilmemiştir. Bundan dolayı PEGASYS’in telbivudin ile kombinasyonu kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

HIV-HCV ko-enfeksiyonlu hastalar:

Bazı nükleozid revers transkriptaz inhibitörlerinin (lamivudin ve zidovudin veya stavudin) intraselüler fosforilizasyonuna ribavirinin etkilerini araştırmak için düzenlenen 12 haftalık bir farmakokinetik alt çalışmasını tamamlayan 47 HIV-HCV koenfeksiyonlu hastada ilaç etkileşimine ait bir bulgu gözlenmemiştir. Fakat, yüksek değişkenlik nedeniyle güven aralıkları oldukça geniştir. Ribavirinin plazmada bulunuşu, eş zamanlı olarak nükleozid revers transkiptaz inhibitörleri (NRTI) uygulanmasından etkilenmemiştir.

Ribavirin ve didanozinin birlikte uygulanması önerilmemektedir. Didanozin ribavirin ile birlikte uygulandığında, didanozin veya aktif metabolitine (dideoksiadenozin 5’-trifosfat) in vitro maruz kalma artmaktadır. Ribavirin kullanımı ile birlikte ölümcül karaciğer yetmezliği ve bunun yanı sıra periferik nöropati, pankreatit ve semptomatik hiperlaktasidemi/laktik asidoz bildirilmiştir.

Zidovudinin HIV tedavisine dahil olması durumunda ribavirine bağlı alevlenen anemi vakaları bildirilmiştir, ancak tam mekanizması hala aydınlanmamıştır. Anemi riskini arttırması nedeniyle ribavirinin zidovudin ile birlikte kullanımı önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.4). Bu durum ortaya çıktığında, zidovudinin kombine anti-retroviral tedavide değiştirilmesi düşünülmelidir. Bu durum özellikle zidovudine bağlı anemi öyküsü bilinen hastalar için önemlidir.

• 4.6. Gebelik ve laktasyon

  Genel tavsiye

  Gebelik kategorisi: C : Monoterapi olarak kullanıldığında

  Gebelik kategorisi: X: Ribavirin ile birlikte kullanıldığında (PEGASYS’in ribavirinle birlikte kullanılması gerektiğinde lütfen ribavirin ürün bilgilerine de bakınız.)

  Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

  Peginterferon alfa-2a’nın doğurganlıketkisi üzerine herhangi bir çalışma mevcut değildir. Diğer alfa interferonlarla olduğu gibi, PEGASYS tedavisi gören çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar, etkili doğum kontrol yöntemleri kullanmaları konusunda uyarılmalıdır.

  Ribavirinle birlikte kullanım

  Ribavirine maruz kalan tüm hayvanlarda anlamlı teratojenik ve/veya embriyosidal etkiler görülmüştür. Ribavirin tedavisi gebelerde kontrendikedir. Kadın hastalarda veya PEGASYS’ile birlikte ribavirin alan erkek hastaların partnerlerinde gebeliği önlemeye çok dikkat edilmelidir. Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların tedavi sırasında ve tedavi tamamlandıktan sonra 4 ay boyunca etkili doğum kontrol yöntemi kullanmaları gerekir. Erkek hastalar veya eşleri tedavi sırasında ve tedavi tamamlandıktan sonraki 7 ay boyunca etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmalıdırlar.

  PEGASYS’in ribavirinle birlikte kullanılması gerektiğinde lütfen ribavirin ürün bilgilerine de bakınız.

  Gebelik dönemi

  PEGASYS’in gebelerde kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

  Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.PEGASYS, gerekli olmadıkça (olası yarar fetüsün maruz kalacağı potansiyel riski gerekçelendirir ise) gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

  PEGASYS gebe kadınlarda ribavirin ile beraber kullanılmamalıdır.

  Laktasyon dönemi

  Peginterferon alfa-2a ve/veya metabolitlerinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Emzirilen bebeklerde oluşabilecek potansiyel istenmeyen etkiler nedeniyle tedaviye başlamadan önce emzirme kesilmelidir.

  Üreme yeteneği / Fertilite

  PEGASYS’in üreme üzerine etkisi ile ilgili çalışma yoktur. Dişi maymunlarda peginterferon alfa-2a ile birlikte menstrüel döngünün uzadığı görülmüştür (bkz. Bölüm 5.3).

  4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

  PEGASYS’in araç ve makine kullanmaya etkisi hafif veya orta düzeydedir. Baş dönmesi, konfüzyon, uyku hali veya halsizlik hisseden hastalar araç ve makine kullanmaktan kaçınmalıdır.

  4.8. İstenmeyen etkiler

  Güvenlilik profili özeti:

  Yetişkin hastalarda Kronik Hepatit B

  48-haftalık tedavi ve 24-haftalık izleme süresi içeren klinik çalışmalarda, PEGASYS’in Kronik Hepatit B’deki güvenlilik profiliKronik Hepatit C’de görülen ile benzer olmuştur. Pireksi hariç bildirilmiş istenmeyen etkilerin çoğunluğunun sıklığı PEGASYS monoterapisi alan Kronik Hepatit B hastalarında PEGASYS monoterapisi alan HCV hastalarından belirgin şekilde daha düşüktür (bkz. Tablo 4). PEGASYS ile tedavi edilen hastaların %88’inin istenmeyen etkiler yaşamasına karşılık, lamivudin karşılaştırma grubundaki hastaların %53’ü istenmeyen etkiler yaşamış ve PEGASYS ile tedavi edilen hastaların %6 ve lamivudin ile tedavi edilen hastaların %4’ü çalışmalar sırasında ciddi istenmeyen etkiler yaşamıştır. Hastaların %5’i PEGASYS tedavisini istenmeyen etkilerveya laboratuvar değerlerindeki anormallikler nedeniyle yarım bırakırken, hastaların %1’inden azı lamivudin tedavisini güvenlilik nedenleri ile yarım bırakmıştır. Her iki tedavi kolunda da sirozlu hastaların tedaviyi yarım bırakma oranları, genel tedaviyi yarım bırakma oranları ile benzer olmuştur.

  Yetişkin hastalarda Kronik Hepatit C

  PEGASYS ile tedavi edilen hastalarda bildirilen en yaygın istenmeyen etkilerin sıklığı ve şiddeti, alfa interferon ile tedavi edilen hastalarda bildirilenlere benzerdir. Pegasys 180 mcg ile en sık bildirilen advers reaksiyonlar çoğunlukla hafif ila orta şiddette olup, doz değişikliği veya tedavinin kesilmesine gerek kalmadan yönetilebilmiştir.

  Önceki tedaviye yanıtsız Kronik Hepatit C hastaları

  Genel olarak, daha önce yanıt vermemiş hastalarda ribavirin ile birlikte PEGASYS’in güvenlilik profili daha önce tedavi almamış hastalardaki ile benzerdir. Daha önce pegile interferon alfa-2b/ribavirin tedavisine yanıt vermemiş hastaların, 72 ve 48 haftalık tedavisini içeren bir klinik çalışmada, 72 hafta kolundaki hastalar için, istenmeyen etkilere veya laboratuvar anormalliklerine bağlı tedaviyi bırakma sıklığı, PEGASYS tedavisinde %12 ve ribaviririn tedavisinde %13’dür. Karşılaştırmada, 48 hafta kolunda, PEGASYS tedavisini bırakma %6, ribavirin tedavisini bırakma %7’dir. Benzer şeklide, sirozlu hastalar için, PEGASYS ve ribavirin tedavilerini bırakma sıklığı, 48 haftalık tedavi (%6 ve %6) ile karşılaştırıldığında, 72 haftalık tedavide (%13 ve %15) daha yüksektir. Daha önceki tedavisi hematolojik toksisiteye bağlı olarak kesilmiş hastalar, bu çalışmada kayıt dışı tutulmuştur.

  Başka bir klinik çalışmada, daha önceki tedaviye yanıt vermemiş ileri evre fibrozlu veya sirozlu hastalar (Ishak değeri 3-6 arası), en az 50.000 hücre/mm³ başlangıç trombosit sayısı ile dahil edilmiş ve 48 hafta tedavi edilmiştir. Çalışmanın ilk 20 haftasında görülen hematolojik laboratuar anormallikleri şu şekildedir: anemi (hastaların %26’sında hemoglobin seviyesi <10g/dL), nötropeni (hastaların %30’unda MNS <750 hücre/mm³) vetrombositopeni (hastaların %13’ünde trombosit sayısı <50.000 hücre/ mm^3,%13) (bkz. Bölüm 4.4).

  HIV-HCV ko-enfeksiyonu

  HIV-HCV ko-enfeksiyonlu hastalarda, tek başına veya ribavirin ile kombine olarak PEGASYS için bildirilmiş olan klinik advers olay profilleri HCV mono-enfekte hastalarda gözlenenler ile benzerdir. PEGASYS ve ribavirin kombinasyon tedavisi alan HIV-HCV hastaların >%1 ila <%2’sinde       diğer istenmeyen etkiler bildirilmiştir.

  hiperlaktikasitemi/laktik asidoz, influenza, pnömoni, duygudurum değişkenliği, apati, tinnitus, faringolaringeal ağrı, eilitis, edinilmiş lipodistrofi ve kromatüridir.

  PEGASYS içeren tedavi, tedavi süresince CD4+ hücre yüzdesinde düşüş olmadan, mutlak CD4+ hücre sayısında azalma ile ilişkilendirilmiştir. CD4+ hücre sayısının göstergeleri, çalışmanın takip süresi boyunca başlangıç değerlerine dönmüştür. PEGASYS içeren tedavinin, HIV viremi kontrolüne tedavi süresince veya takibinde negatif etkisi olmamıştır. CD4+ hücre değeri <200/mikrolitre olan ko-enfekte hastalarda, güvenlilik verileri sınırlıdır (N=51).

  İstenmeyen etkilerin listesi

  PEGASYS monoterapisi alan KHB ya da KHC veya ribavirin ile kombine tedavi alan KHC hastaları için bildirilen istenmeyen etkiler Tablo 9’da özetlenmiştir. Klinik çalışmalarda bildirilen istenmeyen etkiler sıklık durumuna göre aşağıda gruplanmıştır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Her sıklık grubunda istenmeyen etkiler azalan şiddete göre sunulmaktadır.

  Tablo 9: PEGASYS monoterapisi alan KHB ya da KHC veya ribavirin ile kombine tedavi alan KHC hastalarında yapılan klinik çalışmalardan ve pazarlama sonrası deneyimlerden raporlanan istenmeyen etkiler

  Sistem Organ Sınıfı	Çok Yaygın	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok seyrek	Sıklığı bilinmiyor
  Enfeksiyonl ar ve enfestasyon lar		Bronşit, Üst solunum yolu enfeksiyon u, oral kandidiyaz is, herpes simpleks, fungal, viral ve bakteriyel enfeksiyon lar	Pnömoni, cilt enfeksiyonu	Endokardit , dış kulak yolu iltihabı		Sepsis
  İyi huylu ve kötü huylu neoplazmal ar			Karaciğer neoplazma
  Kan ve lenf sistemi hastalıkları		Trombosit openi, anemi, lenfadenop ati		Pansitopen i	Aplastik anemi	Saf kırmızı hücre aplazisi
  Bağışıklık sistemi hastalıkları			Sarkoidozis, tirod bezi iltihabı	Anaflaksi, sistemik lupus eritematöz, romatoid artrit	İdyopatik veya trombotik trombositope nik purpura	Karaciğer ve böbrek greft reddi, Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı
  Endokrin hastalıkları		Hipotiroidi zm, hipertiroid izm	Diyabet	Diyabetik ketoasidoz
  Metabolizm a ve beslenme hastalıkları	Anoreksi		Dehidrasyon
  Psikiyatrik hastalıkları	Depresyon *, anksiyete, uyku bozukluğu *	Agresiflik, duygu değişikliği, duygu bozuklukla rı, sinirlilik, libido azalması	İntihar düşüncesi, halüsinasyon lar	İntihar, psikotik bozukluk		Mani, bipolar bozukluklar, cinayet düşüncesi
  Sinir sistemi	Baş ağrısı, baş	Senkop, migren,	Periferal nöropati	Koma, konvülsiyo		Serebral iskemi

  hastalıkları	dönmesi*, konsantras yon bozukluğu	hafıza bozukluğu, zayıflık, hipoestezi, hiperestezi , parestezi, titreme, tat bozukluğu, kabus görme, somnolans		n, yüz felci
  Göz hastalıkları		Göz bulanıklığı , göz ağrısı, göz enflamasyo nu, kseroftalmi	Retinal kanama	Optik nöropati, papilödem, retinal vasküler bozukluk, retinopati, korneal ülser	Görme kaybı	Seröz retinal ayrılma
  Kulak ve iç kulak hastalıkları		Vertigo, kulak ağrısı	İşitme kaybı
  Kardiyak hastalıklar		Taşikardi, periferal ödem, palpitasyo n		Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiy opati, anjina, aritmi, atriyal fibrilasyon, perikardit, supraventri küler taşikardi
  Vasküler hastalıklar		Kızarma	Hipertansiyo n	Serebral hemoraji, vaskülit		Periferal iskemi
  Solunum, toraksik ve mediyastin al hastalıklar	Dispne, öksürük	Efora bağlı dispne, burun kanaması, nazofarenji t, sinüs tıkanması, burun tıkanması, rinit, boğaz ağrısı	Hırıltılı solunum	Ölümcül olabilen interstisyel pnömonit, pulmoner emboli		Plumoner arteriyel hipertansiyon§
  Gastrointes tinal hastalıklar	Diyare*, bulantı*, abdominal ağrı*	Kusma, hazımsızlı k, yutmada güçlük,	Gastrointesti nal kanama	Peptik ülser, pankreas iltihabı		İskemik kolit, dil pigmentasyon u

  		ağız ülserasyon u, diş eti kanaması, küçük dil iltihabı, diş eti iltihabı, şişkinlik, ağız kuruması
  Hepatobiliy er hastalıklar			Karaciğer fonksiyon bozukluğu	Karaciğer yetmezliği, safra kanalı iltihabı, karaciğer yağlanmas ı
  Deri ve deri altı doku hastalıkları	Alopesi, dermatit, prurit, ciltte kuruma	Sedef hastalığı, ürtiker, egzema, kaşıntı, terlemede artış, cilt bozuklukla rı, fotosensiti vite reaksiyonu , gece terlemesi			Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, anjiyoödem, çok formlu eritem
  Kas-iskelet bozuklukla rı, bağ doku ve kemik hastalıkları	Miyalji, artralji	Sırt ağrısı, artrit, kas zayıflığı, kemik ağrısı, boyun ağrısı, kas iskelet ağrısı, kas krampları		Adale iltihaplan ması		Rabdomiyoliz
  Böbrek ve idrar yolu hastalıkları				Böbrek yetmezliği
  Üreme sistemi ve meme hastalıkları		İktidarsızlı k
  Genel bozuklukla r ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Pireksi, kaslarda sertlik*, ağrı*, asteni, bitkinlik, enjeksiyon yerinde	Göğüs ağrısı, grip benzeri bozukluk, kırıklık, letarji, sıcak basması,

  	reaksiyon* irritabilite *	susama
  Araştırmal ar		Kilo azalması
  Yaralanma ve zehirlenme				Aşırı doz

  * Bu advers reaksiyonlar PEGAYS monoterapisi alan kronik hepatit B hastalarında yaygın (>1/100 ile <1/10) olarak görülmüştür.

  § İnterferon ürünler için sınıf tanımı, Pulmoner arteriyel hipertansiyon için aşağıya bakınız.

  Seçilmiş istenmeyen etkilerin tanımı:

  Pulmoner arteriyel hipertansiyon

  Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) risk faktörlerini taşıyan (örneğin, portal hipertansiyon, HIV enfeksiyon, siroz) hastalarda belirgin olmak üzere pulmoner arteriyel hipertansiyon vakaları bildirilmiştir. Vakalar, genel olarak interferon alfa tedavisine başlandıktan birkaç ay sonraki çeşitli zamanlarda rapor edilmiştir.

  Laboratuvar değerleri

  PEGASYS tedavisi anormal laboratuvar değerleri ile ilişkilidir. ALT artışı, bilirubin artışı, elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipokalsemi, hipofosfatemi), hiperglisemi, hipoglisemi ve trigliserid artışı (bkz. Bölüm 4.4.). PEGASYS monoterapisinde ve ribavirin ile kombine kullanımında hastaların %2’sinde doz modifikasyonunu veya tedavinin kesilmesini gerektiren ALT yükselmesi görülmüştürPEGASYStedavisi, genel olarak doz ayarlaması ile düzeltilebilen ve tedavinin iyileştirilmesinin ardından 4 ila 8 hafta içinde tedavi öncesi değerlere döndürülebilen, hematolojik değerlerdeki (lökopeni, nötropeni, lenfopeni, trombositopeni ve hemoglobin) düşüşler ile ilişkilendirilmiştir (bkz. bölüm 4.4 ve 4.2). 48 hafta 180 mcg PEGASYS ve 1.000/1.200 mg ribavirin tedavisi alan hastaların %24 (216/887) ve %5 (41/887)’sinde orta şiddetli (MNS : 0,79-0,5x10⁹ /l) ve ağır (MNS :<0,5x10⁹/l) nötropeni görülmüştür.

  Anti-interferon Antikorları:

  PEGASYS alan hastaların %1-5’inde - nötralizan anti-interferon antikorları gelişmiştir. Diğer interferonlarda olduğu gibi, kronik hepatit B hastalarında nötralizan antikorların görülme insidansı daha yüksektir. Ancak tedaviye yanıtın hastalıklar ile ilişkisi belirlenmemiştir.

  Tiroid fonksiyonu:

  PEGASYS tedavisi tiroid laboratuvar değerlerinde klinik müdahale gerektiren ve klinik açıdan anlamlı anormallikler ile ilişkilidir (bkz. Bölüm 4.4). PEGASYS/ribavirin (NV15801) alan hastalarda gözlenen sıklıklar (%4,9) diğer interferonlar ile gözlenen sıklıklarla benzerdir.

  HIV-HCV ile ko-enfekte hastalarda laboratuvar değerleri:

  Her ne kadar hematolojik toksisiteler nötropeni, trombositopeni ve anemi HIV-HCV hastalarında daha sık olarak ortaya çıkmışsa da, bunların çoğunluğu doz değişiklikleri ve büyüme faktörlerinin kullanılması ile giderilebilmiş ve seyrek olarak tedavinin erken kesilmesini gerektirmiştir. PEGASYS monoterapi ve kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların sırasıyla %13 ve %11’inde MNS düzeylerinde 500 hücre/mm³ altında düşüşler gözlenmiştir. PEGASYS monoterapisi ve kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların sırasıyla %10 ve %8’inde trombosit sayılarında 50.000/mm³’ün altında düşüşler olmuştur.

  PEGASYS monoterapi ve kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların sırasıyla %13 ve %11’inde MNS düzeylerinde 500 hücre/mm³ altına düşüşler gözlenmiştir. PEGASYS monoterapi ve kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların sırasıyla %10 ve %8’inde trombosit sayılarında 50.000/mm³’ün altında düşüşler olmuştur. PEGASYS monoterapisi ve kombinasyon tedavisi alan hastaların sırasıyla %7 ve %14’ünde anemi (hemoglobin <10 g/dL) görülmüştür.

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

  Pediyatrik popülasyon:

  Kronik Hepatit B

  48 hafta süreyle PEGASYS ile tedavi edilen (3 ila 17 yaş arası) 111 pediyatrik hasta ile yürütülen bir klinik çalışmada (YV25718) güvenlilik profili, KHB’li erişkinler ve KHC’li pediyatrik hastalarda görülenle uyumludur.

  YV25718 çalışmasında tedavinin 48. haftasında başlangıçtan itibaren yaş Z-skorları için kaydedilen ortalama değişiklikler tedavi edilmeyen hastalardaki -0,01 ve -0,08 (her biri n=47)’e kıyasla PEGASYS ile tedavi edilen hastalarda -0,07 ve -0,21 (sırasıyla n=108 ve n= 106) idi. PEGASYS tedavisinin 48. haftasında, boy için hastaların %6’sında, ağırlık içinse hastaların %11’inde normatif büyüme eğrileri üzerindeki boy veya ağırlık yüzdesinde %15’in üzerinde bir düşüş gözlemlenirken, tedavi edilmeyen grupta bu oran, boy için hastaların %2’si, ağırlık için ise %9’unu teşkil etmiştir. Bu hastalarda uzun süreli tedavi sonrası takip ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır (bkz. Bölüm 4.4).

  Kronik Hepatit C

  Tek başına veya ribavirin ile kombinasyon halinde PEGASYS tedavisi alan 114 pediyatrik hasta (5 ila 17 yaş arası) ile yapılan bir klinik çalışmada, hastaların yaklaşık üçte birinde çoğunlukla nötropeni ve anemi için doz ayarlaması gerekli olmuştur. Genel olarak, pediyatrik hastalarda görülen güvenlilik profili yetişkinlere benzer olmuştur. Pediyatrik çalışmada, 48 haftaya kadar PEGASYS ve ribavirin kombinasyon tedavisi alan hastalarda en yaygın görülen advers reaksiyonlar grip benzeri hastalık (% 91), baş ağrısı (% 64), gastrointestinal bozukluk (% 56), ve enjeksiyon yerinde reaksiyon (% 45) olmuştur. Tablo 4’te bu tedavi grubuna ait advers reaksiyonların tam listesi gösterilmiştir. 48 hafta boyunca PEGASYS ve ribavirin kombine tedavisi gören yedi hastada güvenlilik nedeniyle (depresyon, anormal psikiyatrik değerlendirme, geçici körlük, retinal eksüdalar, hiperglisemi, tip 1 diyabet ve anemi) tedavi kesilmiştir. Çalışmada raporanan advers reaksiyonların çoğu hafif ya da orta derecelidir. PEGASYS ve ribavirin kombine tedavi grubundaki iki hastada şiddetli advers reaksiyonlar (hiperglisemi ve kolesistektomi) bildirilmiştir.Pediyatrik hastalarda büyüme engeli görülmüştür. PEGASYS ve ribavirin kombine tedavisi gören pediyatrik hastalarda tedavinin 48 hafta sonrasında başlangıca kıyasla ağırlık ve boy artışında gecikme olduğu gözlenmiştir. Normatif popülasyonda tedavi sırasında hasta “ağırlık yaşı” ve “boy yaşı” yüzdeleri azalmıştır. Tedavi sonrası 2 yıllık takipte hastaların çoğunda ağırlık ve yükseklik yüzdesinde normatif başlangıç noktasına dönüş olmuştur (ortalama ağırlık yüzdesi başlangıçta %64 ve tedaviden 2 yıl sonra %60; ortalama boy yüzdesi başlangıçta %54 ve tedaviden 2 yıl sonra %56). Tedavinin sonunda hastaların %43’ünde ağırlık yüzdesinde 15 veya daha fazla yüzdelik bir azalma, %25 (53 hastadan 13)’ünde normatif yükseklik eğrisinde ise %15 veya daha fazla yüzdelik bir azalma görülmüştür. Tedaviden 2 yıl sonra hastaların %16 (38 hastada 6)’sı ağırlık eğrisinin başlangıç noktasının %15 veya daha fazla altında, %11 (38 hastada 4)’ü ise boy eğrisinin başlangıç noktasının %15 veya daha fazla altında kalmıştır.

  Orijinal çalışmayı tamamlayan gönüllülerin %55’i (38 hastadan 21’i), tedaviden sonraki 6. yıla kadar uzanan uzun süreli takibe dahil edilmiştir. Çalışma, tedaviden sonraki 2. yılda büyümede meydana gelen tedavi sonrası iyileşmenin, tedaviden sonraki 6. yıla kadar devam ettiğini göstermiştir. Tedaviden sonraki 2. yılda başlangıç boy eğrilerinin %15’ten daha fazla altında kalan birkaç gönüllü ile ilgili olarak ise, gönüllüler tedaviden sonraki 6. yılda başlangıçtakine benzer boy yüzdelerine geri dönmüş ya da tedavi ile ilişkili olmayan bir nedensel faktör tanımlanmıştır. Mevcut verilerin kapsamı, PEGASYS maruziyetine bağlı büyüme inhibisyonunun her zaman geri dönüşlü olduğu sonucuna varmak için yeterli değildir.

  Tablo 10: NV17424 çalışmasında HCV’li PEGASYS ve ribavirin tedavisi gören pediyatrik hastalarda raporlanan advers reaksiyonlar:

  Sistem Organ Sınıfı	Çok yaygın	Yaygın
  Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar		Enfeksiyöz     mononükleoz, streptokokal farenjit, grip, viral              gastroenterit, kandidiyazis, gastroenterit, diş absesi, arpacık, idrar yolu enfeksiyonu, nazofarenjit
  Kan ve lenf sistemi hastalıkları		Anemi
  Metabolizma ve beslenme hastalıkları	İştah azalması	Hiperglisemi, tip 1 diyabet
  Psikiyatrik hastalıkları	Uykusuzluk	Depresyon,         anksiyete, halüsinasyon,        anormal davranış, agresiflik, öfke, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu
  Sinir sistemi hastalıkları	Baş ağrısı	Baş     dönmesi,     dikkat bozukluğu, migren
  Göz hastalıkları		Geçici körlük, retinal eksüda, görme    bozukluğu,    göz iritasyonu, göz ağrısı, göz kaşıntısı
  Kulak ve iç kulak hastalıkları		Kulak ağrısı
  Solunum, toraksik ve mediyastinal hastalıklar		Dispne, epistaksis
  Gastrointestinal hastalıklar	Gastrointestinal bozukluk	Üst abdominal ağrı, ağız iltihabı, bulantı, aftöz diş eti

  		iltihabı, ağız hastalıkları
  Deri ve deri altı doku hastalıkları	Kızarıklık, kaşıntı, alopesi	Yüzde   şişkinlik,   döküntü oluşması
  Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları	Kas-iskelet ağrısı	Sırt ağrısı, uzuv ağrısı
  Böbrek ve idrar yolu hastalıkları		Disüri, idrar tutamama, idrar yolu bozukluğu
  Üreme sistemi ve meme hastalıkları		Vajinal akıntı
  Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Grip     benzeri     hastalık, enjeksiyon         bölgesinde reaksiyon, aşırı hassasiyet, bitkinlik	Pireksi, damar giriş yerinde hematom, ağrı
  Araştırmalar		Anormal           psikiyatrik değerlendirme
  Cerrahi ve tıbbi prosedürler		Diş çekilmesi, kolesistektomi
  Sosyal koşullar		Eğitimde problem

  Laboratuvar değerleri

  Hemoglobinde, nötrofillerde ve trombositlerde azalma ya da ALT düzeylerinde artış doz azaltılmasını veya tedavinin kesilmesini gerektirebilir. Klinik çalışmalar sırasındagörülen laboratuvar anormallikleri tedavinin kesilmesinden kısa bir süre sonra başlangıç seviyesine dönmüştür.

  Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

  Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta:tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99)

  4.9. Doz aşımı ve tedavisi

  Birbirini izleyen günlerde (haftalık aralar yerine) yapılan iki enjeksiyondan, 1 hafta boyunca (örneğin; 1.260 mikrogram/hafta) her gün enjeksiyon yapılması PEGASYS uygulamalarında değişen doz aşımları bildirilmiştir. Bu hastaların hiçbiri sıradışı, ciddi veya tedaviyi sınırlayan olaylar yaşamamıştır. Haftalık 540 mikrograma ve 630 mikrograma varan dozlar sırasıyla renal hücre karsinomu ve kronik miyeloid lösemisi olan hastalara uygulanmıştır. İnterferon tedavisine bağlı, dozu sınırlayan toksisiteler yorgunluk, karaciğer enzimlerinde yükselme, nötropeni ve trombositopenidir.

  • Asperger Sendromu Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde, gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır.

    Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.