4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, ciddi eritema multiforme (Stevens- Johnson sendromu), bronşiyal astım, ilaç hipersensitivite reaksiyonları, anjiyonörotik ödem, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, fulmine veya disemine tüberküloz (uygun antitüberküloz ilaç tedavisi eşliğinde),gastrik aspirasyon, tb menenjiti (uygun antitüberküloz ilaç tedavisi eşliğinde), osteoartrit (enflamatuar öğeyle), enfeksiyonla ilintili olmayan sinovit, epikondilit, tenosinovit, plantar fasit, bursit, keloid, lokalize liken planus, lokalize liken simpleks kronikus, granüloma annülare, diskoid lupus eritematozus, alopesi areata.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

İstenmeyen etkiler etkili en düşük dozun, minimum süreyle kullanılması halinde en aza indirilebilir. İntramusküler, intraartiküler, periartiküler, intrabursal, intralezyonel veya tendon kılıfı içine uygulanır. İntratekal veya intravenöz uygulanmamalıdır.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Lokal uygulama

Romatoid artrit ve osteoartrit: Metilprednizolonun az eriyen bir esteri olan metilprednizolon asetat sinoviyal boşluklar içine uygulandığında, ekimolar dozda uygulanan hidrokortizon asetattan daha uzun süreli anti-enflamatuvar etki yapmaktadır. DEPO- MEDROL'ün intraartiküler enjeksiyonundan 12-24 saat sonra ağrı hafifler. İyileşme süresi 1-5 hafta arasında değişir, ortalama olarak 3-4 haftadır. Romatoid artrit ve osteoartritte intra- artiküler DEPO-MEDROL enjeksiyonu aşağıdaki açıklamalara göre yapılmalıdır:

Periferik eklemlerin biri ya da birkaçı tutulmuşsa,

Kortizon, hidrokortizon ya da kortikotropin ile uygulanan sistemik tedavi kontrendikeyse,

4.3. Kontrendikasyonlar

DEPO-MEDROL,

İçeriğinde bulunan etkin maddeye veya bölüm 6.1'de listelenmiş yardımcı maddelere karşı aşırı duyarlılığı bulunan hastalarda,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İstenmeyen etkiler; minimum sürede en düşük dozun kullanılması ile minimize edilebilir. Hastalık aktivitesine göre uygun titrasyon için hastanın sık gözlenmesi gerekir (Bkz. Bölüm 4.2).

DEPO-MEDROL flakonları sadece tek doz kullanım içindir. Herhangi bir çoklu doz kullanımı kontaminasyona neden olabilir.

İntratekal/epidural uygulama yolları ile ilişkili ciddi medikal olaylar rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Damar içi enjeksiyondan kaçınmak için uygun önlemler alınmalıdır.

Aşil tendonunda gerçek bir tendon kılıfının bulunmamasından dolayı DEPO-MEDROL buraya enjekte edilmemelidir.

Adrenal steroid kristalleri enflamatuvar reaksiyonları baskılarken, bunların varlığı hücresel elementlerin disentegrasyonuna ve bağ dokuyu oluşturan tabakada fizikokimyasal değişikliklere neden olabilir. Sonuç olarak sık olmamakla birlikte enjeksiyon yerinde dermal ve/veya subdermal değişiklikler sonucu deride çökme meydana gelebilir. Bu reaksiyonun oluşması enjekte edilen adrenal steroid miktarı ile değişmektedir. Rejenerasyon genellikle birkaç ay içerisinde veya adrenal steroid kristallerinin tümünün emilimi ile tamamlanır.

Dermal ve subdermal atrofi oluşma insidansını en aza indirmek için önerilen dozun üzerinde enjeksiyon yapılmamalıdır. Mümkün oldukça lezyonun olduğu bölgeye birden çok, küçük hacimli enjeksiyonlar yapılmalıdır. İntraartiküler ve intramüsküler enjeksiyon yapılırken dermis içerisine enjeksiyon yapılmamasına ve dermis içerisine sızıntı oluşmamasına dikkat edilmelidir. Subkütan atrofi insidansı yüksek olduğundan deltoid kas içerisine enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

Nadiren subkütan atrofi ve depigmentasyon vakaları rapor edildiğinden pigment yoğunluğu fazla olan hastaların kolaycagörülebilecek yerlerindeki intralezyonel uygulamalar çok yüzeysel şekilde yapılmamalıdır.

DEPO-MEDROL'ün intraartiküler enjeksiyonunu takiben metilprednizolonun sistemik absorpsiyonu gerçekleşir. Lokal etkilerin yanısıra sistemik etkilerin de olması beklenir.

Adrenal kortikal atrofi uzun süreli tedavi sonucunda görülür ve tedavinin sonlandırılmasından sonra birkaç ay daha sürebilir. Sistemik kortikosteroidleri fizyolojik dozlardan (yaklaşık 6 mg metilprednizolon) daha yüksek dozda ve 3 haftadan daha uzun süreli kullanan hastalarda tedavi aniden sonlandırılmamalıdır. Uygulanan dozun nasıl azaltılacağı sistemik kortikosteroid dozunun azaltılması sonucu hastalığın nüksetmeye ne kadar yatkın olduğu ile ilişkilidir. Tedavinin sonlandırılması sırasında hastalığın gidişatı klinik olarak izlenmelidir. Hastalık sistemik kortikosteroidlerin kesilmesi ile tekrarlamıyorsa fakat hipotalamus hipofiz adrenal aksı baskılanması kesin değilse sistemik kortikosteroid dozu hızla fizyolojik dozlara

düşürülebilir. Günde 6 mg metilprednizolon dozuna ulaşıldığında doz azaltılması hipotalamus hipofiz adrenal aksının geri dönüşü için yavaşlatılmalıdır.

Aşağıdaki uyarı ve önlemler parenteral kortikosteroid tedavisi alanlar için geçerlidir: İntraartiküler enjeksiyon sonrasında belirgin ağrı artışı ile birlikte buna eşlik eden lokal şişlik, eklem hareketinin kısıtlanması, ateş ve kırıklık hissi septik artriti göstermektedir. Eğer bu komplikasyonlar oluşur ve sepsis tanısı konursa uygun bir antimikrobiyal tedaviye başlanmalıdır.

Daha önce enfekte olmuş bir ekleme lokal enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

Eklem içi kortikosteroidler eklemde enflamatuvar cevap riskinin artmasıyla özellikle de enjeksiyon sonucu bakteriyel enfeksiyon ile ilişkilidir. Özellikle tekrarlanan enjeksiyonlardan sonra charcot benzeri artropati gözlenmiştir. Enjeksiyon öncesinde eklem sıvısının varlığının uygun bir yol ile tespit edilmesi bakteriyel enfeksiyonun önlenmesinde gereklidir.

Kortikosteroidler sabit olmayan eklemlere enjekte edilmemelidir.

Enfeksiyonların veya kontaminasyonun önlenmesi amacıyla steril teknik kullanılmalıdır. İntramüsküler yol ile verildiğinde emilimin daha yavaş olduğu gözlenmiştir.

İmmünosupresan Etkiler/ Enfeksiyonlara Karşı Artan Duyarlılık:

Kortikosteroidler enfeksiyonlara karşı duyarlılığı arttırabilir, bazı enfeksiyon belirtilerini gizleyebilir ve bunların kullanımı sırasında yeni enfeksiyonlar gelişebilir. İnflamatuvar cevabın ve immün fonksiyonun baskılanması; fungal, viral ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı duyarlılığı ve bunların ciddiyet derecesini arttırır. Klinik görünümü çoğu kez atipik olabilir ve farkına varılmadan ileri bir seviyeye ulaşabilir. Artan dozlarda kortikosteroidle birlikte infeksiyöz komplikasyon olma olasılığı artar.

Akut enfeksiyon varlığında lokal etki için intra-sinoviyal, intrabursal veya intratendinöz olarak uygulanmamalıdır.

İmmün sistemi baskılayıcı ilaçlar kullanan kişiler, sağlıklı bireylere kıyasla enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. Örneğin su çiçeği ve kızamık bağışıklığı olmayan ve kortikosteroid kullanan çocuklar veya yetişkinlerde bu hastalıklar daha ciddi ve hatta ölümcül bir süreç izleyebilir.

Su çiçeği hastalığı normalde minör bir hastalık olmasına rağmen bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ölümcül olabilmektedir. Hastalar (veya çocukların aileleri) kesin bir su çiçeği hikayesine sahip olmadıkları sürece herpes zoster virüsü taşıyan veya su çiçeği geçirmekte olan insanlar ile yakın temastan kaçınmaları ve eğer bulaşma gerçekleştiyse acilen tıbbi tedavi altına alınmaları konusunda uyarılmalıdırlar. Su çiçeğine karşı bağışıklık kazanmamış sistemik kortikosteroid alan veya geçmiş 3 ay içerisinde bu tedaviyi almış hastaların, su çiçeği ile temas

edilmesinin ardından 10 gün içerisinde varicella/zoster immunoglobin (VZIG) ile pasif olarak bağışıklık kazandırılması gerekmektedir. Su çiçeği tanısı konulmasıyla birlikte acil tıbbi tedavi gerekmektedir. Kortikosteroid tedavisi kesilmemelidir, dozunun arttırılması gerekebilir.

Bozulmuş immün yanıtı olanlara canlı aşılar verilmemelidir. Diğer aşılara olan antikor yanıtı azaltılabilir.

DEPO-MEDROL, kortikosteroidin hastalığın tedavisinde bir antitüberküloz ajan ile birlikte kullanıldığı fulminant veya disemine aktif tüberküloz vakalarında kullanılmamalıdır. Latent tüberküloz veya tüberkülin reaktivitesi olan hastalarda kortikosteroidler kullanılıyorsa, hastalık tekrar oluşabileceğinden, yakın takip gereklidir. Uzatılmış kortikosteroid tedavisinde, bu hastalar kemoprofilaksi almalıdır.

Aynı zamanda faydalı ve zararlı etkilerin raporlandığı erken çalışmalarda kortikosteroidlerin septik şoktaki rolü tartışmalıdır. Yakın zamanda destekleyici kortikosteroidlerin adrenal yetmezliği olan ve septik şok geliştirmiş hastalarda faydalı olabileceği önerilmiştir. Ancak septik şokta rutin kullanımı önerilmemektedir. Bir sistematik incelemede kısa süreli yüksek dozda kortikosteroidin kullanımı desteklenmemiştir. Ancak meta- analizler ve bir incelemede, daha uzun süreli (5- 11 gün) ve düşük dozda kortikosteroidin özellikle vazopressöre bağlı septik şok geçiren hastalarda ölüm oranını azaltabileceği önerilmiştir.

İmmün Sistem Etkileri:

Alerjik reaksiyonlar oluşabilir. Kortikosteroid tedavisi gören hastalarda seyrek de olsa deri reaksiyonları ve anafilaktik/ anafilaktoid reaksiyonlar oluşabildiği için özellikle ilaç alerjisi öyküsü olan hastalarda ilaç verilmeden önce uygun önlemler alınmalıdır.

Endokrin Etkiler:

Kortikosteroidlerin uzatılmış periyotlardaki farmakolojik dozları hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin baskılanması (sekonder adrenokortikal yetmezlik) ile sonuçlanabilir. Ortaya çıkan adrenokortikal yetmezliğin derecesi ve süresi hastadan hastaya değişiklik gösterir ve doz, frekans, verilme zamanı ile glukokortikoid terapinin süresine bağlıdır. Bu etki alternatif gün terapisi kullanılarak azaltılabilir.

Ek olarak eğer glukokortikoidler birden bırakılırsa ölümcül sonuçlanabilen akut adrenal yetmezlik oluşabilir. İlaç kaynaklı sekonder adrenokortikal yetmezlik dozajın kademeli olarak azaltılmasıyla en aza indirgenebilir. Bu tip bağlantılı yetmezlik tedavinin sonlandırılmasından sonra aylarca sürebilir, bu yüzden bu süreçte oluşan herhangi bir stres durumunda hormon tedavisi tekrar verilmelidir.

Tuz ve/veya bir mineralokortikoid uygulaması yalnız mineralokortikoid salımı bozulduğunda gereklidir.

Glukokortikosteoidlerin birden bırakılmasını takiben, adrenokortikal yetmezlikle ilgili görünmeyen steroid “bırakma sendromuâ€� oluşabilir. Bu sendromun semptomları şu şekildedir: anoreksi, bulantı, kusma, uyuşukluk, baş ağrısı, ateş, eklem ağrısı, deskuamasyon, miyalji, kilo kaybı ve/veya hipotansiyon. Bu etkilerin düşük kortikosteroid seviyelerinden ziyade glukokortikosteroid konsantrasyonundaki ani değişimden ötürü olduğu düşünülmektedir.

3 hafta kadar sürdürülmüş sistemik kortikosteroid tedavisinin ani kesilmesi eğer hastalık tekrarlamaya yatkın değil ise uygundur. Hastaların genelinde 3 hafta için günlük 32 mg'a kadar olan metilprednizolon dozlarının ani kesilmesi klinik olarak belirgin hipotalamus hipofiz adrenal aks baskılanmasına neden olmaz. 3 haftalık veya daha az tedavi süresi olan aşağıdaki hasta gruplarında sistemik kortikosteroid tedavisinin kademeli olarak azaltılması gerekmektedir:

-Sistemik kortikosteroidler ile özellikle 3 haftadan uzun süreli tekrarlayan tedaviler görenler.

-Uzun dönem tedaviyi takiben (aylar veya yıllar süresince) bir yıl içinde kısa dönem bir tedavi uygulandığında.

-Eksojen kortikosteroid tedavisi dışında adrenokortikal yetmezlik oluşması riski olan hastalarda.

-Günlük 32 mg metilprednizolondan daha fazla sistemik kortikosteroid alan hastalar.

-Tekrarlanan dozları akşam alan hastalar.

Glukokortikoidler Cushing sendromu ortaya çıkarabildiği veya ağırlaştırabildiğinden, Cushing hastalığı olan hastalarda glukokortikoidlerden kaçınılmalıdır.

Hipotiroidik olan hastalarda kortikosteroidlerin artan bir etkisi vardır. Metabolizma ve Beslenme:

Metilprednizolon dahil kortikosteroidler kan glukozunu arttırabilir, önceden var olan diyabeti

kötüleştirebilir ve uzun süreli kortikosteroid tedavisi alanları diabetes mellitus'a yatkın hale getirebilir.

Psikiyatrik Etkiler:

Hastalar ve/veya hasta bakımından sorumlu kişiler sistemik steroidler ile oluşabilecek olası psikiyatrik yan etkilere karşı uyarılmalıdırlar (bkz. Bölüm 4.8.). Semptomlar genellikle tedaviden birkaç gün veya birkaç hafta sonra başlar. Yüksek doz ya da yüksek sistemik maruziyet, riskleri arttırabilir ancak, istenmeyen etkilerin seyri, ciddiyeti, tipi veya süresi ile ilgili öngörüde bulunmak için yeterli değildir. Çoğunlukla bu etkiler doz azaltılması veya kesilmesi ile düzelmesine rağmen spesifik tedaviye de ihtiyaç duyulabilir. Hastalar ve/veya hasta bakımından sorumlu kişiler, özellikle depresif duygu hali veya intihar düşüncesinin oluştuğu durumlarda, psikolojik semptomların ilerlemesinden endişe ederlerse medikal destek almaları konusunda teşvik edilmelidirler. Hastalar ve/veya hasta bakımından sorumlu kişiler sistemik steroidler ile tedavide sıklıkla olmasa bile, tedavi devam ederken ve dozun azaltılmasının ya da tedavinin kesilmesinin hemen ardından bu tür psikiyatrik bozuklukların oluşabileceği konusunda uyarılmalıdırlar.

Özellikle kendilerinde veya birinci derecede akrabalarında ciddi duygu durum bozuklukları olmuş veya halen varolan hastaların sistemik kortikosteroid uygulanması sırasında düzenli takip edilmeleri gerekir. Ayrıca depresif ve manik-depresif hastalığı olanlar ve geçmişte steroid psikozu oluşanlarda da bu durum geçerlidir.

Sinir Sistemi Etkileri:

Kortikosteroidler, nöbet bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kortikosteroidler, myastenia gravis hastalarında dikkatli kullanılmalıdır (Bkz. Muskuloskeletal Etkiler bölümündeki miyopati ifadesi).

Kortikosteroid alan hastalarda, sıklıkla yüksek dozlarda uzun süreli kullanımda epidural lipomatozis raporlanmıştır.

Oküler Etkiler:

Sistemik ve topikal kortikosteroid kullanımı sonrasında görme bozuklukları rapor edilebilir. Eğer hasta bulanık görme veya diğer görme bozuklukları gibi semptomlar gösterirse sistemik ve topikal kortikosteroidlerin kullanımının ardından rapor edilmiş olan katarakt, glokom veya santral seröz koryoretinopati (SSKR) gibi nadir hastalıkları içerebilen olası nedenlerin değerlendirilmesi için hastanın bir oftalmoloji uzmanına yönlendirilmesi düşünülmelidir. Santral seröz koryoretinopati, retina dekolmanına sebep olabilir.

Kortikosteroidlerin uzatılmış kullanımı posterior subkapsüler katarakt ve nükleer katarakt (özellikle çocuklarda), ekzoftalmus veya optik sinirlere olası hasar verebilecek ve mantar veya virüs kaynaklı sekonder oküler enfeksiyonların oluşmasını artırabilecek glokom ile sonuçlanabilen artmış intraoküler basınç oluşturabilir.

Kortikosteroidler oküler herpes simpleksi olan hastalarda olası korneal perforasyondan ötürü dikkatli kullanılmalıdır.

Kardiyak Etkiler:

Glukokortikoidlerin dislipidemi ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri, yüksek dozlar ve uzun süreli tedavi uygulandığı takdirde halihazırda kardiyovasküler risk faktörleri olan tedavi gören hastaları ek kardiyovasküler etkilere eğilimli hale getirebilir. Bu yüzden bu tip hastalarda kortikosteroidler en uygun şekilde verilmeli ve gerekirse ek kardiyak izleme ve risk modifikasyonu ile dikkat edilmelidir.

Kalp yetmezliği vakalarında sistemik kortikosteroidler sadece çok gerekli olduğu durumlarda ve dikkatle kullanılmalıdır.

Vasküler Etkiler:

Hipertansiyonu olan hastalarda kortikosteroidler dikkatle kullanılmalıdır.

Venöz tromboembolizm dahil olmak üzere kortikosteroidlerle tromboz rapor edilmiştir. Sonuç olarak tromboembolik hastalıkları olan veya bunlara eğilimi bulunabilecek hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Gastrointestinal Etkiler:

Yüksek dozdaki kortikosteroidler akut pankreatite neden olabilir.

Tedavi süresince karşılaşılan peptik ülserlerden tek başına kortikosteroidlerin sorumlu olup olmadığı konusunda evrensel bir kabul yoktur ancak glukokortikoid tedavisi peptik ülser semptomlarını belirli bir ağrı olmaksızın perforasyon veya kanama olacak şekilde maskeleyebilir. Glukokortikoid tedavisi peritonit veya perforasyon, obstrüksiyon veya pankreatit gibi gastrointestinal hastalıklarla ilgili diğer belirtileri veya semptomları maskeleyebilir. Non steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ile kombine edildiğinde gastrointestinal ülser geliştirme riski yükselir.

Kortikosteroidler artan perforasyon, apse veya diğer piyojenik enfeksiyon olasılığı varsa spesifik olmayan ülseratif kolitlerde dikkatle kullanılmalıdır. Steroidlerin direkt veya birleşik tedavi olarak kullanıldığı durumlarda divertikülit, yeni intestinal anastomoz, aktif veya latent peptik ülserde dikkatli kullanılmalıdır.

Hepatobiliyer Etkiler:

Akut hepatit veya karaciğer enzim artışı dahil ilaç kaynaklı karaciğer hasarlanmalarına döngüsel verilen IV metilprednizolon (geneldebaşlangıç dozu > 1 g/gün) sebep olabilir. Seyrek hepatotoksisite vakaları bildirilmiştir. Başlaması birkaç hafta veya daha uzun sürebilir. Bildirilen vakaların çoğunluğunda tedavinin sonlandırılmasının ardından yan etkilerin devam etmediği gözlenmiştir. Bu sebeple uygun izleme gereklidir.

Kortikosteroidler karaciğer yetmezliği veya sirozu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Muskuloskeletal Etkiler:

Çoğu nöromüsküler iletim hastalarında (myastenia gravis gibi) veya nöromüsküler bloke edici

ilaçlar (örn. pankuronyum) gibi antikolinerjiklerle eş zamanlı tedavi alan hastalarda yüksek dozda kortikosteroid kullanımı ile akut miyopati rapor edilmiştir. Bu akut miyopati yaygındır, oküler ve respiratuar kasları da içerebilir ve kuadriparezi ile sonuçlanabilir. Kreatin kinaz yükselmesi oluşabilir. Kortikosteroidleri bıraktıktan sonra klinik gelişim veya iyileşme için aylar, hatta yıllar gerekebilir.

Osteoporoz genel fakat seyrek olarak tanınan, uzun süreli ve yüksek dozda glukokortikoid ile ilişkilendirilmiş bir yan etkidir.

Renal ve Üriner Hastalıklar:

Sistemik sklerozisi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır çünkü metilprednizolon dahil kortikosteroidler ile artan skleroderma renal krizi insidansı gözlemlenmiştir. Kan basıncı ve

renal fonksiyon (s-kreatinin) bu yüzden düzenli olarak denetlenmelidir. Renal krizden şüphelenildiğinde kan basıncı dikkatle kontrol edilmelidir.

Kortikosteroidler renal yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Araştırmalar:

Ortalama ve yüksek dozlarda hidrokortizon veta kortizon kan basıncının, tuz ve su

retansiyonunun ve artan potasyum atılımında yükselmeye yol açabilir. Bu etkilerin yüksek dozlarda kullanıldığı zamanlar haricinde sentetik türevleriyle oluşması daha az olasıdır. Besinsel tuz kısıtlaması ve potasyum ilavesi gerekebilir. Bütün kortikosteroidler kalsiyum atılımını artırır.

Steroidler elektrolit dengesinin bozulmasına /potasyum azalmasına neden olabildiği için digoksin gibi kardiyoaktif ilaçlar alanlarda dikkatle kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Yaralanma, Zehirlenme ve Prosedürel Komplikasyonlar:

Sistemik kortikosteroidler travmatik beyin yaralanmasını tedavi etmek için endike değildir ve bu amaçla kullanılmamalıdır. Çok merkezli bir çalışma metilprednizolon sodyum süksinat verilmiş olan hastaların yaralanmadan 2 hafta ve 6 ay sonrasında plaseboya kıyasla mortalitesinin arttığını ortaya çıkarmıştır. Metilprednizolon sodyum süksinat tedavisi ile sebepsel bir ilişki ise henüz kurulmamıştır.

Diğer:

Hastalar, riski minimize etmek için alınması gereken önlemler hakkında açık bilgi veren ve reçete edenin, ilacın, dozajın ve tedavi süresinin detaylarını sağlayan “Steroid Tedavisiâ€� kartı taşımalıdır.

Kortikosteroidler tromboflebitlere yatkınlığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kobisistat içeren ürünler dahil olmak üzere CYP3A inhibitörleriyle beraber verilen tedavinin sistemik yan etki riskini artırması beklenir. Faydası, artan sistemik kortikosteroid yan etki riskine ağır basmadığı sürece kombinasyondan kaçınılmalıdır, Kombinasyon verildiği durumlarda hastalar sistemik kortikosteroid yan etkilere karşı gözlemlenmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Aspirin ve streoid olmayan antiinflamatuvar ajanlar kortikosteroidlerle bir arada kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Sistemik kortikosteroidlerin verilmesinden sonra ölümcül olabilen feokromositoma krizleri rapor edilmiştir. Kortikosteroidler uygun risk/ yarar değerlendirmesi yapıldıktan sonra şüphe edilen veya tanımlanmış feokromositoması olan hastalara verilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Kortikosteroidler bebeklik, çocukluk ve ergenlik çağında geri dönüşümsüz olabilecek şekilde büyüme yavaşlamasına neden olurlar. Uzatılmış kortikosteroid tedavisinde bebekve çocukların büyüme ile gelişimi dikkatli şekilde gözlenmelidir. Tedavi mümkün olabilecek en düşük dozda ve en kısa sürede yapılmalıdır. Bu tip bir kullanım en ciddi endikasyonlarla sınırlandırılmalıdır.

Uzatılmış kortikosteroid tedavisi alan bebek ve çocuklar yükselmiş intrakraniyal basınç sebebiyle özellikle risk altındadırlar.

Yüksek dozda kortikosteroid çocuklarda pankreatit gelişimine sebep olabilir.

Bu tıbbi ürün her ml'sinde 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermezâ€�.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Metilprednizolon, bir sitokrom P450 enzimi (CYP) substratıdır ve başlıca CYP3A4 enzimi ile metabolize edilir. CYP3A4, erişkin insanların karaciğerinde en fazla miktarda bulunan CYP alt ailesine ait baskın enzimdir. Hem endojen, hem de sentetik kortikosteroidler için temel Faz I metabolik basamak olan steroidlerin 6β-hidroksilasyonunu katalizler. Başka birçok bileşik de CYP3A4'ün substratıdır; bunlardan bazılarının (ve yanısıra başka ilaçların), CYP3A4 enziminin indüksiyonu (upregülasyon) ya da inhibisyonu yoluyla glukokortikoid metabolizmasını değiştirdiği gösterilmiştir.

CYP3A4 İNHİBİTÖRLERİ â€“ CYP3A4 aktivitesini inhibe eden ilaçlar genellikle karaciğer klirensini azaltır ve metilprednizolon gibi CYP3A4 substratı ilaçların plazma konsantrasyonunu arttırır. Bir CYP3A4 inhibitörü varlığında, steroid toksisitesinden kaçınmak için metilprednizolon dozunun titre edilmesi gerekebilir.

CYP3A4 İNDÜKLEYİCİLERİ â€“ CYP3A4 aktivitesini indükleyen ilaçlar genellikle karaciğer klirensini arttırır ve böylece CYP3A4 substratı olan ilaçların plazma konsantrasyonunun azalmasına neden olur. Hedeflenen sonucun elde edilmesi için eş zamanlı uygulamada metilprednizolon dozajının arttırılması gerekebilir.

CYP3A4 SUBSTRATLARI – Başka bir CYP3A4 substratı varlığında, metilprednizolonun karaciğer klirensi etkilenebilir ve buna göre dozaj ayarlamaları gerekebilir. İki ilaçtan birinin tek başına uygulanmasıyla ilişkili advers olayların, eş zamanlı uygulamada meydana gelme olasılığı artabilir.

Metilprednizolon ve siklosporinin (CYP3A4 inhibitörü ve substratı) eş zamanlı kullanımı ile konvülziyonlar bildirilmiştir. Siklosporin ile metilprednizolonun eş zamanlı kullanımı ile metabolizması karşılıklı olarak inhibe olur; bu durum iki ilaçtan birinin ya da her ikisinin plazma konsantrasyonlarını arttırabilir. Bu nedenle, bu iki ilacın tek başına kullanımı ile ilişkili advers olayların, eş zamanlı uygulamada oluşması daha olasıdır.

Steroidler myastenia graviste kullanılan antikolinesterazların etkilerini azaltabilirler. Antihipertansiflerin ve diüretiklerin istenilen etkileri kortikosteroidler ile antagonize olmaktadır ve asetazolamidin hipokalemik etkisi, kıvrım diüretiklerinin, tiazid diüretiklerinin ve karbenoksolonun etkileri artmaktadır.

Yüksek doz kortikosteroidlerin ve nöromusküler bloke edici ilaçlar gibi antikolinerjiklerin eş zamanlı uygulamasıyla, bir akut miyopati bildirilmiştir. (Bkz. bölüm 4.4).

Kortikosteroid alan hastalarda, pankuronyum ve vekuronyumun nöromusküler bloke edici etkilerinin antagonize olduğu bildirilmiştir. Tüm rekabetçi nöromusküler blokerler ile bu etkileşimin oluşması beklenebilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda ve doğum kontrolü (kontrasepsiyon) uygulayanlarda ilacın kullanımı yönünden bir veri bulunmamaktadır. CYP3A4 inhibitörü ve substuratı olan etinilestradiol/ noretindron içeren oral kontraseptifler kullanıldığında metilprednizolon klerensi azalabileceğinden metilprednizolon dozunun ayarlanması gerekebilir.

Gebelik dönemi

Kortikosteroidlerin plasentadan geçme yetisi bağımsız ilaçlar arasında değişir fakat DEPO- MEDROL plasentadan geçer. Bir retrospektif çalışma kortikosteroid alan annelerden doğan bebeklerde düşük doğum ağırlığı olasılığının arttığını göstermiştir. İnsanlarda düşük doğum ağırlığı riskinin doz ile bağlantılı olduğu ve daha düşük kortikosteroid dozları verildiğinde minimize edilebileceği görünmektedir.

Kortikosteroidler hamile kadınlara verildiğinde konjenital anomalilere yol açıyor gibi görünmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve- veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve- veya/ doğum /ve- veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. Gebelikte kesinlikle gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Gebe hayvanlara kortikosteroidlerin uygulanması fetüs üzerinde yarık damak, intrauterin gelişme geriliği gibi anomalilere neden olur ve beyin gelişmesini etkiler. Erkeklerde kortikosteroidlerin konjenital anomali insidansını arttırdığını gösteren bir kanıt yoktur fakat uzun dönem boyunca gebe kadınlarda kullanılması intrauterin gelişme geriliği riskini arttırmaktadır. Kortikosteroidlere prenatal maruziyet sonrası hipoadrenalizm gözlenebilir, fakat genellikle doğum sonrası spontan olarak düzelir ve nadir olarak klinik önemlilik taşır. Kortikosteroidlere intrauterin maruz kalan infantlarda neonatal adrenal yetmezlik seyrek gibi görünse de, önemli dozda kortikosteroide maruz kalanlar dikkatlice gözlenmeli ve adrenal yetmezlik işaretleri için değerlendirilmelidir. Tüm ilaçlarda olduğu gibi, kortikosteroidlerin anneye ve çocuğa sağlayacağı risk-yarar profili göz önünde

bulundurulmalıdır. Ancak kortikosteroidlerin gerekli olduğu durumda normal gebelik geçiren hastalara gebe olmadıkları zamandaki gibi muamele edilmelidir.

Metilprednizolon ile yeterince insan üremeçalışmaları yapılmadığından bu tıbbi ürün hamilelik sırasında sadece anne ve fetüse fayda-risk oranının dikkatlice değerlendirilmesinin ardından kullanılmalıdır.

Gebelik esnasında uzun zamanlı kortikosteroid verilen annelerin bebeklerinde katarakt gözlenmiştir.

Laktasyon dönemi

Kortikosteroidler anne sütüne az miktarda geçerler. Fakat günlük 40 mg doza kadar metilprednizolon infantta sistemik etkiler oluşturmaz. Bu dozdan daha yüksek dozlar alan annelerin bebekleri belli derecede adrenal baskılama yaşayabilir ama emzirmenin sağlayacağı faydanın herhangi bir teorik riskten daha ağır basması daha olasıdır.

Anne sütüne dağılan kortikosteroidler emzirilen bebeklerde endojen glukokortikoid üretimini engelleyebilir. Bu tıbbi ürün emzirme sırasında sadece anne ve bebeğe fayda-risk oranının dikkatlice değerlendirilmesinin ardından kullanılmalıdır.

Üreme yeteneği/fertilite

Hayvan çalışmalarında kortikosteroidlerin fertiliteyi bozduğu gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Kortikosteroidlerin araç veya makine kullanma yeteneği üzerindeki etkileri sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Kortikosteroidlerle tedavi sonrasında sersemlik, baş dönmesi, görme bozuklukları ve yorgunluk gibi istenmeyen etkiler görülmesi olasıdır. Eğer olumsuz bir etki görüldüyse hastalar araç veya makine kullanmamalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Hipotalamik- hipofiz- adrenal baskılanma dahil olmak üzere kortikosteroidlerin kullanımıyla görülmesi muhtemel yan etkilerin insidansı ilacın rölatif potensi, dozajı, uygulama zamanı ve tedavinin süresi ile ilişkilidir.

İstenmeyen etkiler aşağıdaki kategorilere göre listelenmiştir

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Bilinmiyor : Enfeksiyon (baskılanan klinik semptom ve işaretlerle beraber artan duyarlılık ve enfeksiyon ciddiyeti dahil olmak üzere), fırsatçı enfeksiyon, enjeksiyon yerinde enfeksiyon, peritonit, tekrarlayan dormant tüberküloz

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor : İlaç hipersensitivitesi, anafilaktik reaksiyon, anafilaktoid reaksiyon

Kan ve lenf sistemi hastalıkları Bilinmiyor : Lökositoz

Endokrin hastalıkları

Bilinmiyor : Cushingoid, hipopitüitarizm, bırakma sendromu (uzun süreli kullanım sonrasında kortikosteroid dozunun aniden kesilmesi akut adrenal yetmezlik, hipotansiyon ve ölüme sebep olabilir. Ancak bu devamlı tedavi gerektiren endikasyonu olan kortikosteroidlerde daha geçerlidir [Bkz. Bölüm 4.4]. Bırakma sendromu ateş, miyalji, artralji, rinit, konjuktivit, ağrılı ve kaşıntılı cilt nodülleri ile kilo kaybını içerecek şekilde olabilir)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor : Metabolik asidoz, bozulmuş glukoz toleransı, sodyum retansiyonu, sıvı retansiyonu, insülin (veya diyabetiklerde oral hipoglisemik ajanların) ihtiyacının artması [MedDRA sisteminde tercih edilen bir terimi değil], hipokalemik alkaloz, dislipidemi, artan iştah (kilo artışı ile sonuçlanabilir), lipomatozis

Psikiyatrik hastalıklar

Bilinmiyor : Duygusal rahatsızlık (depresyon, öfori hali, duygusal labilite, ilaç bağımlılığı, intihar düşüncesi). Mod değişiklikleri, anormal davranış, insomnia, psikotik davranışlar (mani, delüzyon, halüsinasyon, şizofreni [ağırlaşması] dahil), konfüzyonel durum, mental rahatsızlık, anksiyete, kişilik değişimi çocuklarda sıkça görülür. İrritabilite (çocuklar ve yetişkinlerde)

Sinir sistemi hastalıkları

Bilinmiyor : Papilla ödemiyle intrakraniyal basınç artışı (benign intrakraniyal hipertansiyon), nöbet, amnezi, bilişsel bozukluk, baş dönmesi, baş ağrısı

Göz hastalıkları

Bilinmiyor : Katarakt, glokom, ekzoftalmi, bulanık görüş (Bkz. Bölüm 4.4), koryoretinopati, yüz ve baş çevresinde intralezyonel tedavinin eşlik ettiği seyrek körlük vakaları [MedDRA sisteminde tercih edilen bir terimi değil], optik sinire hasar vermesi olası olan artan intraoküler basınç, korneal veya skleral incelme, oftalmik viral veya fungal hastalığın alevlenmesi

Kulak ve iç kulak hastalıkları Bilinmiyor : Vertigo

Kardiyak hastalıklar

Bilinmiyor : Duyarlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği

Vasküler hastalıklar

Bilinmiyor : Hipertansiyon, hipotansiyon, arteriyal embolizm, trombotik olaylar

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Bilinmiyor : Pulmoner emboli, hıçkırık

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor : Olası peptik ülser perforasyonu ve kanamasıyla peptik ülser, gastrik kanama, intestinal perforasyon, pankreatit, ülseratif özofajit, özofajit, karın ağrısı, karında şişlik, ishal, dispepsi, bulantı

Hepatobiliyer hastalıklar

Bilinmiyor : Hepatit, karaciğer enzimlerinde artış

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor : Anjiyoödem, kıllanma, peteşi, ekimoz, deri atrofisi, eritem, hiperhidrozis, deri çatlakları, deri hiperpigmentasyonu, kızarıklık, prurit, ürtiker, akne, deri hipopigmentasyonu,

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor : Büyüme geriliği, osteoporoz, kas zayıflığı, osteonekroz, patolojik kırılma, kas atrofisi, miyopati, nöropatik atropati, artralji, miyalji

Üreme sistemi ve meme hastalıkları Bilinmiyor : Menstrüasyon düzensizliği

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor : Steril apse, bozulmuş iyileşme, periferal ödem, yorgunluk, halsizlik enjeksiyon bölgesinde reaksiyon,

Araştırmalar

Bilinmiyor : Kan potasyumunda düşme, alanin aminotransferaz artışı, aspartat aminotransferaz artışı, kan alkalin fosfataz artışı, karbonhidrat toleransında azalma, idrarda kalsiyum artışı, cilt testindeki reaksiyonların baskılanması [MedDRA sisteminde tercih edilen bir terimi değil], kandaki ürede artış

Yaralanma ve zehirlenme

Bilinmiyor : Özellikle aşil tendonu olmak üzere tendon kopması, spinal kompresyon kırığı. Sistemik kortikosteroidler travmatik beyin yaralanmaları için endike değildir ve bunun için kullanılmamalıdır.

Önerilen kullanım şekilleriyle ve bunların dışında kullanılması durumunda aşağıda listelenmiş istenmeyen reaksiyonlar görülebilir.

İntratekal/Epidural: Genel sistemik kortikoid kullanımı ile görülen advers reaksiyonlar, baş ağrısı, menenjit, paraparez/parapleji, beyin-omurilik sıvısı anormallikleri, bulantı, kusma, terleme, araknoidit, fonksiyonel gastrointestinal hastalık/idrar torbası disfonksiyonu, nöbet, duyusal bozukluklar.

Ekstradural: Yaralarda açılma, sfinkter kontrolünde bozulma.

İntranazal: Kalıcı veya geçici körlük, rinit.

Oftalmik (Subkonjunktival): Kızarıklık veya kaşınma, apse, enjeksiyon alanında kabuklanma, enjeksiyon alanında artık, göz içi basıncında artma, görme azalması- körlük, enfeksiyon.

Değişik enjeksiyon alanları (Sfenopalatin gangliyon, kafa derisi, tonsiller bölge): Körlük

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Aşırı dozda kullanımı takiben doz seviyelerinin kademeli olarak ve zamana yayılarak azaltılmasıyla adrenal baskılama olasılığına karşı önlem alınmalıdır. Bu tip bir olayda hastanın ileride gerçekleşebilecek herhangi bir travmatik atak sırasında desteklenmesi gerekebilir.

Kortikosteroidlerin aşırı dozunu takiben raporlanan akut toksisite ve/ veya ölüm seyrektir. Aşırı doz durumunda spesifik bir antidot yoktur, tedavi destekleyici ve semptomatiktir.

Metilprednizolon diyalizlenebilirdir.

Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.