4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Yetişkinler

Majör Depresif Bozukluk:

XETANOR®, majör depresif bozukluk (MDB) tedavisinde endikedir.

Hastaların 1 yıla kadar paroksetin kullandığı çalışmalara ait sonuçlar, depresif semptomların relapsını ve tekrarlamasını engellemede paroksetinin etkili olduğunu göstermektedir.

Anksiyete Bozuklukları:

Obsesif Kompülsif Bozukluk (OKB) semptomlarının tedavisi ve tekrarlamasının önlenmesi. Agorafobi ile birlikte veya agorafobi olmaksızın Panik Bozukluğu semptomlarının tedavisi ve tekrarlamasının önlenmesi.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu/Sosyal Fobi tedavisi.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu semptomlarının tedavisi ve tekrarlamasının önlenmesi. Post Travmatik Stres Bozukluğu tedavisi.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

Majör Depresif Bozukluk:

Tavsiye edilen günlük doz 20 mg'dır. Bazı hastalarda 20 mg'a yanıt yetersiz olduğunda doz, hastanın yanıtına göre, kademeli olarak günde 10 mg'lık artışlar ile günde maksimum 50 mg'a yükseltilebilir.

Obsesif Kompülsif Bozukluk (OKB):

Tavsiye edilen günlük doz 40 mg'dır. Hastalarda tedaviye günde 20 mg ile başlanmalıdır ve doz haftada bir 10 mg/gün şeklinde artışlar ile yükseltilebilir. Bazı hastalar günlük dozun maksimum 60 mg olana kadar artırılmasından fayda sağlar.

Panik Bozukluk:

Tavsiye edilen günlük doz 40 mg'dır. Hastalarda tedaviye günde 10 mg ile başlanmalıdır ve doz hastanın cevabına göre haftada bir 10 mg/gün şeklinde artışlar ile yükseltilebilir. Bazı hastalar günlük dozun günde maksimum 60 mg olana kadar artırılmasından fayda sağlar. Genelde bilindiği üzere, panik bozukluğun tedavisinin erken dönemlerinde panik semptomatolojisinin kötüleşme potansiyeli vardır; bu yüzden başlangıç dozunun düşük olması tavsiye edilmektedir.

Sosyal Anksiyete Bozukluğu/Sosyal Fobi:

Tavsiye edilen günlük doz 20 mg'dır. 20 mg'lık doza cevap vermeyen hastalarda gerektiğinde 10 mg'lık doz artırımları yararlı olabilir; günlük doz maksimum 50 mg olana kadar artırılabilir. Doz değişiklikleri en az 1 haftalık aralıklarla yapılmalıdır.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu:

Tavsiye edilen günlük doz 20 mg'dır. 20 mg'lık doza cevap vermeyen hastalarda gerektiğinde 10 mg'lık doz artırımları yararlı olabilir; doz, hastanın yanıtına göre maksimum günde 50 mg'a kadar artırılabilir.

Post Travmatik Stres Bozukluğu:

Tavsiye edilen günlük doz 20 mg'dır. 20 mg'lık doza cevap vermeyen hastalarda gerektiğinde 10 mg'lık doz artırımları yararlı olabilir; doz, hastanın yanıtına göre günde maksimum 50 mg'a kadar artırılabilir. Uzun süreli kullanımda düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Tüm antidepresan ilaçlarda olduğu gibi, doz tedaviye başlanmasından sonraki ilk iki ila üç hafta içinde gözden geçirilmeli ve daha sonrasında klinik olarak uygun görüldüğü şekilde ayarlanmalıdır.

Hastalar semptomlardan kurtulduklarından emin olana dek yeterli bir süre tedaviye devam etmelidir. Bu süre depresyon için aylarca, obsesif kompülsif bozukluk (OKB) ve panik bozukluk için daha da uzun olabilir. Birçok psikoaktif ilaçta olduğu gibi, ilacın ani kesilmesinden kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8).



XETANOR® tedavisinin kesilmesi:

Diğer psikoaktif ilaçlarda da olduğu gibi, genel olarak tedavinin aniden kesilmesinden kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8). Azaltılan doz rejimi ile ilgili son klinik çalışmalar, 1 hafta aralıklarla günde 10 mg'lık doz azaltılmasını içermektedir. 20 mg/gün dozuna ulaşıldığında, hastalar tedavinin kesilmesinden önce 1 hafta bu dozla devam etmiştir. Eğer doz azaltımı veya tedavinin sonlandırılmasına bağlı tolere edilmeyen semptomlar görülürse, önceden reçete edilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Sonrasında, doktor doz azaltımına daha kademeli olarak devam edebilir.

Uygulama şekli:

Oral kullanım içindir.

XETANOR®'un günde bir defa sabahları yemekle birlikte alınması tavsiye edilir.

Tabletler çiğnenmeden yutulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Şiddetli böbrek yetmezliği (30 mL/dak.'dan düşük kreatinin klirensi) olan hastalarda ya da karaciğer yetmezliği olan hastalarda paroksetin plazma konsantrasyonlarında artış meydana gelmektedir. Bu nedenle dozaj, dozaj aralığının alt sınırı ile kısıtlanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

XETANOR® 18 yaş altındaki çocuklar ve adolesanlarda endike değildir (bkz. Bölüm 4.4).

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı gönüllülerde paroksetinin plazma konsantrasyonları artabilir; fakat konsantrasyon aralığı genç gönüllülerde aralıkla çakışmaktadır. Doz uygulaması yetişkin başlangıç dozunda başlatılmalıdır ve günde 40 mg'a kadar yükseltilebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Paroksetine soyaya veya ilacın bileşimindeki maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılığı olanlarda kullanılmamalıdır.

Soya yağı ihtiva ettiğinden dolayı fıstık ya da soyaya alerjiniz varsa kullanılması kontrendikedir.

XETANOR®, monoaminoksidaz (MAO) inhibitörleri ile kombine olarak kontrendikedir. Bazı özel koşullarda linezolid (seçici olmayan geri dönüşlü MAO inhibitörü olan bir antibiyotik) serotonin sendromu semptomlarının yakından gözlenmesi ve kan basıncının izlenmesi için olanakların bulunması koşuluyla, XETANOR® ile kombine olarak verilebilir (bkz. Bölüm 4.5).

XETANOR® ile tedavi aşağıdaki durumlarda başlatılabilir:

Bir geri dönüşsüz MAO inhibitörünün bırakılmasından iki hafta sonra, veya

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.

XETANOR®'un çocuklar ve 18 yaş altındaki adolesanlarda kullanımı endike değildir.

XETANOR® ile tedavi bir geri dönüşsüz MAO inhibitörü ile tedavinin sonlandırılmasından iki hafta sonra ya da geri dönüşlü MAO inhibitörü ile tedavinin sonlandırılmasından 24 saat sonra dikkatli bir şekilde başlatılmalıdır. XETANOR® dozu ideal yanıta ulaşılıncaya kadar kademeli olarak arttırılmalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve Bölüm 4.5).

Çocuklar ve adolesanlar (18 yaş altı):

Paroksetin 18 yaşın altındaki adolesanlarda ve çocuklarda kullanılmamalıdır. Çocuklar ve adolesanlarda XETANOR® ile yapılan klinik çalışmalarda, intihara ilişkin advers olaylar (intihar teşebbüsü ve intihar düşüncesi) ve düşmanca duygular (başlıca; agresyon, ters davranış ve öfke) plaseboya nazaran paroksetin ile tedavi edilen hastalarda daha sıklıkla gözlenmiştir. Klinik gereksinime dayalı olarak yine de tedavi etme kararı alınırsa, hasta intihar semptomlarının ortaya çıkması açısından dikkatle izlenmelidir.

Çocuklar ve adolesanlarda büyüme, olgunlaşma, bilişsel ve davranışsal gelişimle ilgili uzun

süreli güvenlilik verileri yoktur.

Yetişkinlerde klinik kötüleşme ve intihar riski:

Depresyon, intihar düşüncesi, kendine zarar verme ve intihar (intiharla ilgili olaylar) riskinde artış ile ilişkilidir. Bu risk anlamlı bir iyileşme oluncaya kadar devam eder. İlk birkaç haftada ya da daha uzun süre iyileşme olmayabileceği için hastalar bu tür bir düzelme oluncaya kadar yakından takip edilmelidir. Genel klinik deneyimler, tüm antidepresan tedavilerinde iyileşmenin erken dönemlerinde intihar riskinin artabileceğini göstermiştir.

Paroksetinin kullanıldığı diğer psikiyatrik durumlar da intihar davranış riskinde artış ile ilişkilidir. Ayrıca, bu durumlar major depresif bozukluk ile birlikte izlenebilir. Bu nedenle, major depresif bozukluk bulunan hastaların tedavisinde dikkate alınan önlemler başka psikiyatrik bozukluklar bulunan hastalar tedavi edilirken de dikkate alınmalıdır.

İntihar ile ilişkili olaylar öyküsü olan ya da tedaviye başlamadan önce önemli düzeyde intihar düşüncesi sergileyen hastalarda intihar düşüncesi veya intihar girişimi riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir ve tedavi sırasında dikkatlice takip edilmelidir. Psikiyatrik bozukluklar bulunan erişkin hastalarda antidepresan ilaçlarla ilgili plasebo-kontrollü çalışmaların bir meta- analizi, 25 yaşın altındaki hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında antidepresanlarla intihar davranışı riskinde bir artış olduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.1).

Özellikle erken tedavide ve doz değişikliklerinin ardından ilaç tedavisine, başta yüksek risk altında olanlar olmak üzere hastaların yakın gözetimi eşlik etmelidir. Hastalar (ve hasta ile ilgilenen bakıcılar) herhangi bir klinik kötüleşme, intihar davranışı veya düşüncesi ve alışılmadık davranış değişikliklerinin takip gereksinimi ve bu semptomların ortaya çıkması durumunda derhal tıbbi yardım alınması konusunda uyarılmalıdır.

Akatizi/Psikomotor huzursuzluk:

Nadiren, paroksetin veya diğer selektif serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSRI) kullanımı, akatizi gelişimi ile ilişkilidir; bu, içten gelen bir huzursuzluk duygusu ve sübjektif huzursuzluğa eşlik eden yerinde oturamama veya ayakta hareketsiz duramama gibi psikomotor ajitasyon ile karakterizedir. Tedavinin ilk bir kaç haftasında daha fazla görülmektedir. Bu semptomları geliştiren hastalarda dozun yükseltilmesi zararlı olabilir.

Serotonin Sendromu/Nöroleptik Malign Sendrom:

Ender durumlarda serotonin sendromu gelişimi veya nöroleptik malign sendrom benzeri olaylar paroksetin tedavisiyle ilişkili olarak, özellikle diğer serotonerjik ve/veya nöroleptik ilaçlarla kombinasyon şeklinde kullanıldığında görülebilir. Bu sendromlar potansiyel olarak yaşamı tehdit edici durumlara yol açabileceğinden, eğer bu gibi durumlar (hipertermi, rijidite, myoklonüs, vital bulguların olası hızlı dalgalanmalarıyla birlikte seyreden otonomik dengesizlik, konfüzyon, irritabilite, deliryum ve komaya ilerleyen aşırı ajitasyonu içeren mental durum değişiklikleri gibi semptom kümeleriyle karakterize) oluşursa paroksetin ile tedavi kesilmeli, destekleyici semptomatik tedavi başlanmalıdır. Serotonerjik sendrom riskinden ötürü paroksetin serotonin öncü maddeleri (L-triptofan, oksitriptan gibi) ile kombinasyon şeklinde kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.5).

Mani:

Tüm antidepresanlarda olduğu gibi, paroksetin mani hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Manik faza giren hastalarda paroksetin kesilmelidir.

Böbrek/karaciğer yetmezliği:

Şiddetli böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz.

Bölüm 4.2).

Diyabet:

Diyabet hastalarında SSRI ile tedavi glisemik kontrolü değiştirebilir. İnsülin ve/veya oral hipoglisemik ilacın dozunun ayarlanması gerekebilir. Ayrıca, paroksetin ve pravastatin beraber verildiğinde, kan glukoz seviyelerinde bir artış oluşabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır (bkz. Bölüm 4.5).

Epilepsi:

Diğer antidepresanlarda olduğu gibi, epilepsi hastalarında XETANOR® kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Nöbetler:

XETANOR® ile tedavi edilen hastalarda nöbetlerin meydana gelme sıklığı %0,1'den azdır. Nöbet gelişen hastalarda XETANOR® kullanımı kesilmelidir.

Elektrokonvülsif tedavi (EKT):

XETANOR®'un EKT ile birlikte uygulanması hakkında klinik deneyim kısıtlıdır.

Glokom:

Diğer SSRI'larda olduğu gibi, XETANOR® midriyazise neden olabilir ve dar açılı glokom hastalarında veya glokom hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kardiyak bozukluklar:

Kardiyak hastalıkları olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.

Hiponatremi:

Hiponatremi, başlıca yaşlılarda olmak üzere nadiren rapor edilmiştir. Hiponatremi riski olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (örneğin, birlikte kullanılan ilaçlar ve siroza karşı). Hiponatremi, paroksetinin kesilmesinden sonra ise genelde tersine döner.

Kanama:

SSRİ'ler ile ekimoz ve purpura gibi deri altı kanama anormallikleri raporlanmıştır. Gastrointestinal ve jinekolojik kanama gibi başka kanama bulguları raporlanmıştır. Yaşlı hastalar, menstrüasyon dışı kanama olaylarında daha yüksek risk taşıyabilirler.

Oral antikoagulanlar, trombosit fonksiyonunu etkilediği bilinen ilaçlar veya kanama riskini artırabilecek diğer ilaçlarla (örneğin; klozapin, fenotiyazinler gibi atipik antipsikotikler, TCA'ların bir çoğu, asetilsalisilik asit, NSAİİ'ler, COX-2 inhibitörleri) birlikte bir SSRİ kullanan hastalarda, kanama bozukluğu veya kanama durumları hikayesi bulunan ve dolayısıyla kanama eğilimi olabilecek hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Tamoksifen:

CYP2D6'nın güçlü bir inhibitörü olan paroksetin, tamoksifenin en önemli aktif metabolitlerinden biri olan endoksifen konsantrasyonlarında düşüşe neden olabilir. Bu nedenle, mümkün olan tüm durumlarda tamoksifen tedavisi sırasında paroksetin kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Yetişkinlerde paroksetin tedavisinin kesilmesi ile görülen semptomlar:

Kesilme semptomları, tedavi kesildiğinde, özellikle kesilme ani olduğunda yaygın olarak görülür (bkz. Bölüm 4.8). Yetişkinlerdeki klinik çalışmalarda; paroksetin ile tedavi edilen hastaların %30'unda ve plasebo ile tedavi edilen hastaların %20'sinde tedavinin kesilmesi ile birlikte advers etkiler meydana gelmiştir. Kesilme semptomlarının oluşumu, bağımlılık yapan ilaçlar veya suistimal edilen maddelerde olduğu gibi değildir.

Kesilme semptomları riski, tedavi süresi ve dozu ile birlikte doz azaltma hızı dahil birkaç faktöre bağlı olabilir.

Sersemlik hali, duyusal rahatsızlıklar (parestezi ve elektrik şoku duygusu ve kulak çınlaması dahil), uyku bozuklukları (yoğun rüyalar dahil), ajitasyon veya anksiyete, bulantı, titreme, konfüzyon, terleme, baş ağrısı, diyare, palpitasyonlar, duyusal dengesizlikler, irritabilite ve görme bozuklukları bildirilmiştir. Bunlar genellikle hafif veya orta şiddettedir, ancak bazı hastalarda şiddetli olabilir. Semptomlar genellikle tedavinin kesilmesini takiben ilk birkaç günde görülür; çok nadiren yanlışlıkla bir dozu kaçıran hastalarda da böyle semptomlar bildirilmiştir. Genellikle bu semptomlar kendiliğinden ve iki hafta içinde düzelirse de bazı kişilerde daha uzun sürebilir (2-3 ay veya daha uzun). Bu nedenle paroksetin tedavisi kesilirken doz, yavaş yavaş, hastanın gereksinmesine göre birkaç hafta veya aylık sürelerde azaltılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2; XETANOR® tedavisinin kesilmesi).

Cinsel disfonksiyon:

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRİ) cinsel işlev bozukluğu semptomlarına neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8). SSRI tedavisinin sonlandırılmasına karşın semptomların devam ettiği uzun süreli cinsel işlev bozuklukları da bildirilmiştir.

Bu tıbbı ürün soya yağı ihtiva eder. Eğer fıstık ya da soyaya alerjiniz varsa bu tıbbi ürünü

kullanmayınız.

Boyar madde olarak FCF (E110) içerir. Alerjik reaksiyonlara sebep olabilir.

Bu tıbbi ürün 200,46 mg mannitol içerir. Hafif derecede laksatif etkisi olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Serotonerjik ilaçlar:

Diğer SSRI'larda olduğu gibi, serotonerjik ilaçlarla birlikte uygulanması 5-hidroksitriptamin'e (5-HT) bağlı etkilerin ortaya çıkmasına yol açabilir (Serotonin sendromu: bkz. Bölüm 4.4). Eğer serotonerjik, serotonin ve/veya norepinefrinin geri alımını etkileyen veya analjezik ilaçlar (L-triptofan, triptanlar, tramadol, linezolid, metiltiyoniniyum klorürü (metilen mavisi), SSRI'lar, lityum, petidin ve St. John's Wort bitkisi-Hypericum perforatum preparatları gibi) paroksetin ile kombine edilirse, serotonerjik sendroma neden olabilir. Bu nedenle dikkatli olunması tavsiye edilmeli ve daha yakın bir klinik gözlem yapılmalıdır. Genel anestezi veya kronik ağrı tedavisinde kullanılan fentanil için de dikkatli olunması önerilmektedir.

Paroksetin ve MAO inhibitörlerinin (seçici olmayan geri dönüşlü MAO inhibitörü bir antibiyotik olan linezolidi ve metiltiyoniniyum klorürü (metilen mavisi) de kapsayan) eş zamanlı kullanımları serotonin sendromu riski yüzünden kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Pimozid:

Tek düşük doz pimozidin (2 mg) 60 mg paroksetin ile birlikte verildiği bir çalışmada pimozid düzeylerinin ortalama 2,5 kat arttığı gösterilmiştir. Bu olay paroksetinin bilinen CYP2D6 inhibitör özellikleri ile açıklanmaktadır. Pimozidin dar terapötik indeksinden ötürü ve QT aralığını uzattığı bilindiğinden, XETANOR® ile pimozidin birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

İlaç metabolize eden enzimler:

XETANOR®'un metabolizması ve farmakokinetiği ilaç metabolize eden enzimleri indükleyen

veya inhibe eden ilaçlardan etkilenebilir.

XETANOR® bilinen bir ilaç metabolize eden enzim inhibitörü ile beraber verilecekse, doz aralığının alt sınırındaki dozlarda verilmesine dikkat edilmelidir. Bilinen bir ilaç metabolize eden enzim indükleyicisi (ör. karbamazepin, rifampisin, fenobarbital, fenitoin) veya fosamprenavir/ritonavir ile beraber verilirken XETANOR® için herhangi bir başlangıç dozu ayarlamasına gerek yoktur. Sonradan yapılacak herhangi bir doz ayarlaması (ya enzim indükleyiciye başlanmasından sonra ya da bırakılmasının ardından) klinik etki (tolerabilite ve etkililik) ile yönlendirilmelidir.

Nöromüsküler Blokörler:

SSRI'lar plazma kolinesteraz aktivitesini azaltıp, mivakuryum ve suksametonyumun nöromüsküler bloke edici etkisinin uzamasına yol açabilir.

Fosamprenavir/ritonavir:

Sağlıklı gönüllerde 10 gün süreyle günde iki kez 700/100 mg fosamprenavir/ritonavirin günde

bir kez 20 mg paroksetin ile bir arada uygulanması paroksetinin plazma düzeylerini yaklaşık

%55 oranında anlamlı düzeyde düşürmüştür. Eşzamanlı paroksetin uygulaması sırasında plazma fosamprenavir/ritonavir düzeyleri diğer çalışmaların referans değerleri ile benzer olarak

paroksetinin fosamprenavir/ritonavir metabolizması üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığına işaret etmiştir. Paroksetin ile fosamprenavir/ritonavirin 10 günden uzun süre bir arada uygulamasının etkilerine dair veri mevcut değildir.

Prosiklidin:

Paroksetinin günlük uygulaması prosiklidin plazma düzeylerini anlamlı ölçüde artırır. Eğer antikolinerjik etkiler görülürse prosiklidin dozu azaltılmalıdır.

Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, sodyum valproat:

Bunların epileptik hastalarda XETANOR® ile birlikte kullanımı,

farmakokinetik/farmakodinamik profilde herhangi bir etki yapmadığı görülmüştür.

Paroksetinin CYP2D6 inhibitör potensi:

SSRI'ları da içeren diğer antidepresanlarda olduğu gibi, paroksetin hepatik sitokrom P450 enzimi CYP2D6'yı inhibe eder. CYP2D6 inhibisyonu, birlikte uygulanan ve bu enzim ile metabolize olan ilaçların plazma konsantrasyonlarının artmasına yol açabilir. Bunlar, bazı trisiklik antidepresanlar (ör. klomipramin, nortriptilin, ve desipramin), fenotiyazin grubu nöroleptikler (ör. perfenazin ve tiyoridazin) (bkz. Bölüm 4.3), risperidon, atomoksetin, bazı Tip1c grubu antiaritmikler (ör. propafenon ve flekainid) ve metoprololü içerir. Paroksetinin kalp yetmezliğinde metoprolol ile kombinasyon halinde verilmesi, metoprololün bu endikasyondaki dar terapötik indeksi sebebiyle önerilmez.

CYP2D6 inhibitörleri ve tamoksifen arasındaki farmakokinetik etkileşim, tamoksifenin en aktif formlarından biri olan endoksifen plazma seviyelerinde %65-75'lik bir düşüş göstermesi ile literatürde raporlanmıştır. Bazı çalışmalarda, bazı SSRİ antidepresanlarıyla birlikte kullanıldığında tamoksifen etkililiğinin azaldığı raporlanmıştır. Azalan tamoksifen etkisi gözardı edilemeyeceğinden, güçlü CYP2D6 inhibitörleri (paroksetin dahil) ile birlikte kullanımından mümkün olan tüm durumlarda kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Alkol:

Diğer psikotropik ilaçlarda olduğu gibi, hastalar paroksetin alırken alkolden uzak durmaları konusunda uyarılmalıdır.

Oral antikoagülanlar:

Paroksetin ve oral antikoagülanlar arasında farmakodinamik bir etkileşim ortaya çıkabilir. Paroksetin ve oral antikoagülanların eşzamanlı kullanımı antikoagülan aktivite ve hemorajik risk artışına yol açabilir. Bu nedenle, paroksetin oral antikoagülanlarla tedavi edilen hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

NSAİİ, asetilsalisilik asit ve diğer antitrombosit ilaçlar

Paroksetin ve NSAİİ/asetilsalisilik asit arasında farmakodinamik bir etkileşim ortaya çıkabilir. Paroksetin ve NSAİİ/asetilsalisilik asit eşzamanlı kullanımı hemorajik risk artışına yol açabilir (bkz. Bölüm 4.4).

SSRI kullanırken eşzamanlı olarak oral antikoagulan, trombosit fonksiyonlarını etkilediği ya da kanama riski artışı ile ilişkili olduğu bilinen ilaçlar (örn. klozapin gibi atipik antipsikotikler, fenotiazin, çoğu TSA (Trisiklik antidepresanlar), asetilsalisilik asit, NSAIİ, COX-2 inhibitörleri) kullanan ya da kanama bozukluğu öyküsü veya kanamaya neden olabilecek durumları olan hastalarda dikkatli olunması önerilmektedir.

Pravastatin:

Çalışmalarda paroksetin ile pravastatin arasında bir etkileşim görülmüş olup bu bulgu, paroksetin ve pravastatinin bir arada uygulanmasının kan glukoz düzeylerinde artışa yol açabileceğini düşündürmektedir. Hem paroksetin hem de pravastatin kullanan diyabet hastalarında oral hipoglisemik ajanların ve/veya insülinin dozajında ayarlama gerekli olabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Paroksetinin doğum kontrolü üzerine etkisi olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır. Yine de çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Gebelik dönemi

İlacı reçete edecek hekimler, gebe olan veya gebe kalmayı planlayan kadınlarda alternatif tedavi seçeneğini değerlendirmeli ve sadece potansiyel faydası olası riskten fazla ise XETANOR® tedavisini vermelidir.

Paroksetinin gebelik ve/veya fetüs/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.

XETANOR® gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Hayvan çalışmaları, üreme toksisitesi göstermiştir, ancak doğum, embriyonal/fötal gelişim, doğum, postnatal gelişim ile ilgili doğrudan zararlı etkilere işaret etmemektedir (bkz. Bölüm 5.3).

Bazı epidemiyolojik çalışmalarda, ilk trimesterde paroksetin kullanımı ile ilişkili konjenital malformasyonların, özellikle de kardiyovasküler olanların (örneğin, ventriküler ve atriyal septal defektler) riskinde artış bildirilmiştir. Mekanizma bilinmemektedir. Veriler maternal paroksetine maruz kalmayı takiben, kardiyovasküler kusuru olan bebek sahibi olma riskinin yaklaşık 2/100 olduğunu göstermektedir. Genel popülasyon ile karşılaştırıldığında, böyle kusurlar için beklenen oran yaklaşık 1/100'dür.

XETANOR®, gebelikte sadece kesin endikasyon varsa kullanılmalıdır. İlacı reçete edecek hekimler, gebe kadınlar veya gebe kalmayı planlayan kadınlarda alternatif tedavi seçeneğini değerlendirmelidir. Gebe bir kadında XETANOR® tedavisine son verme kararı alınmışsa, ilacı veren hekim, “Pozoloji ve uygulama şekli – XETANOR® tedavisinin kesilmesi ve Özel kullanım uyarıları ve önlemleri – Yetişkinlerde paroksetin tedavisinin kesilmesi ile görülen semptomlarâ€� bölümlerine başvurmalıdır.

Özellikle üçüncü trimesterde olmak üzere gebeliğin ileri evrelerinde maternal paroksetin kullanımının devam etmesi durumunda yenidoğanlar incelenmelidir.

Gebeliğin geç dönemlerinde maternal paroksetin kullanımı ile yenidoğanda şu semptomlar ortaya çıkabilir: Solunum güçlüğü, siyanoz, apne, nöbetler, ısı dengesizliği, beslenmede zorluk, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, titreme, sinirlilik, irritabilite, letarji, devamlı ağlama, uyuklama hali ve uyumakta güçlük. Bu semptomlar serotonerjik etkilerden veya yoksunluk semptomlarından kaynaklanıyor olabilir. Olguların çoğunda komplikasyonlar doğumdan hemen sonra veya doğumu takip eden 24 saat içinde ortaya çıkmıştır.

Epidemiyolojik çalışmalar, gebelik sırasında özellikle gebeliğin son dönemlerinde SSRI'lerın (paroksetin dahil) kullanımı, yeni doğanların dirençli pulmoner hipertansiyon riskindeki artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Gebeliğin geç dönemlerinde SSRİ'leri kullanan kadın hastaların bebeklerinde görülen risk oranı her 1000 gebelikte yaklaşık 5 olmuşken, bu oran genel popülasyonda her 1000 gebelikte 1-2 olarak gözlemlenmiştir.

Laktasyon dönemi

Paroksetinin az bir miktarı anne sütü ile atılmaktadır. Yayınlanmış çalışmalarda emzirilen bebeklerin serum konsantrasyonlarında paroksetin tayin edilebilir düzeyin altında (<2 ng/mL) veya çok düşüktür (<4 ng/mL). Bu bebeklerde ilaç etkisi gözlenmemiştir. Yine de, XETANOR®'un anneye sağlaması beklenen yararları, bebeğe olan potansiyel riskinden fazla değilse, emzirme döneminde XETANOR® kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Hayvan çalışmaları, paroksetinin sperm kalitesini etkileyebileceğini göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsan materyali ile in vitro veriler sperm kalitesinde bazı etkiler önerse de, bazı SSRİ grubu ilaçlar (paroksetin dahil) ile insan vaka raporları sperm kalitesinin geri dönüşümlü olduğunu göstermiştir. İnsan fertilitesi üzerindeki etkisi henüz bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Klinik deneyimler XETANOR® ile tedavinin bilişsel ve psikomotor fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Ancak, tüm psikoaktif ilaçlarda olduğu gibi, hastalar araç ve diğer makineleri kullanma yeterlilikleri konusunda uyarılmalıdır.

Paroksetinin alkolün sebep olduğu zihinsel ve motor becerilerde bozulmayı artırmamasına rağmen, paroksetin ve alkolün birlikte alınması önerilmemektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Aşağıdaki belirtilen istenmeyen etkilerin bazılarının sıklık ve şiddetinde, tedavinin devamı ile azalma görülebilir ve genellikle tedavinin kesilmesine yol açmaz. Listelenen advers etkiler organ sistemlerine ve sıklıklarına göredir.

Sıklıklar şu şekilde tanımlanmaktadır:

Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥1/1000 ila <1/100), seyrek (≥ 1/10.000 ila <1/1000), çok seyrek (<1/10.000) ve bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Çoğunlukla deri ve mukoz membranlarda anormal kanama (ekimoz ve jinekolojik kanamalar dahil).

Çok seyrek: Trombositopeni.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Şiddetli ve potansiyel olarak ölümcül alerjik reaksiyonlar (anafilaktoid reaksiyonlar ve anjiyoödem dahil).

Endokrin hastalıkları

Çok seyrek: Uygun olmayan antidiüretik hormon salınım sendromu.

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Kolesterol seviyelerinde artış, iştah azalması.

Yaygın olmayan: Diyabet hastalarında değişken glisemik kontrol raporlanmıştır (bkz. Bölüm

4.4)

Seyrek: Hiponatremi

Hiponatremi genel olarak yaşlılarda bildirilmiştir ve uygun olmayan antidiüretik hormon salınım sendromuna bağlıdır.

Psikiyatrik hastalıkları

Yaygın: Uyuklama hali, uykusuzluk, ajitasyon, anormal rüyalar (kabus dahil) Yaygın olmayan: Konfüzyon, halüsinasyonlar

Seyrek: Manik reaksiyonlar, anksiyete, depersonalizasyon, panik atak, akatizi, (bkz. Bölüm 4.4) Bilinmiyor: İntihar düşüncesi, intihar davranışı, saldırganlık, bruksizm

Paroksetin tedavisi sırasında ya da tedavi kesildikten hemen sonra intihar düşüncesi ve intihar davranışı bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Saldırganlık vakaları pazarlama sonrası deneyimde gözlenmiştir.

Bu semptomlar altta yatan hastalıkla ilgili de olabilir.

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Sersemlik hali, titreme, baş ağrısı, konsantrasyon bozukluğu Yaygın olmayan: Ekstrapiramidal bozukluklar

Seyrek: Konvülsiyonlar, huzursuz bacak sendromu

Çok seyrek: Serotonin sendromu semptomlar şunları içerebilir: Ajitasyon, konfüzyon, aşırı terleme, halüsinasyonlar, hiperrefleksi, miyoklonus, taşikardi, ürperti ve titreme.

Altta yatan hareket bozukluğu olan hastaların veya nöroleptik ilaçlar kullanan hastalarda bazen

oro-fasiyel distoniyi de içeren ekstrapiramidal bozukluklar bildirilmiştir.

Göz hastalıkları

Yaygın: Bulanık görme

Yaygın olmayan: Midriyazis (bkz. Bölüm 4.4) Çok seyrek: Akut glokom

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Bilinmiyor: Tinnitus

Kardiyak hastalıkları

Yaygın olmayan: Sinüs taşikardisi

Seyrek: Bradikardi

Vasküler hastalıkları

Yaygın olmayan: Kan basıncında geçici yükselme ya da düşme, postural hipotansiyon

Paroksetin kullanan hastalarda, özellikle önceden hipertansiyonu ya da anksiyetesi olan

hastalarda kan basıncında geçici yükselme ya da düşme bildirilmiştir.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları

Yaygın: Esneme

Gastrointestinal hastalıkları

Çok yaygın: Bulantı

Yaygın: Konstipasyon, diyare, kusma, ağız kuruluğu

Çok seyrek: Gastrointestinal kanama Bilinmiyor: Mikroskopik kolit

Hepato-biliyer hastalıkları

Seyrek: Karaciğer enzimlerinde artış

Çok seyrek: Hepatik olaylar (örn. Bazen sarılık ve/veya karaciğer yetmezliği ile ilişkili olan

hepatit)

Karaciğer enzimlerinde artış bildirilmiştir. Pazarlama sonrası elde edilen raporlarda da çok seyrek olarak hepatik olaylar (örn. Bazen sarılık ve/veya karaciğer yetmezliği ile ilişkili olan hepatit) bildirilmiştir. Karaciğer fonksiyon test sonuçlarında uzun süreli bir yükselme durumunda XETANOR® tedavisinin kesilmesi düşünülmelidir.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Terleme

Yaygın olmayan: Deri döküntüleri, kaşıntı

Çok seyrek: Şiddetli cilt advers reaksiyonları (eritema multiforme, Stevens Johnson Sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi), ürtiker, fotosensitivite reaksiyonları.

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Seyrek: Artralji, miyalji

Özellikle 50 yaş ve üzerindeki hastalarda yürütülen epidemiyolojik çalışmalar, SSRI ve TSA kullananlarda kemik kırığı riskinde artış göstermiştir. Bu duruma neden olan mekanizma bilinmemektedir.

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın olmayan: İdrar retansiyonu, idrar tutamama

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok yaygın: Cinsel disfonksiyon

Seyrek: Hiperprolaktinemi/galaktore, menstrual bozukluklar (menoraji, metroraji, amenore,

menstrüasyonun gecikmesi ve düzensiz adet kanamaları dahil)

Çok seyrek: Priapizm

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Yaygın: Güçsüzlük, vücut ağırlığında artış.

Çok seyrek: Periferik ödem.

XETANOR® tedavisinin kesilmesi ile görülen semptomlar

Yaygın: Sersemlik hali, duyusal bozukluklar, uyku bozuklukları, anksiyete, baş ağrısı

Yaygın olmayan: Ajitasyon, bulantı, titreme, konfüzyon, terleme, emosyonel dengesizlik,

görme bozuklukları, palpitasyon, diyare, iritabilite

Pek çok psikoaktif ilaçta olduğu gibi, XETANOR® tedavisinin kesilmesi, (özellikle ani kesilmesi); sersemlik hali, duyusal rahatsızlıklar (parestezi ve elektrik çarpması hissi ve kulak çınlaması dahil), uyku bozuklukları (kabuslar içeren), ajitasyon veya anksiyete, bulantı, baş ağrısı, titreme, konfüzyon, diyare, terleme, duygusal dengesizlik, görme bozuklukları, palpitasyon ve iritabilite gibi semptomlara neden olabilir. Hastaların çoğunda bu olaylar hafif ve orta şiddette olup, sınırlıdır; ancak bazı hastalarda ciddi ve/veya uzamış olarak görülebilir. Hiçbir özel hasta grubu bu semptomlar için daha yüksek risk altında olmamakla beraber, XETANOR® tedavisine daha fazla devam etmek gerekmediğinde, doz kademeli olarak azaltılarak kesilmelidir (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda yapılan klinik çalışmalar ile ilgili ayrıntılı bilgi için Bölüm 5.1'e bakınız.

Aşağıdaki advers olaylar gözlenmiştir:

İntihar ile ilişkili davranışlarda artış (intihar girişimleri ve intihar düşünceleri dahil), kendine zarar verme davranışları ve artan saldırganlık. İntihar düşünceleri ve intihar girişimleri esas olarak Majör Depresif Bozukluk bulunan adolesanlarla yapılan çalışmalarda gözlenmiştir. Saldırganlık artışı daha çok obsesif kompülsif bozukluk bulunan çocuklarda ve özellikle 12 yaş altındaki çocuklarda görülmüştür.

Görülen ilave olaylar şunlardır: iştah azalması, titreme, terleme, hiperkinezi, ajitasyon, duygusal değişkenlik (ağlama ve duygu durum dalgalanmaları dahil), başta cilt ve mukoz membranlarda olmak üzere kanama ile ilişkili advers olaylar.

Paroksetinin bırakılması/azaltılması sonrasında görülen olaylar şunlardır: duygusal değişkenlik (ağlama, duygudurum dalgalanmaları, kendine zarar verme, intihar düşünceleri ve intihar girişimleri dahil), sinirlilik, baş dönmesi, bulantı ve karın ağrısı (bkz. Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar ve bulgular:

XETANOR®'un geniş bir güvenlilik aralığı olduğu mevcut verilerle kanıtlanmıştır.

Paroksetinin aşırı dozda alındığında görülen semptomlar, Bölüm 4.8'de bildirilen semptomlara ilaveten; ateş, istemsiz kas kontraksiyonlarıdır. Tek başına 2000 mg'a kadar paroksetin alan hastalarda dahi genel olarak ciddi sekeller olmaksızın düzelme meydana gelmiştir. Koma veya EKG değişiklikleri gibi olaylar zaman zaman bildirilmiştir ve çok seyrek olarak ölümle sonuçlanmıştır, fakat bu olaylar genellikle XETANOR® alkol ile birlikte veya alkol olmadan diğer psikotropik ilaçlarla beraber alındığında meydana gelmiştir.

Tedavi:

Bilinen özel bir antidotu yoktur.

Tedavi, herhangi bir antidepresanın aşırı dozda alınması durumunda alınacak tedbirlerden oluşmaktadır. Paroksetinin absorpsiyonunu azaltmak için, aşırı doz alımından sonra birkaç saat içerisinde eğer mümkünse 20-30 g aktive edilmiş kömür uygulaması değerlendirilmelidir. Hayati belirtiler sıkça kontrol edilerek destekleyici tedbirler alınmalı ve dikkatli gözlem yapılmalıdır. Hasta klinik bulgular ışığında veya uygun olduğunda ulusal zehir merkezi tavsiyelerine göre tedavi edilmelidir.

Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.