4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Yeterli bir seksüel performans için gerekli penil ereksiyonunun sağlanamaması veya sürdürülememesi olarak tanımlanan erektil disfonksiyonun 18 yaş ve üzeri erkeklerdeki tedavisinde kullanılır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

VİRİREC penis ucuna uygulanır.

VİRİREC gerektiğinde ereksiyon sağlamak için kullanılmalıdır. Her bir VİRİREC aplikatör tek kullanımlık olup her kullanımdan sonra uygun bir şekilde atılmalıdır. Etkinin başlangıcı uygulamadan sonraki 5 ila 30 dakika içindedir. Etki süresi yaklaşık 1 ila 2 saattir. Ancak gerçek etki süresi hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Kendi kendine uygulamadan önce her bir hasta, bir sağlık profesyoneli tarafından VİRİREC'in doğru bir biçimde tatbiki konusunda bilgilendirilmelidir. Maksimum kullanım sıklığı haftada 2-3 defadan fazla olmayıp, her 24 saatlik periyod içinde yalnızca bir defadır.

Normal doz 300 mikrogram (mcg)'dır. Hastalar uygun uygulama tekniği, olası yan etkiler (örn. baş dönmesi, bayılma) açısından bilgilendirilmelidirler ve ilaca tam olarak ne kadar tolerans göstereceklerine emin olmadan herhangi bir araç kullanımından kaçınmalıdırlar.

Uygulama şekli:

İlacı uygulamadan önce idrara çıkılması önerilir. Koruyucu kapağı çıkarttıktan sonra

VİRİREC içeriğinin tamamını aşağıdaki talimatlara uyarak ilişkiden önceki 5 ila 30 dakika içinde penis ucuna (meatus) uygulayınız:

VİRİREC'i uygulamadan önce ellerinizi yıkayınız. Aplikatörü poşetten, üst kenarın ortasındaki işaretli kısımdan tamamen aşağıya doğru yırtarak çıkarınız. Aplikatörü (bkz. Şekil 1) poşetten çıkarınız. Poşeti, kullanılmış aplikatörü daha sonra atmak için saklayınız.

4.3. Kontrendikasyonlar

VİRİREC aşağıdakilerden herhangi biri bulunan hastalarda kullanılmamalıdır:

Ortostatik hipotansiyon, miyokard enfarktüsü ve senkop gibi altta yatan hastalıklar.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Seyrek olmasına rağmen VİRİREC kullanımı ile birlikte 4 saati aşan ereksiyonlar (priapism) gözlenmiştir. Priapism iki adet 3 aylık çalışmada 1 hastada (%0,06) ve 4'ü (%0,3) 200 mcg grubunda ve 1'i 300 mcg grubunda olmak üzere 6 aydan uzun süreli bir çalışmada 5 hastada (%0,4) gözlenmiştir. Priapism oluştuğu taktirde hastanın derhal tıbbi yardım istemesi gerekir. Priapizm derhal tedavi edilmezse, penil doku hasarı ve kalıcı potens kaybıyla sonuçlanabilir.

Faz 3 dozlam çalışmaları süresince, semptomatik hipotansiyon (baş dönmesini de içeren sersemlik hali) ve senkop, 100, 200 ve 300 mcg alprostadil dozlarında, hastaların küçük bir yüzdesinde sırasıyla 2/459 (%0,4), 6/1591 (%0,4) ve 6/1280 (%0,5) oranlarıyla ortaya çıkmıştır. VİRİREC uygulamasından sonra hipotansiyon veya senkop oluşması durumunda yaralanmalar olabileceğinden araç kullanımı veya tehlikeli işlerde çalışan hastaların bu aktivitelerden uzak durmaları konusunda uyarılmaları gerekir.

VİRİREC ile tedaviye başlanmadan önce, tedavi edilebilen erektil disfonksiyon nedenleri

uygun tanı yöntemleri ile dışlanmış olmalıdır.

Buna ek olarak, ortostatik hipotansiyon, miyokard enfarktüsü ve senkop gibi altta yatan

rahatsızlıklara sahip hastalar VİRİREC kullanmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3).

Nörolojik hastalık veya omurilik yaralanması öyküsü olan hastalarda klinik çalışmalar yapılmamıştır.

VİRİREC'in farmakokinetiği karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda resmi olarak incelenmemiştir. Metabolizmanın bozulması nedeniyle bu popülasyonlarda dozun düşürülmesi gerekebilir.

Genel önlemler:

VİRİREC yukarıdaki talimatlar doğrultusunda tatbik edilmelidir. Dikkatsiz bir şekilde üretra içi maruziyet, peniste yanma veya karıncalanma hissi ve ağrıya neden olabilir. VİRİREC'in uzun süreli tekrarlı intraüretral uygulamasının sonuçları bilinmemektedir.

VİRİREC'in cinsel yolla bulaşan hastalıkların bulaşmasına karşı koruma sağlamadığı konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. VİRİREC'i kullanan hasta ve partnerlerin Human Immunodeficiency Virus (HIV) de dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan patojenlere karşı gerekli koruyucu tedbirleri almaları konusunda bilgilendirilmeleri gerekir.

Sağlık mesleği mensuplarının, hastalarını, cinsel partnerlerine VİRİREC kullanmakta oldukları bilgisini vermeleri konusunda teşvik etmelidirler. VİRİREC kullanan kişilerin partnerleri, yaygın olarak vajinal tahriş olmak üzere advers olaylar yaşayabilirler. Bu nedenle kondom kullanılması tavsiye edilmektedir.

VİRİREC'in oral ve anal mukoza üzerindeki etkileri çalışılmamıştır. Oral seks (felasyo) veya anal seks için kondom kullanılmalıdır.

VİRİREC'in kontraseptif özelliği yoktur. Kadın partner doğurganlık potansiyeline sahipse, VİRİREC kullanan çiftlerin gerekli etkin kontraseptif yöntemleri kullanmaları önerilir.

VİRİREC kullanan erkeklerin gebelik döneminde olan kadın partnerleri tarafından alınan alprostadil düzeylerinin erken gebeliğe etkisi bilinmemektedir. Bu nedenle çocuk doğurma yaşında olan kadınlar, hamile veya emziren kadınlarla cinsel ilişkide kondom kullanılmalıdır.

Sadece lateks malzeme bazlı kondom ile birlikte kullanımı araştırılmış olup diğer malzeme esaslı kondomlar üzerindeki olası hasar riski göz önünde bulundurulmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

VİRİREC ile ilgili farmakokinetik veya farmakodinamik etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Ürünün metabolizasyonuna bağlı olarak diğer tıbbi ürünlerle etkileşme olasılığı beklenmemektedir.

Etkileşim Etkisi

VİRİREC'in diğer erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar, özellikle Fosfodiesteraz-

5 inhibitörleri (PDE-5) veya sildenafil, tadalafil ve vardenafil ile kombine edildiğindeki emniyet ve etkililiği çalışılmamıştır. Bu nedenle VİRİREC PDE-5 inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır. VİRİREC ve PDE-5 inhibitörleri kardiyovasküler etkilere sahip olduklarından, aditif olarak artmış bir kardiyovasküler risk göz ardı edilmemelidir.

VİRİREC'in penil implantlar veya papaverin gibi düz kas gevşeticiler; ereksiyon oluşturmakta kullanılan alfa blokör (örn. intrakavernöz fentolamin, timoksamin) ilaçlar ile birlikte herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır. Kombine olarak kullanıldığında priapism (ağrılı ve uzun süreli anormal ereksiyon) riski vardır.

VİRİREC'in sempatomimetikler, dekonjestan ve iştah baskılayıcılar ile kombine kullanımıyla ilgili herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır. Kombine edildiğinde alprostadile ait azalan bir etki söz konusu olabilir (ilaç etkileşimi, inhibisyon).

VİRİREC'in antikoagülanlar ve trombosit agregasyon inhibitörleri ile kombine kullanımıyla ilgili herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır. Kombine olarak kullanıldığında artan üretral kanama, hematüri riski mevcut olabilir.

Antihipertansif ilaçlar ve vazoaktif müstahzarlarla eş zamanlı tedavi edilen hastalar, özellikle

yaşlı hastalar olmak üzere, artan hipotansiyon riski ortaya koyabilirler.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel Tavsiye

Gebelikte kullanım kategorisi: X

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) VİRİREC kullanan erkeklerin partnerleri çocuk doğurma çağında ise cinsel ilişkide kondom kullanılmalıdır.

Gebelik dönemi

VİRİREC kadınlarda endike değildir.

VİRİREC'in hamile kadınlarda kullanımına dair herhangi bir veri bulunmamaktadır.

VİRİREC kullanan erkeklerin partnerleri olan kadınların indirekt olarak maruz kalma ihtimali düşük düzeydedir.

Yüksek dozlarda alprostadil ile ilgili hayvan verileri üreme toksisitesini işaret etmektedir

(bkz. Bölüm 5.3).

Hamile kadınların VİRİREC'e maruz kalmamaları gerekir.

Laktasyon dönemi

VİRİREC ile alprostadile dolaylı olarak maruz kalınma sonrasında anne sütüne önemli ölçüde geçtiği bilinmemektedir. Emzirme döneminde olan kadınların partnerlerinin VİRİREC kullanması tavsiye edilmez.

Üreme yeteneği/Fertilite

Erkek tavşanlarda, DDAIP HCl yardımcı maddesini içeren VİRİREC formülasyonları ile tekrarlanan dozlar sonrasında testislerin seminifer tübüllerinin atrofisi gözlenmiştir (bkz. Bölüm 5.3). VİRİREC'in insanda erkek fertilitesi üzerinde bir etkisi olup olmadığı bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

VİRİREC ile tedavide en sık rapor edilen advers olaylar aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000, <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000)

Priapism (4 saatten uzun süren ereksiyon) ciddi bir durum olup hekim tarafından süratli bir

tedaviyi gerektirir.

Tablo 1: Advers Reaksiyonlar

Sistem Organ Sınıfı (MedDRA)	Sıklık	Advers Reaksiyon
Sinir sistemi hastalıkları	Yaygın olmayan	Hiperestezi
Vasküler hastalıklar*	Yaygın olmayan	Baş dönmesini de içeren sersemlik hali Senkop Hipotansiyon
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Yaygın	Döküntü
Kas-iskelet bozuklukları Bağ doku ve kemik hastalıkları	Yaygın olmayan	Ekstremitelerde ağrı

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları	Yaygın	Üretral ağrı
	Yaygın olmayan	Üretral Stenoz İdrar yolu enflamasyonu
Üreme sistemi ve meme hastalıkları	Yaygın	Peniste yanma Peniste ağrı Peniste eritem Genital ağrı Genital rahatsızlık hissi Genital eritem Artan ereksiyon Genital kaşıntı Penil ödem Balanitis Peniste karıncalanma Peniste zonklama Peniste hissizlik Kadın partnerlerde: Vulvovajinal yanma hissi Vajinit
	Yaygın olmayan	Peniste Kaşıntı Genital Döküntü Skrotumda Ağrı Genital doluluk Aşırı rijidite Peniste his kaybı Uzun süreli ereksiyon/priapism Kadın partnerlerde: Vulvovajinal kaşıntı
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Yaygın olmayan	Uygulama alanında ağrı

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

*Alprostadil'in vazodilatör etkileri dışında kardiyovasküler olaylara ilişkin riski arttırdığına dair net bir gösterge yoktur, ancak altta yatan hastalık/risk faktörleri olan hastalarda, alprostadil kullanımı ile ilişkili artmış cinsel/fiziksel aktivite ile birlikte bu tip risklerin artması göz ardı edilemez (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-

posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

VİRİREC ile tedavi gerektiren bir aşırı doz bildirimi olmamıştır. VİRİREC'in aşırı dozu hipotansiyon, senkop, baş dönmesi, peniste ağrı ve olası priapism (4 saatten uzun süren rijit ereksiyon) ile sonuçlanabilir. Priapism erektil fonksiyonda kalıcı bir kötüleşme ile sonuçlanabilir. Bu semptomların geliştiği, aşırı dozdan şüphelenilen hastalar, sistemik veya lokal semptomlar düzelinceye kadar tıbbi gözetim altında olmalıdır.

4 saat veya daha fazla süren bir ereksiyon oluşursa, hastanın tıbbi yardım alması önerilir. Aşağıdaki işlemler yapılabilir:

Hasta sırtüstü veya yan yatıyor olmalıdır. Her iki üst iç uyluğa iki dakika boyunca dönüşümlü olarak buz torbası uygulayın (bu, venöz kapakçıkların refleks olarak açılmasına yol açacaktır). Eğer 10 dakika sonra herhangi bir yanıt alınamamış olursa, tedaviyi bırakın.

Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada başlar. Erken safhalarda bu tabakada sınırlı kalır ve hücre içindeki karsinom olarak nitelendirilir.

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.