4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Hepatit B enfeksiyonu:

TENOVİRAL, yetişkinlerde

Aktif viral replikasyon kanıtı ve serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeylerinde yükselme veya histolojik olarak aktif hastalıkla birlikte kompanse karaciğer hastalığı olan, (bkz. bölüm 5.1).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Tedavi, kronik hepatit B ve/veya HIV enfeksiyonu tedavisinde deneyimli bir doktor tarafından başlatılmalıdır.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinler:

TENOVİRAL'in kronik hepatit B tedavisi veya HIV tedavisi için önerilen doz, günde bir kez yiyeceklerle beraber alınan bir tablettir.

Kronik hepatit B: Tedavinin optimum süresi bilinmemektedir. Tedavinin kesilmesi aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:

Siroz hastası olmayan, HBeAg pozitif hastalarda tedavi, HBe serokonversiyonu (anti-Hbe saptamasıyla HBeAg kaybı ve HBV DNA'sı kaybı) doğrulandıktan sonra veya HBs serokonversiyonuna ya da etkililik kaybına kadar en az 6-12 ay uygulanmalıdır (bkz. bölüm 4.4). Herhangi bir geç virolojik nüksün saptanması için, tedavi kesildikten sonra, serum ALT ve HBV DNA'sı düzeyleri düzenli olarak izlenmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Genel

Tenofovir disoproksil fumarat tedavisi başlatılmadan önce hepatit B virüsü ile enfekte olmuş tüm hastalara HIV antikor testi önerilmelidir (bkz. HIV-1 ve hepatil B'nin ko-enfeksiyonu).

Hepatit B

Tenofovir disoproksil fumaratın cinsel temas veya kanla kontaminasyon aracılığıyla diğer insanlara HBV bulaşma riskini ortadan kaldırdığının kanıtlanmadığı hastalara bildirilmelidir. Uygun önlemlerin alınmasına devam edilmelidir.

HIV-1

Antiretroviral tedaviyle etkili viral süpresyonun, cinsel yolla bulaşma riskini önemli ölçüde düşürdüğü kanıtlanmış olmakla birlikte, rezidüel risk dışlanamaz. Bulaşmayı önlemek için, ulusal kılavuzlara uygun olarak önlemler alınmalıdır.

Diğer tıbbi ürünlerin birlikte uygulanması

TENOVİRAL, tenofovir disoproksil fumarat veya tenofovir alafenamid içeren başka bir ilaçla birlikte eş zamanlı olarak uygulanmamalıdır.

Tenofovir disoproksil fumarat, adefovir dipivoksil ile beraber uygulanmamalıdır.

Tenofovir disoproksil fumarat ve didanozinin birlikte uygulanması önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.5).

Nükleozidler/nükleotidler ile üçlü tedavi

Tenofovir disoproksil fumarat, günde tek doz rejimi halinde lamivudin ve abakavirin yanı sıra lamivudin ve didanozinle de kombine edildiğinde, HIV hastalarında yüksek oranda virolojik yetmezlik ve erken evrede direnç geliştiği rapor edilmiştir.

Yetişkinlerde böbrek ve kemik etkileri

Renal etkiler

Tenofovir, esas olarak böbreklerden atılır. Klinik uygulamada tenofovir disoproksil fumarat kullanımıyla böbrek yetmezliği, böbrek yetmezliği, yüksek kreatinin, hipofosfatemi ve proksimal tübülopati (Fanconi sendromu dahil) rapor edilmiştir (bkz. Bölüm 4.8).

Renal İzleme

Kreatinin klerensinin tenofovir disoproksil fumarat tedavisi başlatılmadan önce tüm hastalarda hesaplanması ve böbrek risk faktörü olmayan hastalarda da böbrek fonksiyonu (kreatinin klerensi ve serum fosfat) tedaviden iki ila dört hafta sonra, üç ay sonra ve ardından her üç ila altı ayda bir izlenmesi önerilir. Böbrek yetmezliği riski olan hastalarda, böbrek fonksiyonunun daha sık izlenmesine dikkat edilmelidir.

Renal Yönetim

Tenofovir disoproksil fumarat alan herhangi bir yetişkin hastada serum fosfat düzeyi <1,5 mg/dl (0,48 mmol/1) veya kreatinin klerensi <50 ml/dak olur ise, kan şekeri, kanda potasyum ve idrarda şeker konsantrasyonları ölçümleri dahil böbrek fonksiyonu bir hafta içinde tekrar değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 4.8 proksimal tübülopati). Kreatinin klerensi 50 ml/dak'nın veya serum fosfat düzeyi 1 mg/dl'nin (0,32 mmol/1) altına düşen yetişkin hastalarda tenofovir disoproksil fumarat ile yapılan tedaviye ara verilmesi de düşünülmelidir. Böbrek fonksiyonlarında progresif azalma olduğunda başka bir neden bulunamaması durumunda da tenofovir disoproksil fumarat tedavisine ara verilmesi düşünülmelidir.

Birlikte uygulama ve renal toksisite riski

Yakın zamanda veya eşzamanlı olarak nefrotoksik ilaç (örn. aminoglikozidler, amfoterisin B, foskarnet, gansiklovir, pentamidin, vankomisin, sidofovir veya interlökin 2) kullanan hastalarda tenofovir disoproksil fumarat kullanımından kaçınılmalıdır. Tenofovir disoproksil fumarat ve nefrotoksik ajanların eş zamanlı kullanımından kaçınılamazsa, böbrek fonksiyonları her hafta izlenmelidir.

Tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen ve renal disfonksiyon risk faktörleri bulunan hastalarda yüksek doz veya birden çok nonsteroid antiinflamatuar ilaca (NSAİİ) başlandıktan sonra akut böbrek yetmezliği olguları rapor edilmiştir. Tenofovir disoproksil fumarat bir NSAİİ ile birlikte uygulanacaksa böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir.

Bir ritonavirle veya kobisistat takviyeli proteaz inhibitörüyle kombinasyon halinde tenofovir disoproksil fumarat alan hastalarda böbrek yetmezliği riskinin arttığı bildirilmiştir. Bu hastalarda böbrek fonksiyonunun yakından izlenmesi gereklidir (bkz. Bölüm 4.5). Böbrek risk faktörleri bulunan hastalarda tenofovir disoproksil fumaratın takviyeli bir proteaz inhibitörüyle birlikte uygulanması dikkatle değerlendirilmelidir.

Tenofovir disoproksil fumarat, insan organik anyon taşıyıcısı (hOAT) 1 ve 3 ya da 4 MRP (örneğin sidofovir gibi nefrotoksik olduğu bilinen bir tıbbi ürün) dahil olmak üzere aynı böbrek yolağı ile

salgılanan tıbbi ürünleri alan hastalarda klinik olarak değerlendirilmemiştir. Bu böbrek taşıyıcısı (hOATl), tübüler sekresyondan ve kısmen tenofovir ve sidofovirin renal eliminasyonundan sorumlu olabilir. Sonuç olarak, taşıyıcı proteinler hOAT 1 ve 3 veya MRP 4 dahil olmak üzere, aynı renal yolla salgılanan tıbbi ürünlerin farmakokinetiği, birlikte uygulandıklarında değişebilir. Mutlaka gerekli olmadıkça, böbrekte aynı yolak tarafından salgılanan bu ilaçların eşzamanlı kullanımı önerilmez, fakat eşzamanlı kullanımları kaçınılmaz ise, böbrek fonksiyonları haftada bir izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Böbrek yetmezliği

Böbrek fonksiyonu bozulmuş (kreatinin klerensi <80 ml/dak) yetişkin hastalarda, tenofovir disoproksil fumaratın renal güvenliliği yalnızca çok sınırlı derecede incelenmiştir.

Hemodiyaliz hastaları dahil, kreatinin klerensi < 50 ml/dak olan yetişkin hastalar:

Böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda tenofovir disoproksil fumaratın güvenliliği ve etkililiğiyle ilgili veriler sınırlıdır.

Bu nedenle, tenofovir disoproksil fumarat yalnızca tedavinin olası faydalarının olası risklerden daha ağır bastığı düşünülüyorsa kullanılmalıdır. Şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak) bulunan ve hemodiyalize ihtiyaç duyan hastalarda, tenofovir disoproksil fumaratın kullanımı önerilmemektedir. Alternatif tedavi bulunmuyorsa, doz aralığı ayarlanmalı ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.2 ve 5.2).

Kemik üzerindeki etkileri

Kalıcı veya kötüleşen kemik ağrısı olarak ortaya çıkabilen ve nadiren kırıklara neden olabilen osteomalazi gibi kemik anormallikleri, tenofovir disoproksil kaynaklı proksimal renal tübülopati ile ilişkili olabilir (bkz. Bölüm 4.8).

Tenofovir disoproksil ayrıca kemik mineral yoğunluğunda (KMY) azalmaya neden olabilir. HIV ile enfekte hastalarda, lamivudin ve efavirenzle kombinasyon halinde stavudin ile tenofovir disoproksil fumaratm karşılaştırıldığı daha önce antiretroviral tedavi görmemiş yetişkin hastalardaki 144 haftalık kontrollü bir klinik çalışmada, her iki tedavi grubunda kalça ve omurganın kemik mineral yoğunluğunda azalmalar gözlenmiştir. Omurganın kemik mineral dansitesindeki azalmalar ve başlangıca göre kemik biyomarkerlerindeki değişimler, 144. haftada tenofovir disoproksil fumarat tedavi grubunda anlamlı oranda daha büyüktür. Kalçanın kemik mineral dansitesindeki azalmalar, 96. haftaya kadar bu grupta anlamlı oranda daha büyüktür. Bununla birlikte, 144. hafta boyunca klinik olarak ilgili kemik anormallikleri bulgusu yoktur veya kırık riski artmamıştır.

Başka çalışmalarda (prospektif ve kesitsel) KMY'deki en bariz azalmalar takviyeli proteaz inhibitörü içeren rejimin parçası olarak tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen hastalarda görülmüştür. Genel olarak, tenofovir disoproksil ile ilişkili kemik anormallikleri ve tenofovir disoproksilin kemik sağlığı ve kırık riski üzerindeki etkisine ilişkin uzun vadeli verilerin sınırlamaları göz önüne alındığında, kırık riski yüksek olan osteoporozlu hastalar için alternatif tedavi rejimleri düşünülmelidir.

Eğer kemik anormalliklerinden şüpheleniliyorsa ya da tespit edildi ise, uygun konsültasyon yapılmalıdır.

Pedivatrik popülasvonda böbrek ve kemikler üzerindeki etkileri

Kemik ve böbrek toksisitesinin uzun süreli etkileri ile ilişkili belirsizlikler bulunmaktadır. Ayrıca, böbrek toksisitesinin geri döndürülebilirliği tam olarak doğrulanamamaktadır. Bu nedenle, tedavisinin fayda/risk dengesinin vaka bazında yeteri kadar değerlendirilebilmesi, tedavi sırasında uygun izlemeye karar verilmesi (tedaviden çekilme kararı dahil) ve takviye ihtiyacının düşünülmesi için multidisipliner bir yaklaşım önerilmektedir.

Renal etkiler

GS-US-104-0352 klinik çalışmasında HIV-1 ile enfekte olmuş 2 ila < 12 yaşındaki pediyatrik hastalarda proksimal renal tübülopati ile tutarlı böbrekle ilgili advers olaylar rapor edilmiştir (bkz. bölüm 4.8 ve 5.1).

Renal izleme

Yetişkinlerde olduğu gibi renal fonksiyon (kreatinin klerensi ve serum fosfat) tedavi öncesinde değerlendirilmeli ve tedavi sırasında izlenmelidir (yukarıda anlatılmıştır).

Renal yönetim

Tenofovir disoproksil fumarat alan herhangi bir pediyatrik hastada serum fosfat düzeyinin <3 mg/dL (0,96 mmol/1) olduğu doğrulanırsa, kandaki potasyum ve idrardaki glukoz konsantrasyonlarının ölçümü dahil böbrek fonksiyonu bir hafta içinde yeniden değerlendirilmelidir (bkz. bölüm 4.8, proksimal tübülopati). Renal anormalliklerden şüphelenilirse veya saptanırsa, tenofovir disoproksil fumarat tedavisinin kesilmesinin göz önünde bulundurulması için bir nefroloji uzmanına danışılmalıdır. Böbrek fonksiyonlarında progresif azalma olduğunda başka bir neden bulunamaması durumunda tenofovir disoproksil fumarat tedavisine ara verilmesi düşünülmelidir.

Birlikle uygulama ve böbrek toksisite riski

Yetişkinlerle aynı öneriler geçerlidir (yukarıda anlatılmıştır).

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan pediyatrik hastalarda tenofovir disoproksil fumaratm kullanımı önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.2). Tenofovir disoproksil fumarat böbrek yetmezliği olan pediyatrik hastalarda başlatılmamalıdır ve tenofovir disoproksil fumarat tedavisi sırasında böbrek yetmezliği gelişen pediyatrik hastalarda durdurulmalıdır.

Kemik etkileri

TENOVİRAL kemik mineral dansitesinde azalmaya neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili kemik mineral dansitesindeki değişikliklerin uzun dönemdeki kemik sağlığı ve gelecekteki oluşabilecek kırıklar hakkındaki etkileri halihazırda bilinmemektedir (bkz. Bölüm 5.1). Kemik anormallikleri saptanırsa veya kemik anormalliklerinden şüphelenilirse, bir endokrinolog ve/veya nefroloji uzmanına danışılmalıdır.

Karaciğer hastalığı

Karaciğer transplant hastalarında etkililik ve güvenlilik verileri kısıtlıdır.

Tenofovir disoproksil fumaratın dekompanse karaciğer hastalığı olan HBV hastalarında ve Child- Pugh-Turcotte (CPT) skoru >9 olan HBV hastalarında etkililik ve güvenlilik verileri kısıtlıdır. Bu hastalar hepatik veya renal advers reaksiyonları deneyimleme açısından daha yüksek risk teşkil edebilirler. Bu yüzden, bu hasta popülasyonunda hepatobiliyer ve renal parametreler yakından izlenmelidir.

Hepatit alevlenmeleri

Tedavi sırasında alevlenmeler: Kronik hepatit B'deki spontan alevlenmeler, nispeten yaygın ve geçici olarak artan serum ALT düzeyleri ile karakterizedir. Antiviral tedaviye başlandıktan sonra, bazı

hastalarda serum ALT düzeyleri artabilir (bkz. bölüm 4.8). Kompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda, serum ALT düzeylerindeki artışa, genellikle serum bilirubin konsantrasyonunda artış veya karaciğer yetmezliği eşlik etmez. Sirozlu hastalar hepatit alevlenmesi ardından karaciğer yetmezliği için daha yüksek bir risk altında olabilir ve bu nedenle tedavi süresince yakından izlenmelidir.

Tedavinin kesilmesinden sonra hepatitin alevlenmesi: Hepatit B tedavisi kesilen hastalarda akut hepatit alevlenmeleri raporlanmıştır. Tedavi sonrası alevlenmeler genellikle HBV DNA'nın artmasıyla ilişkilendirilmektedir ve çoğunluğunun kendini sınırladığı görülmektedir. Ancak, ölümcül de olabilecek şiddetli alevlenmeler raporlanmıştır. Karaciğer fonksiyonu, Hepatit B tedavisinin kesilmesinden sonra en az 6 ay boyunca tekrar eden aralıklarla klinik ve laboratuvar takibi ile izlenmelidir. Tenofovir disoproksil fumaratı bırakan, hepatit B virüsü ile enfekte olmuş hastalar, tedavinin durdurulmasından sonra en az birkaç ay hem klinik hem de laboratuvar takibi açısından yakından izlenmelidir. Uygunsa, hepatit B tedavisine yeniden başlanması gerekli görülebilir. İlerlemiş karaciğer hastalığı veya siroz hastalarında, tedavi sonrası hepatitin kötüleşmesi hepatik yetmezliğe yol açabileceğinden anti- hepatit B tedavisinin kesilmesi önerilmez.

Karaciğerdeki alevlenmeler, dekompanse karaciğer yetmezliği olan hastalarda özellikle ciddi ve bazen de ölümcüldür.

Hepatit C veya D ile ko-enfeksiyon: Hepatit C veya D virüsü ile birlikte enfekte olmuş hastalarda tenofovirin etkililiği ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır.

HIV-1 ve hepatit B ile ko-enfeksiyon: Tenofovir disoproksil fumarat, HIV/ hepatit B virüsü ile birlikte enfekte hastalarda, HIV direnci gelişme riski nedeniyle, yalnızca uygun antiretroviral kombinasyon rejiminin bir parçası olarak kullanılmalıdır. Kronik etkin hepatit dahil olmak üzere önceden var olan karaciğer disfonksiyonu bulunan hastaların, antiretroviral kombinasyon tedavisi (CART) sırasında, karaciğer fonksiyonu anormalliklerinin sıklığında artış görülmektedir ve bu durum, standart uygulamaya göre izlenmelidir. Bu hastalarda karaciğer hastalığında kötüleşme kanıtı varsa, tedaviye ara verilmesi veya tedavinin kesilmesi düşünülmelidir. Ancak, ALT'deki artışların, tenofovir tedavisi sırasında HBV klerensinin bir parçası olabileceği unutulmamalıdır.

Belirli Hepatit C virüsü antiviral ajanları ile kullanım

Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir veya sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir ile birlikte uygulanmasının, özellikle tenofovir disoproksil fumarat ve bir farmakokinetik güçlendirici (ritonavir veya kobisistat) içeren bir HIV rejimi ile birlikte kullanıldığında tenofovirin plazma konsantrasyonlarını artırdığı gösterilmiştir. Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir veya sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir ve bir farmakokinetik güçlendirici ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir. Ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir veya sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevirin tenofovir disoproksil fumarat ve takviyeli HIV proteaz inhibitörü (örn. atazanavir veya darunavir) ile birlikte uygulanmasıyla ilişkili potansiyel riskler ve faydalar, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu riski yüksek hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir veya sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir ile eş zamanlı tenofovir disoproksil fumarat ve takviyeli HIV proteaz inhibitörü alan hastalar, tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili advers reaksiyonlar açısından izlenmelidir.

Laktik asidoz/steatozla birlikte şiddetli hepatomegali

Nükleozid analoglarının, TDF'i de içeren, tek başına ya da diğer antiretrovirallerle kombinasyon halinde kullanımıyla laktik asidoz ve steatozla birlikte şiddetli hepatomegali, ölümcül vakalar da dahil,

bildirilmiştir. Laktik asidozu veya belirgin hepatotoksisiteyi (belirgin transaminaz yükselmeleri olmadığında da oluşan hepatomegali ve steatozu içerebilir) düşündüren klinik veya laboratuvar bulguları geliştiren tüm hastalarda TENOVİRAL ile tedaviye ara verilmelidir.

Vücut ağırlığı ve metabolik parametreler

Antiretroviral tedavi sırasında vücut ağırlığında ve kan lipidleri ve glukoz düzeylerinde bir artış meydana gelebilir. Bu gibi değişiklikler kısmen hastalık kontrolü ve yaşam biçimine bağlı olabilir. Lipidler için, bazı durumlarda bir tedavi etkisine dair kanıt vardır ancak vücut ağırlığı artışını herhangi bir belirli tedaviyle ilişkilendiren güçlü bir kanıt yoktur. Kan lipidleri ve glukozun izlenmesinde belirlenmiş HIV tedavi kılavuzlarına başvurulmaktadır. Lipid bozuklukları klinik olarak uygun şekilde tedavi edilmelidir.

İn utero maruziyetin ardından mitokondriyal disfonksiyon

Nükleoz(t)id analoglar bir dereceye kadar mitokondriyal fonksiyonu etkileyebilir, bu etki en çok stavudin, didanozin ve zidovudin ile belirgindir. İn utero ve/veya postnatal nükleozid analoglarına maruz kalan HIV negatif bebeklerde mitokondriyal fonksiyon bozukluğu vakaları bildirilmiştir; bunlar büyük çoğunlukla zidovudin içeren rejimlerle tedaviyi ilgilendirmektedir. Rapor edilen başlıca advers reaksiyonlar hematolojik (anemi, nötropeni) ve metabolik (hiperlaktatemi, hiperlipazemi) bozukluklardır. Bu etkiler genellikle geçici olmuştur. Seyrek olarak geç başlangıçlı nörolojik bozukluklar (hipertoni, konvülsiyon, anormal davranış) rapor edilmiştir. Bu tür nörolojik bozuklukların geçici mi yoksa kalıcı mı olduğu şu anda bilinmemektedir. Bu bulgular nükleoz(t)id analoglara in utero maruz kalan çocuklarda ve etiyolojisi bilinmeyen şiddetli klinik bulgular, özellikle nörolojik bulguları olan çocuklarda dikkate alınmalıdır. Bu bulgular, HIV'in dikey geçişini önlemek için gebe kadınlarda mevcut antiretroviral tedavi kullanım kurallarını etkilemez.

İmmün reaktivasyon sendromu

Kombine antiretroviral tedavinin (CART) başlangıcı sırasında, ciddi immün yetmezliği olan HIV enfeksiyonlu hastalarda, asemptomatik veya rezidüel fırsatçı patojenlere karşı enflamatuvar bir reaksiyon gelişebilir ve ciddi klinik durumlara veya semptomların şiddetlenmesine neden olabilir. Tipik olarak, bu reaksiyonlar, tedavinin (CART) başlamasından sonra ilk birkaç hafta veya ay içinde gözlenmiştir. Bunlarla ilgili örnekler sitomegalovirüs retiniti, genel ve/veya fokal mikobakteriyel enfeksiyonları ve Pneumocysti jiroveci pnömonisidir. Tüm enflamatuvar semptomlar değerlendirilmeli ve gerektiğinde tedaviye başlanmalıdır.

Ayrıca, otoimmün bozuklukların da (Graves hastalığı ve otoimmün hepatit gibi) immün reaktivasyon endikasyonunda meydana geldiği rapor edilmiştir; bununla birlikte, raporlanan başlangıca kadar geçen süreler daha değişkendir ve bu olaylar tedavi başladıktan aylar sonra da meydana gelebilmektedir.

Osteonekroz

Etiolojinin çok faktörlü (kortikosteroid kullanımı, alkol tüketimi, ciddi immünosupresyon, daha yüksek vücut kütle indeksi dahil) olduğu düşünülmesine rağmen, osteonekroz vakaları özellikle ilerlemiş HIV hastalığı ve/veya kombine antiretroviral tedaviye (CART) uzun süreli maruziyeti bulunan hastalarda rapor edilmiştir. Eklemlerde sızı ve ağrı, eklemlerde sertlik veya hareket güçlüğü yaşamaları halinde hastalara tıbbi yardım almaları tavsiye edilmelidir.

Yaşlılar

Tenofovir disoproksil fumarat, 65 yaşın üzerindeki hastalarda incelenmemiştir. Yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarının azalması daha olasıdır, bu nedenle yaşlı hastalar tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

TENOVİRAL, laktoz monohidrat içerir. Nadir kalıtsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği veya glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu sorunları olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekmektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Etkileşim çalışmaları yalnızca yetişkinlerde gerçekleştirilmiştir.

İn vitro deneylerin sonuçlarına ve tenofovirin bilinen eliminasyon yoluna dayanılarak, diğer tıbbi ürünler ile tenofoviri içeren CYP450 etkileşimlerinin potansiyelinin düşük olduğu söylenebilir.

Eş zamanlı kullanımı önerilmeyen ilaçlar

TENOVİRAL, tenofovir disoproksil fumarat veya tenofovir alafenamid içeren başka herhangi bir tıbbi ürünle eş zamanlı olarak uygulanmamalıdır.

TENOVİRAL, adefovir dipivoksille eşzamanlı olarak uygulanmamalıdır.

Didanozin

Tenofovir disoproksil fumarat ve didanozinin birlikte uygulanması önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.4 ve Tablo 1).

Renal yoldan elimine edilen tıbbi ürünler

Tenofovir esas olarak böbreklerden elimine edildiği için tenofovir disoproksil fumaratın böbrek fonksiyonunu azaltan veya taşıyıcı proteinleri hOAT 1, hOAT 3 veya MRP 4 (örn. sidofovir) aracılığıyla etkin tübüler sekresyon için yarışan tıbbi ürünlerle birlikte uygulanması tenofovirin ve/veya birlikte uygulanan tıbbi ürünlerin serum konsantrasyonlarını arttırabilir.

Nefrotoksik bir tıbbi ürünün eş zamanlı kullanımı veya yakın zamanda kullanılmış olması durumunda, tenofovir disoproksil fumarat kullanımından kaçınılmalıdır. Örnek olarak aminoglikozidler, amfoterisin B, foskarnet, gansiklovir, pentamidin, vankomisin, sidofovir veya interlökin-2 verilebilir, ancak örnekler bunlarla sınırlı değildir (bkz. bölüm 4.4).

Takrolimus böbrek fonksiyonunu etkileyebildiği için, tenofovir disoproksil fumarat ile birlikte uygulandığında yakından izlenmesi önerilir.

Diğer etkileşimler

Tenofovir disoproksil fumarat ve diğer tıbbi ürünler arasındaki etkileşimler, aşağıda Tablo 1'de sıralanmaktadır (artış "↑" ile, düşüş "↓," ile, değişim olmaması “↔â€� ile, günde iki kez "b.i.d." ile ve günde bir kez "q.d." ile gösterilmektedir).

Tablo 1: Tenofovir disoproksil fumarat ve diğer tıbbi ürünler arasındaki etkileşimler

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (mg cinsinden doz)	İlaç düzeyleri üzerindeki etkiIeri EAA, C, C'deki ortalama değişim yüzdesi	245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) ile birlikte uygulamaya ilişkin öneri
ANTİ-ENFEKTİFLER
Antiretroviraller
Proteaz inhibitörleri

Atazanavir/Ritonavir (300 q.d./l00 q.d.)	Atazanavir: EAA: ↓ %25 C: ↓ %28 C: ↓ %26 Tenofovir: EAA: ↑ %37 C: ↑ %34 C: ↑ %29	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış, böbrek yetmezliği dahil, tenofovirle ilişkili advers olayları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.4).
Lopinavir/Ritonavir (400 b.i.d /l00 b.i.d.)	Lopinavir/ritonavir: Lopinavir/ritonavir PK parametreleri üzerinde anlamlı bir etki bulunmamaktadır. Tenofovir: EAA: ↑%32 C: ↔ C: ↑ %5l	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış, böbrek yetmezliği dahil, tenofovirle ilişkili advers olayları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.4).
Darunavir/Ritonavir (300/100 b.i.d.)	Darunavir: Darunavir/ritonavir PK parametreleri üzerinde anlamlı bir etki yoktur. Tenofovir: EAA: ↑ %22 C: ↑%37	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış, böbrek yetmezliği dahil, tenofovirle ilişkili advers olayları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.4).
NRTI'lar
Didanozin	Tenofovir disoproksil ve didanozinin birlikte uygulanması didanozine sistemik maruziyette %40-60 artışa neden olur.	Tenofovir disoproksil fumarat ve didanozinin birlikte uygulanması önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.4). Didanosine sistemik maruziyetin artması, didanosine bağlı advers reaksiyonları artırabilir. Nadiren, bazen ölümcül olan pankreatit ve laktik asidoz bildirilmiştir. Günde 400 mg'lık bir dozda tenofovir disoproksil ve didanosinin birlikte uygulanması, muhtemelen fosforlanmış (yani etkin) didanosini artıran bir hücre içi etkileşime bağlı olarak CD4 hücre sayısında önemli bir azalma ile ilişkilendirilmiştir. Tenofovir disoproksil tedavisi ile birlikte uygulanan 250 mg didanosin azaltılmış dozu, HIV 1 enfeksiyonunun tedavisi için test edilmiş çeşitli kombinasyonlarda yüksek virolojik başarısızlık oranları ile ilişkilendirilmiştir.

Adefovir dipivoksil	EAA: ↔ C: ↔	Tenofovir disoproksil fumarat, adefovir dipivoksille eş zamanlı olarak uygulanmamalıdır. (bkz. bölüm 4.4).
Entekavir	EAA: ↔ C: ↔	Tenofovir disoproksil fumarat entekavirle birlikte uygulandığında klinik olarak anlamlı farmakokinetik etkileşimler bulunmamaktadrır.
Hepatit C virüs antiviral ajanlar
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Atazanavir/Ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtirisitabin /Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Ledipasvir: EAA: ↑ %96 Cmaks: ↑ %68 Cmin: ↑ %118 Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %42 Atazanavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %63 Ritonavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑%45 Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: EAA: ↔ Cmaks: ↑ %47 Cmin: ↑ %47	Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir ve atazanavir/ritonavir ile birlikte uygulanmasının sonucu olarak tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir. Başka alternatiflerin uygun olmaması halinde, sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4).
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Darunavir/Ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtirisitabin /Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Ledipasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Sofosbuvir: EAA: ↓ %27	Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir ve darunavir/ritonavir ile birlikte uygulanmasının sonucu olarak tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers

	Cmaks: ↓ %37 GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Darunavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Ritonavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %48	reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın ledipasvir/sofosbuvir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir. Başka alternatiflerin uygun olmaması halinde, sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4).
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %50 Cmaks: ↑ %64 Cmin: ↑ %59
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Efavirenz/ Emtirisitabin /Tenofovir disoproksil fumarat (600 mg/200 mg/300 mg q.d.)	Ledipasvir: EAA: ↓ %34 Cmaks: ↓%34 Cmin: ↓ %34 Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış böbrek yetmezliği dahil tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili advers reaksiyonları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).
	GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Efavirenz: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %98 Cmaks: ↑ %79

	Cmin: ↑ %163
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Emtirisitabin/Rilpivirin/ Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/25 mg/300 mg q.d.)	Ledipasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış böbrek yetmezliği dahil tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili advers reaksiyonları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).
	GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Rilpivirin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %40 Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %91
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Dolutegravir (50 mg q.d.) + Emtirisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış böbrek yetmezliği dahil tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili advers reaksiyonları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).
	Ledipasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Dolutegravir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔

	Tenofovir: EAA: ↑ %65 Cmaks: ↑%61 Cmin: ↑ %115
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Atazanavir/Ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtirisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %42 Velpatasvir: EAA: ↑ %142 Cmaks: ↑ %55 Cmin: ↑ %301 Atazanavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %39 Ritonavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↑ %29 Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: EAA: ↔ Cmaks: ↑ %55 Cmin: ↑ %39	Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve atazanavir/ritonavir ile birlikte uygulanmasının sonucu olarak tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir. Başka alternatiflerin uygun olmaması halinde, sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4).
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Darunavir/Ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtirisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↓%28 Cmaks: ↓ %38 GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Velpatasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↓ %24 Cmin: ↔	Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve darunavir/ritonavir ile birlikte uygulanması sonucunda tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir.

	Darunavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Başka alternatiflerin uygun olmaması halinde, sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4).
	Ritonavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %39 Cmaks: ↑%55 Cmin: ↑ %52
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Lopinavir/Ritonavir (800 mg/200 mg q.d.) + Emtirisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↓ %29 Cmaks: ↓ %41 GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Velpatasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↓ %30 Cmin: ↑ %63	Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve lopinavir/ritonavir ile birlikte uygulanmasının sonucu olarak tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir.
	Lopinavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Ritonavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Başka alternatiflerin uygun olmaması halinde, sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılabilir (bkz. Bölüm 4.4).
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↔ Cmaks: ↑ %42

	Cmin: ↔
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Raltegravir (400 mg b.i.d) + Emtirisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovire maruziyette artış, böbrek yetmezliği dahil tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili advers reaksiyonları güçlendirebilir. Böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).
	Velpatasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Raltegravir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↓ %21
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %40 Cmaks: ↑ %46 Cmin: ↑ %70
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Efavirenz/Emtirisitabin/ Tenofovir disoproksil fumarat (600 mg/200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↑%38 GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Velpatasvir: EAA: ↓ %53 Cmaks: ↓ %47 Cmin: ↓ %57	Sofosbuvir/velpatasvir ve efavirenzin birlikte uygulanmasının velpatasvirin plazma konsantrasyonlarını düşürmesi beklenmektedir. Sofosbuvir/velpatasvirin efavirenz ile birlikte uygulanacağı tedaviler önerilmemektedir.
	Efavirenz: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔

	Tenofovir: EAA: ↑ %81 Cmaks: ↑ %77 Cmin: ↑ %121
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Emtirisitabin/Rilpivirine/ Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/25 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Doz ayarlaması önerilmemektedir. Tenofovir maruziyetindeki artış, böbrek yetmezliği dahil tenofovirle ilişkili advers olayları güçlendirebilir. Renal fonksiyon yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).
	Velpatasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Rilpivirine: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: EAA: ↑ %40 Cmaks: ↑ %44 Cmin: ↑ %84
Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voksilaprevir (400 mg/100 mg/100 mg+100 mg q.d.)3 + Darunavir (800 mg q.d.) + Ritonavir (100 mg q.d.) + Emtrisitabin/Tenofovir disoproksil fumarat (200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↓ %30 Cmin: UY GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: UY Velpatasvir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔	Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir ve darunavir/ritonavir ile birlikte uygulanması sonucu tenofovirin yükselen plazma konsantrasyonları, böbrek yetmezliğini de içeren advers reaksiyonların artmasına neden olabilir. Tenofovir disoproksil fumaratın sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir ve bir farmakokinetik güçlendirici (örn. ritonavir veya kobisistat) ile birlikte kullanımında güvenliliği belirlenmemiştir.
	Voksilaprevir: EAA: ↑ %143 Cmaks: ↑ %72 Cmin: ↑ %300	Sık renal izleme yapılması uyarısıyla birlikte kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

	Darunavir: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↓ %34 Ritonavir: EAA: ↑ %45 Cmaks: ↑ %60 Cmin: ↔ Emtrisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: EAA: ↑ %39 Cmaks: ↑ %48 Cmin: ↑ %47
Sofosbuvir (400 mg q.d.) + Efavirenz/ Emtirisitabin /Tenofovir disoproksil fumarat (600 mg/200 mg/300 mg q.d.)	Sofosbuvir: EAA: ↔ Cmaks: ↓ %19 GS-331007: EAA: ↔ Cmaks: ↓ %23 Efavirenz: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Emtirisitabin: EAA: ↔ Cmaks: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: EAA: ↔ Cmaks: ↑ %25 Cmin: ↔	Doz ayarlaması gerekmez.

UY: Uygulaması yoktur.

Diğer tıbbi ürünlerle yürütülen çalışmalar

Tenofovir disoproksil fumarat emtrisitabin, lamivudin, indinavir, efavirenz, nelfınavir, sakinavir (ritonavir takviyeli), metadon, ribavirin, rifampisin, takrolimus veya hormonal kontraseptif norgestimat/etinil estradiol ile birlikte uygulandığında klinik olarak anlamlı farmakokinetik etkileşimler gözlenmemiştir.

Yiyecek tenofovirin biyoyararlanımmı arttırdığından tenofovir disoproksil fumarat yiyecekle birlikte alınmalıdır (bkz. bölüm 5.2).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Özel popülasyonlarda ilaç etkileşimi hakkında bilgi bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon: Özel popülasyonlarda ilaç etkileşimi hakkında bilgi bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

da kullanım Genel tavsiye‌

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hormonal ilaçlarla etkileşime ilişkin bilgi bulunmamaktadır. Gebe kalmamak için etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanılmalıdır.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda tenofovir disoproksil kullanımı için herhangi bir klinik veri bulunmamaktadır. Hayvan çalışmaları (bkz. bölüm 5.3) doğumdan sonra gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da gelişimi için doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler göstermemektedir.

Gebe kadınlardaki çok sayıdaki (1.000'den fazla gebelik sonucu) veri, tenofovir disoproksil fumarat ile ilişkili herhangi bir malformasyon veya fötal/neonatal toksisite varlığı göstermemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar reprodüktif toksisite göstermemiştir, (bkz. Bölüm 5.3). Gebelik sırasında, gerekli görülmesi halinde, tenofovir disoproksil fumarat kullanımı göz önünde bulundurulabilir.

Laktasyon dönemi

Tenofovirin anne sütüne geçtiği gösterilmiştir. Yenidoğanda/infantlarda tenofovirin etkilerine ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır. TENOVİRAL ile tedavi esnasında emzirmenin durdurulması gerekmektedir.

Genel bir kural olarak, bebeğe HIV ve HBV bulaşmasını engellemek için, HIV ve HBV ile enfekte kadınların bebeklerini emzirmemeleri gerekmektedir.

Literatürde, gebeliğin üçüncü trimesterinde,hepatit Bimmünglobulin ve hepatit B aşısına ek olarak,

Kontrollü üç klinik çalışmada, kronik HBV enfeksiyonu olan toplam 327 gebe kadına gebeliğin 28 ila

32. haftasından doğumdan 1 ila 2 ay sonrasına kadar günde bir kez tenofovir disoproksil (245 mg) uygulanmış; kadınlar ve bebekleri doğumdan sonra 12 aya kadar takip edilmiştir. Bu veriler ile herhangi bir güvenlik sinyali elde edilmemiştir.

Laktasyon dönemi

Tenofovir insan sütüne çok az miktarda geçer ve bebeklerin anne sütü yoluyla maruziyeti önemsiz kabul edilir. Uzun süreli veriler sınırlı olmakla birlikte, emzirilen bebeklerde advers reaksiyon bildirilmemiştir ve tenofovir disoproksil kullanan HBV ile enfekte anneler emzirebilir.

Genel bir kural olarak, bebeğe HIV bulaşmasını engellemek için, HIV ile enfekte annelerin bebeklerini emzirmemeleri gerekmektedir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Tenofovir disoproksil fumarat'ın üreme yeteneği/fertilite üzerine etkisi hakkında kısıtlı klinik veri bulunmaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, tenofovir disoproksil fumarat üzerinde zararlı etkilerin varlığını göstermemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

HIV-1 ve hepatit B: Tenofovir disoproksil fumarat alan hastalarda, kimi zaman kemik anormalliklerine yol açan (nadiren kırıklara katkı yapan), seyrek görülen böbrek fonksiyon bozukluğu, böbrek yetmezliği ve proksimal renal tübülopati (Fanconi sendromu dahil) olayları rapor edilmiştir. TENOVİRAL alan hastalarda böbrek fonksiyonunun izlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.4).

HIV-1: Hastaların yaklaşık üçte birinin, diğer antiretroviral ajanlar ile kombinasyon halinde tenofovir disoproksil fumarat tedavisi sonrasında advers reaksiyonlar yaşaması beklenebilir. Bu reaksiyonlar genellikle hafif ila orta şiddette gastrointestinal olaylardır. Tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %1'i, gastrointestinal olaylara bağlı olarak tedaviyi bırakmıştır.

Hepatit B: Hastaların yaklaşık dörtte birinin tenofovir disoproksil fumarat tedavisinin ardından, çoğu hafif ciddiyette advers reaksiyonlar deneyimlenmesi beklenebilir. HBV enfekte hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, tenofovir disoproksil fumarata karşı en sık meydana gelen advers reaksiyon bulantıdır (%5,4).

Tedavi edilen hastalarda ve hepatit B tedavisini kesen hastalarda akut hepatit alevlenmesi rapor edilmiştir (bkz. bölüm 4.4).

Advers reaksiyonların tablo halindeki özeti

Tenofovir disoproksil fumarat için advers reaksiyon değerlendirmesinde klinik çalışmalar ve pazarlama sonrası deneyimlerden elde edilen veriler esas alınmıştır. Tüm advers reaksiyonlar Tablo 2'de sunulmaktadır.

ve efavirenz ile kombinasyon halinde 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) (n = 299) veya stavudin (n = 301) tedavisi aldığı bir çift-kör karşılaştırmalı kontrollü çalışmada edinilen deneyime dayanmaktadır.

Hepatit B klinik çalışmaları: HBV klinik çalışması verileri kullanılarak yapılan advers reaksiyonların değerlendirilmesinde, esasen kronik hepatit B'li ve kompanse karaciğer hastalığı olan 641 yetişkin hastanın, 48 hafta süreyle günde 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) (n = 426) veya günde 10 mg adefovir dipivoksil (n = 215) tedavisi aldığı çift kör, karşılaştırmalı, kontrollü iki çalışmada edinilen deneyim esas alınmaktadır. 384 hafta boyunca sürekli tedavi ile gözlenen advers reaksiyonlar, tenofovir disoproksil fumaratın güvenlilik profiliyle tutarlıdır. Tedavinin ilk 4 haftasından sonra başlangıç olarak, yaklaşık -4,9 ml/dak.'lık (Cockcroft Gault denklemi kullanılarak) veya -3,9 ml/dk/1,73 m'lik (Böbrek Hastalığında Diyetin Modifikasyonu [MDRD] denklemi kullanılarak) bir azalmanın ardından, tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi uygulanan hastalarda bildirilen, böbrek fonksiyonunun başlangıç sonrası yıllık azalma oranı yılda -1,41 ml/dak. (Cockcroft Gault denklemi kullanılarak) ve yılda -0,74 ml/dk/1,73 m2 (MDRD denklemi kullanılarak) olmuştur.

Dekompanse karaciğer hastalığı olan hastalar: Dekompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda tenofovir disoproksil fumaratın güvenlilik profili, yetişkin hastaların 48 hafta boyunca tenofovir disoproksil fumarat (n = 45) veya emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat (n = 45) veya entekavir (n = 22) tedavisi aldığı çift kör, aktif kontrollü çalışmada değerlendirilmiştir (GS-US-174-0108).

Tenofovir disoproksil fumarat tedavi kolunda, hastaların %7'si bir advers olay nedeniyle tedaviyi bırakmıştır; hastaların %9'u 48. haftaya kadar serum kreatininde> 0,5 mg/dl'lik doğrulanmış artış veya serum fosfat düzeyinde <2 mg/dl'lik doğrulanmış düşüş yaşamıştır; birleştirilmiş tenofovir içeren kollar ile entekavir kolu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar görülmemiştir. 168 haftadan sonra, tenofovir disoproksil fumarat grubunun %16'sı (7/45), emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat grubunun %4'ü (2/45) ve entekavir grubunun %14'ünde (3/22) tolere edilebilirlikdüşük bulunmuştur. Tenofovir disoproksil fumarat grubunun %13'ü (6/45), emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat grubunun %13'ü (6/45) ve entekavir grubunun %9'unda (2/22) serum kreatininde> 0.5 mg/dL'lik doğrulanmış artış veya < 2 mg/dL'lik doğrulanmış serum fosfat düzeyi görülmüştür.

168 haftada, dekompanse karaciğer hastalığı bulunan bu hasta popülasyonda ölüm oranı tenofovir disoproksil fumarat grubunda %13 (6/45), emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat grubunda %11 (5/45) ve entekavir grubunda %14 (3/22) olmuştur. Hepatosellüler karsinom oranı tenofovir disoproksil fumarat grubunda %18 (8/45), emtrisitabin artı tenofovir disoproksil fumarat grubunda %7 (3/45) ve entekavir grubunda %9 (2/22) olmuştur.

Başlangıç Child-Pugh-Turcotte (CPT) skoru yüksek olan gönüllülerin ciddi advers olay geliştirme riski daha yüksek olmuştur (bkz. bölüm 4.4).

Lamivudine dirençli kronik hepatit B'li hastalar: Lamivudine dirençli 280 hastanın 240 hafta boyunca tenofovir disoproksil fumarat (n= 141) veya emtrisitabin/tenofovir disoproksil fumarat (n= 139) tedavi edildiği randomize, çift kör bir çalışmada (GS-US-174-0121) tenofovir disoproksil fumarata karşı herhangi bir yeni advers reaksiyon gözlenmemiştir.

Tedaviyle şüpheli (en azından olası) ilişkisi bulunan advers reaksiyonlar vücut sistem organ sınıfı ve sıklığa göre aşağıda listelenmektedir. Her sıklık grubunda istenmeyen etkiler, azalan ciddiyet sırasına göre sunulmuştur. Sıklıklar çok yaygın (≥ 1/10), yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000 ila < 1/100), seyrek (≥ 1/10000 ila < 1/1000) veya çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) olarak tanımlanmıştır.

Tablo 2: Klinik çalışma ve pazarlama sonrası deneyime dayanılarak tenofovir disoproksil fumaratla ilişkilendirilen advers reaksiyonların tablo halindeki özeti

Sıklık	Tenofovir disoproksil fumarat
Metabolizma ve beslenme hastalıkları:
Çok yaygın:	hipofosfatemi
Yaygın olmayan:	hipokalemi
Seyrek:	laktik asidoz
Sinir sistemi hastalıkları:
Çok yaygın:	baş dönmesi
Yaygın:	baş ağrısı
Gastrointestinal bozukluklar:
Çok yaygın:	ishal, kusma, bulantı
Yaygın:	karın ağrısı, karında şişkinlik, gaz
Yaygın olmayan:	pankreatit
Hepatobiliyer bozukluklar:
Yaygın:	transaminazlarda artış
Seyrek:	hepatik steatoz, hepatit
Deri ve subkutan doku bozuklukları:
Çok yaygın:	döküntü
Seyrek:	anjiyoödem
Kas-iskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları:
Yaygın olmayan:	rabdomivoliz, kas güçsüzlüğü
Seyrek:	osteomalasi (kemik ağrısı olarak kendini gösterir ve seyrek olarak kırıklara katkıda bulunur), miyopati
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:
Yaygın olmayan:	yüksek kreatinin
Seyrek:	akut böbrek yetmezliği, böbrek yetmezliği, akut tübüler nekroz, nefrit (akut interstisyel nefrit dahil), nefrojenik diabetes insipidus
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:
Çok yaygın:	asteni
Yaygın:	yorgunluk

Seçilen advers reaksiyonların açıklaması

HIV-1 ve hepatit B:

Böbrek yetmezliği:

TENOVİRAL böbrek hasarına neden olabileceği için, böbrek fonksiyonunun izlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8 Güvenlilik profilinin özeti). Tenofovir disoproksil fumarat kesildikten sonra proksimal renal tübülopati genellikle düzelmiş veya iyiye gitmiştir. Ancak, bazı hastalarda kreatinin klerensindeki düşüşler tenofovir disoproksil fumarat kesilmesine rağmen tam olarak düzelmemiştir. Böbrek yetmezliği riski altındaki hastalarda (başlangıç renal risk faktörleri, ilerlemiş HIV hastalığı olan hastalar veya eş zamanlı nefrotoksik ilaçlar alan hastalar gibi) tenofovir disoproksil fumarat kesilmesine rağmen böbrek fonksiyonlarının tam olarak düzelmeme riski yüksektir (bkz. Bölüm 4.4).

Laktik asidoz

Laktik asidoz vakaları, tek başına veya diğer antiretrovirallerle kombinasyon halinde tenofovir disoproksil kullanımı ile bildirilmiştir. Dekompanse karaciğer hastalığı olan bireyler gibi predispozan faktörleri olan hastalar veya laktik asidozu indüklediği bilinen eş zamanlı ilaçlar alan hastalarda, ölümcül sonuçlar da dahil olmak üzere tenofovir disoproksil tedavisi sırasında ciddi laktik asidoz görülme riski bulunmaktadır.

HIV-1:

Metabolik parametreler

Antiretroviral tedavi sırasında vücut ağırlığı ve ayrıca kan lipidleri ve kan glukoz düzeyleri yükselebilir (bkz. Bölüm 4.4).

İmmün reaktivasyon sendromu:

Antiretroviral kombinasyon tedavisi (CART) başlatıldığı sırada, şiddetli immün yetersizliği olan, HIV ile enfekte hastalarda, asemptomatik veya kalıntı fırsatçı enfeksiyonlara karşı enflamatuvar bir reaksiyon gelişebilir. Ayrıca, otoimmün bozukluklar da (Graves hastalığı gibi) rapor edilmiştir; bununla birlikte, raporlanan başlangıca kadar geçen süreler daha değişkendir ve bu olaylar tedavi başladıktan aylar sonra da meydana gelebilir (bkz. bölüm 4.4).

Osteonekroz:

Osteonekroz vakaları özellikle genel olarak bilinen risk faktörleri, ilerlemiş HIV hastalığı veya antiretroviral kombinasyon tedavisine (CART) uzun süreli maruziyeti olan hastalarda rapor edilmiştir. Bunun sıklığı bilinmemektedir (bkz. bölüm 4.4).

Hepatit B:

Tedavi sırasında hepatit alevlenmeleri:

Daha önce nükleozid almamış hastalardaki çalışmalarda, tenofovir disoproksil fumaratla tedavi edilen hastaların %2,6'sında tedavi sırasında ULN'nin (normalin üst limiti)> 10 katı ve başlangıç değerinin> 2 katı olan ALT yükselmeleri görülmüştür. ALT yükselmelerinin başlangıcına kadar geçen medyan süre 8 haftadır; bunlar, kesintisiz tedaviyle düzelmiştir ve vakaların çoğunluğunda, ALT yükselmesinden önce veya ALT yükselmesiyle aynı anda görülen viral yükteki> 2 logıo kopya/ml'lik düşüşle ilişkilendirilmiştir. Tedavi sırasında karaciğer fonksiyonunun periyodik olarak izlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.4).

Tedavinin kesilmesinden sonra hepatit alevlenmeleri

HBV ile enfekte hastalarda, HBV tedavisi kesildikten sonra hepatit alevlenmelerine ilişkin klinik kanıt ve laboratuvar kanıtı görülmüştür (bkz. bölüm 4.4).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediatrik popülasyon:

HIV-1

Advers reaksiyonların değerlendirilmesinde, 48 hafta diğer antiretroviral ajanlarla kombinasyon halinde tenofovir disoproksil fumarat (n = 93) veya plasebo/aktif komparatör (n = 91) tedavisi alan HIV-1 ile enfekte (2 ila <18 yaşlarında) 184 pediyatrik hastadaki iki randomize çalışma (GS-US-104-0321 ve GS-US-104-0352 çalışmaları) esas alınmaktadır (bkz. Bölüm 5.1). Tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi olan pediyatrik hastalarda gözlenen advers reaksiyonlar, yetişkinlerde yürütülen tenofovir disoproksil fumarat klinik çalışmalarında gözlenenlerle tutarlıdır (bkz. Bölüm 4.8 Advers reaksiyonların tablo halindekiözetivebkz.Bölüm5.1).

Pediyatrik hastalarda-kemik mineral yoğunluğunda (KMY) azalmalar rapor edilmiştir. HIV- 1 ile enfekte adolesanlarda, tenofovir disoproksil fumarat alan gönüllülerde gözlenen KMY Z- skorları plasebo alan gönüllülere kıyasla daha düşük olmuştur. HIV-1 ile enfekte çocuklarda, tenofovir disoproksil fumarata geçen gönüllülerde gözlenen KMY Z skorları stavudin veya zidovudin içeren rejimde kalan gönüllülere kıyasla daha düşük olmuştur (bkz. bölüm 4.4 ve 5.1).

GS-US-104-0352 çalışmasında (medyan tenofovir disoproksil fumarat maruziyeti 331 hafta) tenofovir disoproksil fumarat alan 89 pediyatrik hastadan 8 hasta (%9), çalışma ilacının yol açtığı renal advers olaylar nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. 5 gönüllünün (%5,6) laboratuvar bulguları proksimal renal tübülopati ile tutarlıdır, bunlardan 4'ünün tenofovir disoproksil tedavisi kesilmiştir. 7 hastanın tahmini glomerülar filtrasyon (GFR) hız değerleri 70 ve 90 ml/dak/1,73 m arasındadır. Aralarından 3'ünün tahmini GFR değerlerinde klinik olarak anlamlı bir düşüş yaşadığı ve GFR'nin tenofovir disoproksil fumaratın kesilmesinden sonra iyileştiği görülmüştür.

Kronik hepatit B

Advers reaksiyonların değerlendirilmesinde, 72 hafta süreyle 245 mg tenofovir disoproksil (fumarat olarak) (n = 52) veya plasebo (n = 54) tedavisi alan kronik hepatit B'li 106 adolesan hastada (12 ila <18 yaşlarında) yürütülen randomize bir çalışma (GS-US-174-0115 Çalışması) ve 48 hafta süreyle tenofovir disoproksil (n = 60) veya plasebo (n = 29) tedavisi alan kronik hepatit B'li 89 hastada (2 ila

<12 yaşlarında) yürütülen randomize bir çalışma (GS-US-174-0144) esas alınmaktadır. Tenofovir disoproksil fumarat tedavisi alan adolesan hastalarda gözlenen advers reaksiyonlar, yetişkinlerde yürütülen tenofovir disoproksil fumarat klinik çalışmalarında gözlenenlerle tutarlıdır (bkz. Bölüm 4.8 ve 5.1).

HBV ile enfekte adolesanlarda (2 ila <18 yaşlarında) KMY'de azalmalar gözlenmiştir. Tenofovir disoproksil fumarat alan gönüllülerde gözlenen KMY Z-skorları plasebo alan gönüllülere kıyasla daha düşük olmuştur (bkz. bölüm 4.4 ve 5.1).

Yaşlılar: Tenofovir disoproksil fumarat, 65 yaşın üzerindeki hastalarda incelenmemiştir. Yaşlı hastaların böbrek fonksiyonlarının azalması daha olasıdır, bu nedenle yaşlı hastalar tenofovir disoproksil fumarat ile tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.4).

Böbrek yetmezliği olan hastalar: Tenofovir disoproksil fumarat renal toksisiteye neden olabileceği için, TENOVİRAL ile tedavi edilen ve böbrek yetmezliği bulunan yetişkin hastalarda renal fonksiyonun yakından izlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.4 ve 4.2). Böbrek yetmezliği olan pediyatrik hastalarda tenofovir disoproksil fumaratın kullanımı önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.2 ve 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporların yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta:tufam@titck.gov.tr; tel:0800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Bulgular:

Doz aşımı durumunda, hasta toksisitebelirtileriaçısındanizlenmeli (bkz. Bölüm 4.8 ve 5.3) ve gereken

Yönetim:

Tenofovir, hemodiyaliz ile uzaklaştırılabilir; tenofovirin medyan hemodiyaliz klerensi 134 ml/dak'tır. Tenofovirin peritoneal diyaliz ile eliminasyonu araştırılmamıştır.

Aşırı Alkol Kullanımı, Alkolizm Alkol bağımlılığı, alkol kullanımı ve alkol sorunları arasındaki farkı açıklamak güçtür. Örneğin, geçmişte alkol kullanmış olan bir kimsenin mutlaka alkol bağımlısı olması gerekmez.

Mide Kanseri Mide kanseri genellikle mideyi tümüyle kaplayan ve mukus üretmekle görevli hücrelerde başlar. Bu kanser tipine adenokarsinom denir.