5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: İmmunosupresanlar, interlökin inhibitörleri ATC kodu: L04AC05

Etki mekanizması

Ustekinumab, insan sitokinleri interlökin (IL)-12 ve IL-23'deki ortak p40 protein alt birimine özgün olarak bağlanan, tamamıyla insan IgG1κ monoklonal antikorudur. Ustekinumab, insan IL-12 ve IL-23'ün biyoaktivitesini, immün hücre yüzeyinde eksprese olan IL-12Rβ1 reseptör proteinine p40'ın bağlanmasını engelleyerek inhibe eder. Ustekinumab, önceden IL-12Rβ1 hücre yüzey reseptörlerine bağlanmış olan IL-12 veya IL-23'e bağlanamaz. Bu nedenle ustekinumabın, IL-12 ve/veya IL-23 reseptörlerini taşıyan hücrelerin kompleman veya antikor aracılı sitotoksisitelerine katkıda bulunması olası değildir. IL-12 ve IL-23, makrofajlar ve dendritik hücreler gibi antijen sunucu hücrelerin aktive edilmiş formları tarafından salgılanan heterodimerik sitokinlerdir ve her iki sitokin de immün fonksiyonlarda yer alır. IL-12, doğal öldürücü (NK) hücreleri stimüle eder ve CD4+ T hücrelerinin T yardımcı 1 (Th1) fenotipine farklılaşmasını yönlendirir. IL-23, T yardımcı 17 (Th17) yolağını indükler. Ancak IL-12 ve IL- 23'ün anormal regülasyonu, psoriasis, psoriatik artrit ve Crohn hastalığı gibi immün aracılı hastalıklarla ilişkilidir.

Ustekinumabın psoriasis, psoriatik artrit, Crohn hastalığı ve ülseratif kolitte klinik etkisini, IL- 12 ve IL-23'ün ortak p40 alt-ünitesine bağlanıp, bu hastalıkların patolojisinde merkezi bir yer oluşturan Th1 ve Th17 sitokin yolaklarını kesintiye uğratarak gösterebildiği düşünülmektedir.

Crohn hastalarında, ustekinumab tedavisi indüksiyon fazı sırasında C-Reaktif Protein (CRP) ve fekal kalprotektin de dahil olmak üzere inflamatuar markerlarda azalmaya neden olur ve bu durum idame fazı boyunca devam eder. CRP, çalışmanın uzatması sırasında değerlendirilmiş ve idame sırasında gözlemlenen azalmalar genellikle 252. haftaya kadar devam etmiştir.

Ülseratif kolit hastalarında ustekinumab ile tedavi, indüksiyon fazı sırasında CRP ve fekal kalprotektin dahil inflamatuvar markerlarda azalma ile sonuçlanmış ve bu, idame fazı boyunca ve çalışmanın 92. haftaya kadar uzatması boyunca devam etmiştir.

Aşılama

Psoriasis Çalışması 2'nin (PHOENIX 2) uzun dönem uzatmasında, en az 3,5 yıl boyunca STELARA ile tedavi edilmiş yetişkin hastalar, hem pnömokokkal polisakkarite hem de tetanoz aşısına karşı, sistemik olmayan tedavi gören psoriasis kontrol grubuyla benzer antikor cevabı göstermişlerdir. Benzer oranda yetişkin hastada koruyucu seviyede anti-pnömokokkal ve anti- tetanoz antikorları gelişmiş ve antikor titreleri STELARA ile tedavi edilen ve kontrol gruplarında benzer bulunmuştur.

Klinik etkililik

Plak psoriasis (Yetişkinlerde)

Ustekinumabın etkililiği ve güvenliliği orta ile şiddetli plak tip psoriasisi olan ve fototerapi veya sistemik tedaviye aday olan, 1996 hastanın katıldığı randomize, çift kör, plasebo kontrollü iki çalışmada değerlendirilmiştir. Ek olarak, randomize, kör denetçili, aktif kontrollü bir çalışma da; orta ile şiddetli plak tip psoriasis tedavisi için metotreksat, siklosporin veya PUVA alan ve bu tedaviye yeterli yanıt vermeyen, tolere edemeyen ya da kontrendikasyonu olan hastalarda ustekinumab ve etanercepti karşılaştırmıştır.

Psoriasis Çalışması 1 (PHOENIX 1) 766 hastayı değerlendirmiştir. Bu hastaların % 53'ü ya yanıt vermeyen, tolere edemeyen ya da diğer sistemik tedaviye bir kontrendikasyonu olan hastalardan oluşmuştur. Ustekinumab grubuna randomize edilen hastalara, 0. ve 4. haftalarda 45 mg veya 90 mg ve bunu takiben 12 haftada bir aynı doz verilmiştir. 0. ve 4. haftalarda plasebo verilmek üzere randomize edilen hastalarda, 12. ve 16. haftalarda ustekinumab (45 mg veya 90 mg) uygulanmak üzere çapraz geçiş yapılmış ve bunu 12 haftada bir yapılan doz

uygulaması takip etmiştir. Hem 28. hem de 40. haftada Psoriasis Alan ve Şiddet İndeksi 75 yanıtını sağlayan (başlangıca göre en az % 75 PASI iyileşmesi), başlangıçta ustekinumaba randomize edilen hastalar, her 12 haftada bir ustekinumab veya plasebo (yani, tedavinin kesilmesi) uygulanmasına tekrar randomize edilmiştir. 40. haftada plaseboya yeniden randomize edilen hastalar, 40. haftada ulaştıkları PASI iyileşmesinin en az % 50'sini kaybettiklerinde, tekrar orijinal dozda ustekinumab tedavisine başlamışlardır. Tüm hastalar çalışma tedavisinin ilk kez uygulanmasını takiben 76 haftaya kadar takip edilmiştir.

Psoriasis Çalışması 2 (PHOENIX 2) 1.230 hastayı değerlendirmiştir. Bu hastaların % 61'i yanıt vermeyen, tolere edemeyen ya da diğer sistemik tedaviye bir kontrendikasyonu olan hastalardan oluşmuştur. Ustekinumab verilmek üzere randomize edilen hastalara, 0. ve 4. haftalarda 45 mg veya 90 mg ustekinumab ve bunu takiben 16. haftada ilave bir doz verilmiştir.

0. ve 4. haftada plasebo verilmek üzere randomize edilen hastalarda, 12. ve 16. haftalarda ustekinumab (45 mg veya 90 mg) uygulanmak üzere çapraz geçiş yapılmıştır. Tüm hastalar çalışma tedavisinin ilk kez uygulanmasını takiben 52 haftaya kadar takip edilmiştir.

Psoriasis Çalışması 3 (ACCEPT); orta ile şiddetli plak tip psoriasis tedavisi alan ve bu tedaviye yeterli yanıt vermeyen, tolere edemeyen ya da diğer sistemik tedavilere kontrendikasyonu olan 903 hastayı değerlendirmiş, ustekinumab ile etanerceptin etkinliklerini karşılaştırmış ve ustekinumab ile etanerceptinin güvenliliğini değerlendirmiştir. Çalışmanın 12 haftalık aktif kontrollü kısmında, hastalar etanercept (haftada iki kez 50 mg) ya da 0. ve 4. haftalarda 45 mg veya 90 mg ustekinumab almaya randomize edilmiştir.

Psoriasis 1 ve 2 çalışmalarında başlangıçtaki hastalık özellikleri, tüm tedavi gruplarında da genel olarak benzerlik göstermiştir: Medyan başlangıç PASI skoru 17 ila 18, medyan başlangıç Vücut Yüzey Alanı (BSA) ≥20 ve medyan Dermatoloji Yaşam Kalite İndeksi (DLQI) 10 ila 12 aralığında bulunmuştur. Olguların yaklaşık üçte birinde (PHOENIX 1) ve dörtte birinde (PHOENIX 2) Psoriatik Artrit (PsA) saptanmıştır. Benzer hastalık şiddeti Psoriasis Çalışması 3'te de görülmüştür.

Her üç çalışmada da birincil sonlanım, 12. haftada başlangıca kıyasla PASI 75 yanıtına ulaşmış hastaların oranı olarak belirlenmiştir (Tablo 4 ve Tablo 5'e bakınız).

Tablo 4: Psoriasis Çalışması 1 (PHOENIX 1) ve Psoriasis Çalışması 2 (PHOENIX 2)'de klinik yanıt özeti

	12. Hafta (2 doz) (0. ve 4. Haftada)			28. Hafta (3 doz) (0., 4. ve 16. Haftada)
	PBO	45 mg	90 mg	45 mg	90 mg
Psoriasis Çalışması 1
Randomize edilen hasta sayısı	255	255	256	250	243
PASI 50 yanıtı	26	213	220	228	234
N (%)	(% 10)	(% 84)	(% 86)	(% 91)	(% 96)
PASI 75 yanıtı	8	171	170	178	191
N (%)	(% 3)	(% 67)	(% 66)	(% 71)	(% 79)
PASI 90 yanıtı	5	106	94	123	135
N (%)	(% 2)	(% 42)	(% 37)	(% 49)	(% 56)
Temizlenmiş veya minimal	10	151	156	146	160
PGA N (%)	(% 4)	(% 59)	(% 61)	(% 58)	(% 66)
< 100 kg'lık hasta sayısı	166	168	164	164	153
PASI 75 yanıtı N (%)	6	124	107	130	124
	(% 4)	(% 74)	(% 65)	(% 79)	(% 81)
> 100 kg'lık hasta sayısı	89	87	92	86	90
PASI 75 yanıtı N (%)	2	47	63	48	67
	(% 2)	(% 54)	(% 68)	(% 56)	(% 74)
Psoriasis Çalışması 2
Randomize edilen hasta sayısı	410	409	411	397	400
PASI 50 yanıtı	41	342	367	369	380
N (%)	(% 10)	(% 84)	(% 89)	(% 93)	(% 95)
PASI 75 yanıtı	15	273	311	276	314
N (%)	(% 4)	(% 67)	(% 76)	(% 70)	(% 79)
PASI 90 yanıtı	3	173	209	178	217
N (%)	(% 1)	(% 42)	(% 51)	(% 45)	(% 54)
Temizlenmiş veya minimal	18	277	300	241	279
PGA N (%)	(% 4)	(% 68)	(% 73)	(% 61)	(% 70)
< 100 kg'lık hasta sayısı	290	297	289	287	280
PASI 75 yanıtı N (%)	12	218	225	217	226
	(% 4)	(% 73)	(% 78)	(% 76)	(% 81)
> 100 kg'lık hasta sayısı	120	112	121	110	119
PASI 75 yanıtı N (%)	3	55	86	59	88
	(% 3)	(% 49)	(% 71)	(% 54)	(% 74)

PBO: Plasebo

Tablo 5: Psoriasis Çalışması 3'te 12. haftada klinik yanıt özeti (ACCEPT)

	Psoriasis Çalışması 3
	Etanercept 24 doz (haftada iki kez 50 mg)	Ustekinumab 2 doz (0. ve 4. Haftada)
		45 mg	90 mg
Randomize edilen hastaların sayısı	347	209	347
PASI 50 yanıtı	286	181	320
N (%)	(% 82)	(% 87)	(% 92)
PASI 75 yanıtı	197	141	256
N (%)	(% 57)	(% 67)	(% 74)
PASI 90 yanıtı	80	76	155
N (%)	(% 23)	(% 36)	(% 45)
Temizlenmiş veya minimal	170	136	245
PGA N (%)	(% 49)	(% 65)	(% 71)
< 100 kg'lık hasta sayısı	251	151	244
PASI 75 yanıtı N (%)	154	109	189
	(% 61)	(% 72)	(% 77)
> 100 kg'lık hasta sayısı	96	58	103
PASI 75 yanıtı N (%)	43	32	67
	(% 45)	(% 55)	(% 65)

Etanercept ile karşılaştırıldığında ustekinumab 45 mg ve 90 mg için p< 0,001.

Etanercept ile karşılaştırıldığında ustekinumab 45 mg için p= 0,012.

Psoriasis Çalışması 1'de PASI 75'in korunması, tedavinin kesilmesine kıyasla sürekli tedavi ile anlamlı olarak üstün bulunmuştur (p<0,001). Benzer bulgular ustekinumabın her bir dozu ile görülmüştür. 1. yılda (52. haftada) idame tedavisine tekrar randomize edilen hastaların % 89'u PASI 75 yanıtı verirken, plaseboya (tedavinin kesilmesi) tekrar randomize edilen hastalardaki yanıt oranı % 63 olmuştur (p<0,001). 18. ayda (76. haftada) idame tedavisine tekrar randomize edilen hastaların % 84'ü PASI 75 yanıtı verirken, plaseboya (tedavinin kesilmesi) tekrar randomize edilen hastaların % 19'u yanıt vermiştir. 3. yılda (148. haftada) idame tedavisine tekrar randomize edilen hastaların % 82'si PASI 75 yanıtını verenlerdir. 5. yılda (244. haftada) idame tedavisine tekrar randomize edilen hastaların % 80'i PASI 75 yanıtını verenlerdir.

Plaseboya tekrar randomize edilen ve PASI iyileşmesinin ≥ % 50'sini kaybettikten sonra orijinal ustekinumab tedavisi rejimine yeniden başlayan hastalardan % 85'i tedaviye tekrar başladıktan sonra 12 hafta içinde PASI 75 yanıtını geri kazanmıştır.

Psoriasis Çalışması 1'de, 2. hafta ve 12. haftada plaseboya kıyasla her bir ustekinumab tedavi grubunda DLQI'da başlangıçtan itibaren anlamlı olarak daha fazla iyileşmeler gösterilmiştir.

İyileşme 28. haftaya kadar korunmuştur. Benzer şekilde, Psoriasis Çalışması 2'de, 4. hafta ve

12. haftada, 24. haftaya kadar korunan anlamlı iyileşmeler görülmüştür. Psoriasis Çalışması 1'de, tırnak psoriasisinde (Tırnak Psoriasisi Şiddet İndeksi), SF-36'nın fiziksel ve zihinsel bileşen özet skorlarında ve Kaşıntı Görsel Analog Ölçeği'ndeki (VAS) iyileşmeler de plaseboya kıyasla her bir ustekinumab tedavi grubunda anlamlı bulunmuştur. Psoriasis Çalışması 2'de ayrıca Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) ve Çalışma Kısıtlılıkları Anketi (WLQ) plaseboya kıyasla her bir ustekinumab tedavi grubunda anlamlı olarak iyileşmiştir.

Psoriatik artrit (PsA) (Yetişkinlerde)

Aktif PsA'i olan erişkin hastalarda, ustekinumabın bulgu ve semptomlar, fiziksel fonksiyon ve sağlığa ilişkin yaşam kalitesinde iyileşme gösterdiği ve periferik eklem hasarının ilerleme hızını azalttığı gösterilmiştir.

Ustekinumabın etkililik ve güvenliliği, non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ya da hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlarla (DMARD) tedaviye rağmen aktif PsA'i (≥ 5 şiş eklem ve ≥ 5 hassas eklem) olan hastaların yer aldığı iki randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada, 927 hastada değerlendirilmiştir. Bu çalışmadaki hastalar en az 6 aylık bir PsA tanısına sahiptiler. Bu çalışmalara kaydolan hastalarda, romatoid nodül belirtisi olmayan poliartiküler artrit (% 39), periferik artritli spondilit (% 28), asimetrik periferik artrit (% 21), distal interfalangeal tutulum (% 12) ve artritis mutilans (% 0,5) dahil olmak üzere, PsA'in bütün alt-tipleri bulunmaktaydı. Her iki çalışmada da, hastaların sırasıyla % 70 ve % 40'tan fazlasında, başlangıç döneminde entezit ve daktilit bulunmaktaydı. Hastalar Hafta 0 ve 4'te subkütan yoldan ustekinumab 45 mg, 90 mg ya da plasebo tedavisi almak üzere randomize edildi ve bunu her 12 haftada bir (q12 h) doz uygulaması takip etti. Hastaların yaklaşık % 50'si stabil dozlardaki (≤ 25 mg/hafta) MTX'a devam etti.

PsA Çalışması 1 (PSUMMIT I) ve PsA Çalışması 2 (PSUMMIT II)'de hastaların sırasıyla % 80 ve % 86'sı önceden DMARD'lar ile tedavi görmüştü. Çalışma 1'de anti-tümör nekroz faktörü (TNF)α ajanlarıyla önceden tedaviye izin verilmemişti. Çalışma 2'de hastaların büyük çoğunluğu (% 58, n = 180) daha önceden bir veya daha fazla anti-TNFα ajanıyla tedavi edilmişti ve bunların % 70'ten fazlası, çalışmanın herhangi bir yerinde, etkisizlik veya tolere edememe nedeniyle anti-TNFα tedavisini bırakmıştı.

Bulgu ve semptomlar

Ustekinumab tedavisi, 24. haftada, hastalık aktivitesi ölçümlerinde plaseboya kıyasla anlamlı iyileşmeler ile sonuçlandı. Birincil sonlanım noktası, 24. haftada Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) 20 yanıtı elde edilen hastaların yüzdesiydi. Etkinliğe ilişkin önemli sonuçlar, aşağıda Tablo 6' da gösterilmektedir.

Tablo 6: Psoriatik Artrit Çalışması 1 (PSUMMIT I) ve Psoriatik Artrit Çalışması 2 (PSUMMIT II)'de 24. haftada klinik yanıt alınan hasta sayıları

	Psoriatik Artrit Çalışması I			Psoriatik Artrit Çalışması II
	PBO	45 mg	90 mg	PBO	45 mg	90 mg
Randomize edilen hasta sayısı	206	205	204	104	103	105
ACR 20 yanıtı N (%)	47 (% 23)	87 (% 42)	101 (% 50)	21 (% 20)	45 (% 44)	46 (% 44)
ACR 50 yanıtı N (%)	18 (% 9)	51 (% 25)	57 (% 28)	7 (% 7)	18 (% 17)	24 (% 23)
ACR 70 yanıtı N (%)	5 (% 2)	25 (% 12)	29 (% 14)	3 (% 3)	7 (% 7)	9 (% 9)
≥% 3 VYA'lı hasta sayısı	146	145	149	80	80	81
PASI 75 yanıtı N (%)	16 (% 11)	83 (% 57)	93 (% 62)	4 (% 5)	41 (% 51)	45 (% 56)
PASI 90 yanıtı N (%)	4 (% 3)	60 (% 41)	65 (% 44)	3 (% 4)	24 (% 30)	36 (% 44)
Kombine PASI 75 ve ACR 20 yanıtı, N (%)	8 (% 5)	40 (% 28)	62 (% 42)	2 (% 3)	24 (% 30)	31 (% 38)
≤100 kg'lık hasta sayısı	154	153	154	74	74	73
ACR 20 yanıtı N (%)	39 (% 25)	67 (% 44)	78 (% 51)	17 (% 23)	32 (% 43)	34 (% 47)
≥% 3 VYA'lı hasta sayısı	105	105	111	54	58	57
PASI 75 yanıtı	14	64	73	4	31	32

N (%)	(% 13)	(% 61)	(% 66)	(% 7)	(%53)	(% 56)
> 100 kg'lık hasta sayısı	52	52	50	30	29	31
ACR 20 yanıtı N (%)	8 (% 15)	20 (% 38)	23 (% 46)	4 (% 13)	13 (% 45)	12 (% 39)
≥% 3 VYA'lı hasta sayısı	41	40	38	26	22	24
PASI 75 yanıtı N (%)	2 (% 5)	19 (% 48)	20 (% 53)	0	10 (% 45)	13 (% 54)

PBO: Plasebo, VYA: Vücut yüzey alanı

p< 0,001

p< 0,05

52. haftadan (PsA Çalışması 1 ve 2) 100. haftaya (PsA Çalışması 1) kadar ACR 20, 50 ve 70 yanıtları korundu veya iyileşmeye devam etti. PsA Çalışması 1'de, 100. haftada ACR 20 yanıtı elde eden hastaların oranı 45 mg ve 90 mg için sırasıyla % 57 ve % 64 idi. PsA Çalışması 2'de,

52. haftada ACR 20 yanıtı elde eden hastaların oranı 45 mg ve 90 mg için sırasıyla % 47 ve % 48 idi.

24. haftada ustekinumab gruplarında modifiye PsA yanıt kriterleri (PsARC) yanıtı elde edilen hastaların oranı da, plaseboya kıyasla anlamlı derecede daha büyüktü. PsARC cevapları 52. haftadan 100. haftaya kadar devam etti. İlk prezentasyonlarında periferik artritle birlikte spondiliti olan hastalar arasında, ustekinumab ile tedavi edilenlerde plaseboya kıyasla daha büyük bir bölümü, 24. haftada Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAI) skorlarında % 50 ve % 70 iyileşme gösterdi.

Ustekinumab ile tedavi edilen gruplarda gözlenen yanıtlar, birlikte MTX alan ya da almayan hastalarda benzer düzeydeydi ve 52. haftadan 100. haftaya kadar korundu. Önceden anti-TNFα ajanlarıyla tedavi görmüş olan ve ustekinumab verilen hastalar 24. haftada, plasebo verilen hastalara oranla daha önemli bir yanıt elde ettiler (45 mg ve 90 mg için 24. haftada ACR 20 yanıtı, sırasıyla % 37 ve % 34; plasebo ile % 15; p<0,05) ve yanıtlar 52. haftaya kadar devam etti.

Başlangıç döneminde entezit ve/veya daktiliti olan hastalar için, PsA Çalışması 1'de, 24. haftada entezit ve daktilit skorunda ustekinumab gruplarında plaseboya kıyasla anlamlı bir iyileşme gözlendi. PsA Çalışması 2'de, ustekinumab 90 mg grubunda plaseboya kıyasla, 24. haftada

entezit skorunda anlamlı ve daktilit skorunda nümerik bir iyileşme (istatistiksel olarak anlamlı olmayan) gözlendi. Entezit ve daktilit skorundaki iyileşmeler 52. haftadan 100. haftaya kadar devam etmiştir.

Radyografik Yanıt

El ve ayaklarda yapısal hasar, elin distal interfalanjiyal eklemlerinin ilave edilmesiyle PsA için modifiye edilmiş olan toplam van der Heijde-Sharp skorunda (vdH-S skoru), başlangıca göre değişim olarak ifade edilmiştir. PsA Çalışması 1 ve 2'ye katılan 927 hastaya ait verilerin birleştirildiği, önceden belirlenmiş entegre bir analiz gerçekleştirilmiştir. Ustekinumab, toplam modifiye vdH-S skorunda başlangıca göre değişim ile ölçülen yapısal hasar ilerleme hızı bakımından plaseboya kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gösterdi (ortalama ± SS skoru plasebo grubunda 0,97 ± 3,85 iken, ustekinumab 45 mg ve 90 mg gruplarında sırasıyla 0,4 ± 2,11 (p < 0,05) ve 0,39 ± 2,4 (p < 0,001) idi). Bu etkiyi PsA Çalışması 1 ortaya çıkarmıştı. Bu etkinin eş zamanlı MTX kullanımından bağımsız olarak gösterildiği ve 52. haftadan (entegre analiz) 100. haftaya (PsA Çalışması 1) kadar devam ettiği değerlendirilmiştir.

Fiziksel fonksiyonlar ve sağlığa ilişkin yaşam kalitesi

Ustekinumab ile tedavi edilen hastalar, 24. haftada, Sağlık Değerlendirme Anketi Engellilik İndeksi (HAQ-DI) ile değerlendirilen fiziksel fonksiyonlarda anlamlı iyileşme gösterdiler. HAQ-DI skorunda başlangıç dönemine göre klinik olarak anlamlı ≥0,3 iyileşme sağlayan hastaların oranı da, plasebo ile karşılaştırıldığında, ustekinumab gruplarında anlamlı derecede daha büyüktü. HAQ-DI skorunda başlangıca göre sağlanan iyileşme 52. haftadan 100. haftaya kadar korundu. 24. haftada, ustekinumab gruplarında DLQI skorlarında plaseboya kıyasla anlamlı bir iyileşme vardı ve bu iyileşme 52. ve 100. haftalara kadar sürdürüldü. PsA Çalışması 2'de, 24. haftada, ustekinumab gruplarında Kronik Hastalık Tedavisi Fonksiyonel Değerlendirme - Bitkinlik (FACIT-F) skorlarında plaseboya kıyasla anlamlı bir iyileşme vardı. Bitkinlik halinde klinik olarak anlamlı iyileşme (FACIT-F'de 4 puan) sağlayan hastaların oranı da, plasebo ile karşılaştırıldığında, ustekinumab gruplarında anlamlı derecede daha büyüktü. FACIT skorlarındaki iyileşmeler 52. haftaya kadar sürdürüldü.

Pediyatrik plak tipi psoriasis

6 yaş ve üzeri plak tipi psoriasis hastalarında, ustekinumabın bulgu ve belirtilerde ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde düzelme sağladığı gösterilmiştir.

Adolesan hastalar (12-17 yaş)

Ustekinumabın etkililiği çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir faz 3 çalışmada (CADMUS), orta ile şiddetli plak tipi psoriasis hastalığına sahip yaşları 12 ila 17 arasında değişen 110 pediyatrik hastada araştırılmıştır. Hastalar, 0 ve 4. Haftalarda ve ardından 12 haftada bir (q12w) olmak üzere subkutan enjeksiyon yoluyla plasebo (n = 37) veya önerilen dozda ustekinumab (bkz. Bölüm 4.2; n = 36) ya da önerilen dozun yarısı kadar ustekinumab (n

= 37) alacak şekilde randomize edildi. 12. haftada, plasebo ile tedavi edilen hastalar ustekinumab tedavisine geçiş yaptı.

Sistemik tedaviye veya fototerapiye aday olarak kabul edilen PASI skoru ≥ 12, PGA skoru ≥ 3 olan ve en az % 10'luk VYA tutulumu gösteren hastalar çalışmaya uygun bulundu. Hastaların yaklaşık olarak % 60'ı daha önce konvansiyonel sistemik tedavi veya fototerapi almıştı. Hastaların yaklaşık olarak % 11'i daha önce biyolojik tedavi almıştı.

Primer sonlanım noktası, 12 haftada PGA skoru temiz (0) veya minimal (1) olarak gelişim gösteren hastaların oranıydı. Sekonder sonlanım noktaları, 12. haftada PASI 75, PASI 90, Çocuk Dermatoloji Yaşam Kalitesi İndeksi (CDLQI) skorunda başlangıca göre değişim ve PedsQL (Pediyatrik Yaşam Kalitesi Envanteri) ölçeği toplam skorunda başlangıca göre değişimi içeriyordu. 12. haftada, ustekinumab ile tedavi edilen hastalar, psoriasis ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi bakımından plasebo grubuna kıyasla anlamlı olarak daha yüksek düzelme göstermiştir (Tablo 7).

Tüm hastalar, çalışma ajanının ilk uygulamasını takiben 52 haftaya kadar etkililik bakımından takip edilmiştir. PGA skoru temiz (0) veya minimal (1) olan hastaların oranı ve PASI 75 elde eden hastaların oranı 4. haftada başlangıçtan sonraki ilk vizitte ustekinumab ile tedavi edilen grup ile plasebo grubu arasında farklılık göstermiş ve bu farklılaşma 12. haftaya kadar maksimum düzeye ulaşmıştır. PGA, PASI, CDLQI ve PedsQL ölçeklerindeki düzelme 52. haftaya kadar devam etmiştir (Tablo 7).

Tablo 7 12. haftada ve 52. haftada primer ve sekonder sonlanım noktalarının özeti

Pediyatrik psoriasis çalışması (CADMUS) (12-17 Yaş)
	12. Hafta		52. Hafta
	Plasebo	Önerilen Ustekinumab dozu	Önerilen Ustekinumab dozu
	N (%)	N (%)	N (%)
Randomize edilen hastalar	37	36	35
PGA
PGA'da temiz (0) veya minimal (1)	2 (% 5,4)	25 (% 69,4)	20 (% 57,1)
PGA'da temiz (0)	1 (% 2,7)	17 (% 47,2)	13 (% 37,1)
PASI
PASI 75 yanıtları	4 (% 10,8)	29 (% 80,6)	28 (% 80)
PASI 90 yanıtları	2 (% 5,4)	22 (% 61,1)	23 (% 65,7)
PASI 100 yanıtları	1 (% 2,7)	14 (% 38,9)	13 (% 37,1)
CDLQI
CDLQI 0 veya 1	6 (% 16,2)	18 (% 50)	20 (% 57,1)
PedsQL
Başlangıca göre değişim Ortalama (SS)	3,35 (10,04)	8,03 (10,44)	7,26 (10,92)

12. haftaya kadar olan plasebo kontrollü dönemde, etkililik bakımından, hem önerilen dozu alan grup hem de önerilen dozun yarısını alan grup birincil sonlanım noktasında genel olarak benzerlik göstermekle birlikte (sırasıyla % 69,4 ve % 67,6), daha yüksek düzeyde etkililik kriterlerine (örneğin, PGA'nın temiz (0) olması, PASI 90) göre doz yanıtının var olduğu kanıtlanmıştır. 12. haftadan sonra etkililik, önerilen dozu alan grupta önerilen dozun yarısını alan gruba kıyasla daha yüksek olmuş ve daha iyi sürdürülmüştür; ikinci grupta 12 haftalık her

bir dozlama aralığının sonuna doğru hafif etki kaybı daha sık gözlenmiştir. Önerilen doz ile önerilen dozun yarısının güvenlilik profilleri karşılaştırılabilirdir.

Çocuklar (6-11 yaş)

Ustekinumabın etkinliği, açık etiketli, tek kollu, çok merkezli, faz 3, çalışmada (CADMUS Jr.) orta ila şiddetli plak psoriasisi olan 6 ila 11 yaş arasındaki 44 çocuk hastada değerlendirilmiştir.

Hastalar, 0 ve 4. haftalarda subkutan enjeksiyon ve ardından her 12 haftada bir (q12w) dozlama ile önerilen dozda ustekinumab (bkz. Bölüm 4.2; n = 44) ile tedavi edildi.

En az %10'luk PASI ≥ 12, PGA ≥ 3 ve BSA tutulumu olan, sistemik tedavi veya fototerapi adayı olan hastalar çalışma için uygun bulundu. Hastaların yaklaşık %43'ünde önceden geleneksel sistemik tedavi veya fototerapi uygulanmıştır. Hastaların yaklaşık %5'inde önceden biyolojik kullanmıştır.

Birincil sonlanım noktası 12. haftada temizlenmiş (0) veya minimal (1) PGA skoru elde eden hastaların oranıdır. İkincil sonlanım noktaları 12. haftada PASI 75, PASI 90 ve Çocuk Dermatoloji Yaşam Kalite İndeksi (CDLQI) temelinde değişiklik içermekteydi. 12. haftada, ustekinumab ile tedavi edilen hastalar, psöriasis ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde klinik olarak anlamlı iyileşmeler gösterdi (Tablo 8).

Tüm hastalar, çalışma ajanının ilk uygulamasını takiben 52 haftaya kadar etkinlik açısından takip edildi. 12. haftada PGA skoru temizlenen (0) veya minimal (1) olan hastaların oranı %77,3 idi. Etkinlik (PGA 0 veya 1 olarak tanımlanır), 4. haftadaki ilk başlangıç sonrası ziyaret kadar erken gözlemlendi ve PGA skoruna ulaşan hastaların oranı 16. haftada artmış ve daha sonra

52.haftada nispeten sabit kalmıştır. PGA, PASI ve CDLQI'deki gelişmeler 52. haftaya kadar sürdürüldü (Tablo 8).

Tablo 8 12. haftada ve 52. haftada primer ve sekonder sonlanım noktaları

Pediyatrik psoriasis çalışması (CADMUS) (6-11 Yaş)
	12. Hafta	52. Hafta
	Önerilen Ustekinumab dozu	Önerilen Ustekinumab dozu

	N (%)	N (%)
Randomize edilen hastalar	44	41
PGA
PGA'da temiz (0) veya minimal (1)	34 (% 77,3)	31 (% 75,6)
PGA'da temiz (0)	17 (% 38,6)	23 (% 56,1)
PASI
PASI 75 yanıtları	37 (% 84,1)	36 (% 87,8)
PASI 90 yanıtları	28 (% 63,6)	29 (% 70,7)
PASI 100 yanıtları	15 (% 34,1)	22 (% 53,7)
CDLQI
Temel CDLQI > 1 olan hastalar	(N=39)	(N=36)
CDLQI 0 veya 1	24 (% 61,5)	21 (% 58,3)

Crohn Hastalığı

Ustekinumab'ın güvenlilik ve etkililiği orta ile şiddetli Crohn hastalığına sahip yetişkin hastalarla (Crohn Hastalığı Aktivite Endeksi [CDAI] skoru ≥ 220 ila ≤ 450) yürütülen üç randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli çalışmada değerlendirilmiştir. Klinik geliştirme programı, toplamda 52 haftalık tedaviyi temsil eden 8 haftalık iki intravenöz indüksiyon çalışması (UNITI-1 ve UNITI-2) ile onları takip eden 44 haftalık bir subkutan randomize geri çekilme idame çalışmasından (IM-UNITI) oluşmuştur.

İndüksiyon çalışmalarına 1409 (UNITI-1, n = 769; UNITI-2 n = 640) hasta dahil edilmiştir. İndüksiyon çalışmalarının birincil sonlanım noktası, 6. hafta itibariyle klinik yanıt vermeye devam eden (CDAI skorunda ≥ 100 puanlık azalma olarak tanımlanır) gönüllülerin oranıdır. Her iki çalışma için 8. haftaya kadar etkililik verileri toplanmış ve analiz edilmiştir. Eş zamanlı olarak oral kortikosteroid, immünomodülatör, aminosalisilat ve antibiyotik dozlarının alınmasına izin verilmiş ve hastaların % 75'i bu ilaçlardan en az birini almaya devam etmiştir.

Her iki çalışmada, hastalar 0. haftada tek intravenöz uygulama ile aşağıdakilerden birini alacak şekilde randomize edilmiştir: Önerilen yaklaşık 6 mg/kg'lık sıralı doz (bkz. STELARA 130 mg/26 mL İnfüzyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Konsantre KÜB Bölüm 4.2, Tablo 1), sabit 130 mg'lık ustekinumab dozu 0. haftada veya plasebo.

UNITI-1 çalışmasında yer alan hastalar daha önce anti-TNFα tedavisini tolere edememiş veya bu tedavileri başarısız olan hastalardır. Hastaların yaklaşık % 48'i için daha önce aldıkları bir anti-TNFï�¡ tedavisi ve % 52'si için daha önce aldıkları iki veya üç anti-TNFα tedavisi başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bu çalışmada, hastaların % 29,1'i ilk yanıtı yeterince gösterememiş (primer yanıtsız hastalar), % 69,4'ü yanıt verdiği halde daha sonra bu yanıt kaybolmuş (sekonder yanıtsız hastalar) ve % 36,4'ü anti-TNFα tedavilerini tolere edememiştir.

UNITI-2 çalışmasında yer alan hastaların kortikosteroid ve immünomodülatör ilaçlar da dahil en az bir konvansiyonel tedavileri başarısız olmuş veya daha önce anti-TNF-α tedavisi almamış (% 68,6) ya da aldıkları anti-TNFα tedavisi başarısızlıkla sonuçlanmamıştır (% 31,4).

Hem UNITI-1 hem de UNITI-2 çalışmasında, plasebo grubuyla karşılaştırıldığında, ustekinumab ile tedavi edilen gruptaki hastaların anlamlı ölçüde daha büyük bir bölümü klinik yanıt ve remisyon sergilemiştir (Tablo 9). Ustekinumab ile tedavi edilen hastalarda, klinik yanıt ve remisyon henüz 3. haftada anlamlı düzeye ulaşmış ve 8. haftaya kadar artmaya devam etmiştir. Bu indüksiyon çalışmalarında, etkililik 130 mg'lık doz grubuna kıyasla daha yüksek ve daha kalıcı olmuş ve bu nedenle önerilen intravenöz indüksiyon dozu sıralı dozlamadır.

Tablo 9: UNITI-1 ve UNITI 2 Çalışmalarında Klinik Yanıt ve Remisyon İndüksiyonu

	UNITI-1*		UNITI-2**
	Plasebo	Önerilen	Plasebo	Önerilen
	N = 247	ustekinumab	N = 209	ustekinumab
		dozu		dozu
		N = 249		N = 209
Klinik Remisyon, 8. hafta	18 (% 7,3)	52 (% 20,9)	41 (% 19,6)	84 (% 40,2)
Klinik Yanıt (100 puan), 6. hafta	53 (% 21,5)	84 (% 33,7)	60 (% 28,7)	116 (% 55,5)
Klinik Yanıt (100 puan), 8. hafta	50 (% 20,2)	94 (% 37,8)	67 (% 32,1)	121 (% 57,9)
70 Puanlık Yanıt, 3. hafta	67 (% 27,1)	101 (% 40,6)	66 (% 31,6)	106 (% 50,7)
70 Puanlık Yanıt, 6. hafta	75 (% 30,4)	109 (% 43,8)	81 (% 38,8)	135 (% 64,6)



Klinik remisyon, CDAI skorunun < 150 olması durumu olarak tanımlanır; Klinik yanıt, CDAI skorunda en az 100 puanlık azalma veya klinik remisyonda olma durumu şeklinde tanımlanır.

70 puanlık yanıt, CDAI skorunda en az 70 puanlık azalma olarak tanımlanır.

Anti-TNFα başarısızlıkları

** Konvansiyonel tedavi başarısızlıkları

p < 0,001

p < 0,01

İdame çalışmasında (IM-UNITI); UNITI-1 ve UNITI-2 çalışmalarında ustekinumab ile indüksiyonun 8. haftasında 100 puanlık klinik yanıt sergileyen 388 hasta değerlendirilmiştir.

Hastalar, 8 haftada bir 90 mg ustekinumab veya 12 haftada bir 90 mg ustekinumab ile subkutan idame tedavisi ya da 44 hafta süreyle plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir (önerilen idame pozolojisi için bkz. Bölüm 4.2).

44 hafta sonunda, plasebo grubuyla karşılaştırıldığında, ustekinumab ile tedavi edilen gruptaki hastalar anlamlı ölçüde daha yüksek bir oranda klinik remisyonu ve yanıtı sürdürmüştür (bkz. Tablo 10).

Tablo 10: IM-UNITI Çalışmasında Klinik Yanıt ve Remisyonun İdamesi (44. hafta; indüksiyon dozu başlangıcından 52 hafta sonra)

	Plasebo* N = 131	8 haftada bir 90 mg ustekinumab N = 128	12 haftada bir 90 mg ustekinumab N = 129
Klinik Remisyon	% 36	% 53	% 49
Klinik Yanıt	% 44	% 59	% 58
Kortikosteroidsiz Klinik Remisyon	% 30	% 47	% 43
Klinik Remisyon:
idame tedavisinin başında remisyonda olan hastalar	% 46 (36/79)	% 67 (52/78)	% 56 (44/78)
CRD3002 çalışmasından katılan hastalar	% 44 (31/70)	% 63 (45/72)	% 57 (41/72)
daha önce anti-TNFα tedavisi almamış hastalar	% 49 (25/51)	% 65 (34/52)	% 57 (30/53)
CRD3001 çalışmasından katılan hastalar	% 26 (16/61)	% 41 (23/56)	% 39 (22/57)



Klinik remisyon CDAI skorunun < 150 olması olarak tanımlanır; Klinik yanıt CDAI skorunda en az 100 puanlık azalma veya klinik remisyonda olma şeklinde tanımlanır

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Emilim:

Sağlıklı gönüllülerde 90 mg'lık tek subkutan dozun uygulanmasından sonra maksimum serum konsantrasyonuna (t) erişilene kadar geçen medyan süre 8,5 gündür. Psoriasis hastalarında 45 mg veya 90 mg'lık subkutan tek dozun uygulanmasını takiben ustekinumabın medyan tdeğerleri, sağlıklı gönüllülerde gözlenene yakın bulunmuştur.

Psoriasis hastalarında, tek subkutan uygulamayı takiben ustekinumabın mutlak biyoyararlanımı

% 57,2 olarak hesaplanmıştır.

Dağılım:

Psoriasis hastalarında tek intravenöz uygulamayı takiben terminal faz (V) sırasında medyan dağılım hacmi 57 mL/kg ila 83 mL/kg aralığındadır.

Biyotransformasyon:

Ustekinumabın metabolik yolağı kesin olarak bilinmemektedir.

Eliminasyon:

Psoriasis hastalarında tek intravenöz uygulamayı takiben medyan sistemik klerens (KL) 1,99 mL/gün/kg ila 2,34 mL/gün/kg aralığında olmuştur. Psoriasis psoriatik artrit, Crohn hastalığı ya da ülseratif kolit hastalarında ustekinumabın medyan yarılanma ömrü (t) yaklaşık 3 hafta olarak saptanmış, tüm psoriasis ve psoriatik artrit çalışmalarında 15 ila 32 gün arasında değişmiştir. Popülasyon farmakokinetik analizinde, psoriasis hastalarında görünür klirens (KL/F) ve görünür dağılım hacmi (V/F) sırasıyla 0,465 L/gün ve 15,7 L olarak bulunmuştur. Ustekinumabın KL/F değeri cinsiyetten etkilenmemiştir. Popülasyon farmakokinetik analizi, ustekinumaba karşı antikorlar açısından pozitif olduğu gösterilmiş hastalarda daha yüksek bir ustekinumab klerensine doğru bir eğilim olduğunu göstermiştir.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Psoriasis hastalarında 0,09 mg/kg ila 4,5 mg/kg arasında değişen dozların tek intravenöz uygulanmasını veya yaklaşık 24 mg ila 240 mg arasında değişen dozların tek subkutan olarak uygulanmasını takiben ustekinumaba sistemik maruziyet (Cve EAA), yaklaşık olarak dozla orantılı biçimde artmıştır.

Tek Doz ile Çoklu Doz Karşılaştırması:

Tek veya çoklu subkutan doz uygulamalarının ardından ustekinumabın serum konsantrasyon- zaman profili genellikle öngörülebilmiştir. Psoriasis hastalarında 0. ve 4. haftalardaki başlangıç subkutan dozların ve bunu takiben her 12 haftada bir uygulanan dozların ardından ustekinumab kararlı durum serum konsantrasyonlarına 28. haftaya kadar erişilmiştir. Medyan kararlı durum çukur konsantrasyonu 0,21 mikrog/mL ila 0,26 mikrog/mL (45 mg) ve 0,47 mikrog/mL ila 0,49 mikrog/mL aralığında (90 mg) bulunmuştur. Her 12 haftada bir subkutan olarak uygulandığında, bu zaman içinde serum ustekinumab düzeylerinde görünür bir birikim saptanmamıştır.

Crohn ve ülseratif kolit hastalarında, 8. haftadan itibaren ~6 mg/kg'lık intravenöz doz uygulamasını takiben, her 8 veya 12 haftada bir olmak üzere 90 mg'lık subkutan ustekinumab doz uygulaması yapılmıştır. İkinci idame dozuna başlanıncaya kadar ustekinumabın kararlı durum konsantrasyonuna ulaşılmıştır. Crohn hastalarında, 8 haftada bir veya 12 haftada bir uygulanan 90 mg ustekinumab için medyan kararlı durum çukur konsantrasyonları sırasıyla

1,97 μg/mL ila 2,24 μg/mL ve 0,61 μg/mL ila 0,76 μg/mL arasında yer almıştır. Ülseratif kolit hastalarında, 8 haftada bir veya 12 haftada bir uygulanan 90 mg ustekinumab için medyan kararlı durum çukur konsantrasyonları sırasıyla 2,69 μg/mL ila 3,09 μg/mL ve 0,92 μg/mL ila 1,19 μg/mL arasında yer almıştır. 8 haftada bir 90 mg ustekinumab uygulamasının yarattığı kararlı durum çukur düzeyleri, 12 haftada bir 90 mg ustekinumab uygulamasının ortaya koyduğu kararlı durum çukur düzeylerine kıyasla daha yüksek klinik remisyon oranları ile sonuçlanmıştır.

Doz sıklığı ayarı

Crohn hastalığı ve ülseratif koliti olan kişilerde, gözlenen veriler ve popülâsyon PK analizleri temel alındığında, tedaviye yanıtı kaybolan randomize hastaların serum ustekinumab konsantrasyonları yanıtı kaybolmayan hastalara kıyasla zaman içinde daha düşük olmuştur. Crohn hastalığında, 12 haftada bir 90 mg'dan 8 haftada bir 90 mg'a yapılan doz ayarının çukur serum ustekinumab konsantrasyonlarında bir artış ve ona eşlik eden etkililik artışı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Ülseratif kolitte; popülasyon PK modeline dayanan simülasyonlar, 12 haftada bir 90 mg'dan 8 haftada bir 90 mg'a yapılan doz ayarının kararlı durum çukur ustekinumab konsantrasyonlarında 3 misli bir artışa neden olmasının beklendiğini göstermiştir. Ayrıca, ülseratif koliti olan hastalara ait klinik çalışma verilerine dayanılarak, çukur konsantrasyonlar ile klinik remisyon ve mukozal iyileşme arasında pozitif bir maruziyet-yanıt ilişkisi ortaya koyulmuştur.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Vücut ağırlığının farmakokinetik üzerindeki etkisi:

Psoriasis hastalarından edinilen verilerin kullanıldığı bir popülasyon farmakokinetik analizinde, vücut ağırlığının ustekinumabın klerensini etkileyen en anlamlı ortak değişken olduğu bulunmuştur. Vücut ağırlığı 100 kg'ın üzerinde olan hastalarda medyan KL/F değeri, vücut ağırlığı ≤ 100 kg olan hastalara kıyasla yaklaşık % 55 daha yüksek bulunmuştur. Vücut ağırlığı 100 kg'ın üzerinde olan hastalarda medyan V/F değeri, vücut ağırlığı ≤ 100 kg olan hastalara kıyasla yaklaşık % 37 oranında daha yüksek bulunmuştur. 90 mg grubundaki vücut ağırlığı yüksek (> 100 kg) hastaların ustekinumab medyan çukur serum konsantrasyonları, 45 mg grubundaki vücut ağırlığı düşük (≤ 100 kg) hastalardaki değerlerle kıyaslanabilir nitelikte bulunmuştur. Psoriatik artritli hastalardan edinilen verilerin kullanıldığı doğrulayıcı bir popülasyon farmakokinetik analizinde de benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Böbrek yetmezliği:

Böbrek işlev bozukluğu olan hastalarda farmakokinetik veri mevcut değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer işlev bozukluğu olan hastalarda farmakokinetik veri mevcut değildir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda spesifik çalışmalar yürütülmemiştir.

Sigara/Alkol kullanımı:

Popülasyon farmakokinetik analizinde, ustekinumab farmakokinetiği tütün veya alkol kullanımından etkilenmemiştir.

Vücut ağırlığı / Cinsiyet / Irk:

Asyalı ve Asyalı olmayan psoriasis ve ülseratif kolit hastaları arasında ustekinumab farmakokinetiği genel olarak karşılaştırılabilir bulunmuştur.

Crohn hastalığı ve ülseratif koliti olan kişilerde vücut ağırlığı, serum albumin düzeyi, cinsiyet ve ustekinumaba karşı antikor durumu ustekinumab klerensindeki değişkenliği etkilemiştir; dağılım hacmini etkileyen ana ortak değişken ise vücut ağırlığı olmuştur. Ayrıca, Crohn hastalığında; C-reaktif protein, TNF antagonisti başarısızlık durumu ve ırk (Asyalı olmak veya olmamak) klerensi etkilemiştir. Bu ortak değişkenlerin etkisi ilgili PK parametresinin tipi ya da referans değerinin ± %20'si içinde yer aldığından, bu ortak değişkenler için doz ayarı gerekmemektedir. İmmünomodülatörler ile birlikte kullanılması ustekinumabın dağılımına önemli bir etki yapmamıştır.

Önerilen vücut ağırlığına dayalı doz ile tedavi edilen 6-17 yaş pediyatrik psoriasis hastalarının ustekinumab serum konsantrasyonları, genel olarak yetişkin dozu ile tedavi edilen yetişkin psoriasis popülasyonununkine benzerdir. Önerilen vücut ağırlığına dayalı dozun yarısı ile tedavi edilen 12-17 yaş (CADMUS) pediyatrik psöriasis hastaların ustekinumab serum konsantrasyonları genellikle yetişkinlerinkinden daha düşük olmuştur.

CYP450 enzimlerinin regülasyonu

IL-12 veya IL-23'ün CYP450 enzimlerinin regülasyonundaki etkileri, insan hepatositlerinin kullanıldığı bir in vitro çalışmada değerlendirilmiştir; bu çalışmada, 10 ng/mL düzeylerindeki IL-12 ve/veya IL-23'ün, insan CYP450 enzim aktivitelerini değiştirmediği gösterilmiştir (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, veya 3A4; bkz. Bölüm 4.5).

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Güvenlilik farmakolojisi değerlendirmelerini de içeren tekrarlanan doz toksisite ve gelişim ve üreme toksisitesi çalışmaları esas alındığında, klinik dışı veriler insanlar için herhangi bir spesifik tehlike (örneğin; organ toksisitesi) ortaya koymamıştır. Sinomolgus maymunlarında yapılan gelişim ve üreme toksisitesi çalışmalarında ne erkek fertilite indeksleri üzerinde advers etkiler ne de doğum kusurları ya da gelişim toksisitesi gözlenmemiştir. Farelerde IL-12/23'e karşı analog bir antikor kullanılarak yapılan fertilite toksisite çalışmasında, dişi fertilite indeksleri üzerinde herhangi bir advers etki gözlenmemiştir.

Hayvan çalışmalarında doz düzeyleri, psoriasis hastalarına uygulanması amaçlanan en yüksek eşdeğer dozdan yaklaşık 45 kat kadar daha yüksek olup, maymunlarda insanlarda gözlenenden 100 kat daha yüksek olan doruk serum konsantrasyonları ile sonuçlanmıştır.

Kemirgen IL-12/23 p40 alt birimi ile çapraz tepkime verebilecek bir antikor için uygun modellerin olmaması nedeniyle ustekinumab ile karsinojenite çalışmaları yürütülmemiştir.

Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.

Tiroid Kanseri En sık görülen tiroid kanseri türü olan papiller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur.