SEVOFLURANE-BAXTER Inhalasyon için Uçucu Çözelti Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  SEVOFLURANE-BAXTER, hastanede yatan veya yatmadan tedavi gören pediyatrik ve erişkin hastaların cerrahisinde, genel anestezinin indüksiyon ve idamesi için kullanılır.

  • 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

    Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

    Cerrahi Anestezi

    Anestezi sırasında vaporizatörden verilen sevofluran konsantrasyonları bilinmelidir. Bunun için, SEVOFLURANE-BAXTER, özel olarak Sevofluran için kalibre edilmiş vaporizatörlerle uygulanmalıdır.

    Premedikasyon

    Premedikasyon her hastanın gereksinimine ve anestezistin takdirine göre seçilmelidir.

    İndüksiyon

    Doz hastanın yaşı ve klinik durumuna bağlı olarak, istenen etkiye göre bireyselleştirilmeli ve titre edilmelidir. Kısa etkili bir barbitürat veya diğer bir intravenöz indüksiyon ajanının ardından, sevofluran inhalasyonu uygulanabilir.

    Sevofluran ile indüksiyon oksijenle veya oksijen-nitröz oksit karışımı ile elde edilebilir. Erişkinlerde %5’e kadar sevofluran konsantrasyonlarının inspirasyonu genellikle 2 dakikadan az bir süre içinde cerrahi anestezi oluşturur. Çocuklarda, %7’ye kadar sevofluran konsantrasyonlarının inspirasyonu genellikle 2 dakikadan az bir süre içinde cerrahi anestezi oluşturur. Alternatif olarak, premedikasyon uygulanmamış hastalarda anestezinin indüksiyonu için %8’e kadar sevofluran konsantrasyonlarının inspirasyonu kullanılabilir.

    İdame

    Cerrahi düzeylerdeki anestezinin sürekliliği, nitröz oksit ile birlikte veya tek başına sevofluranın %0.5 - %3’lük konsantrasyonları ile sağlanabilir.

    Yaşlılarda, diğer inhalasyon ajanlarıyla olduğu gibi, cerrahi anestezinin sürdürülmesi için normal olarak Sevofluranın daha küçük konsantrasyonları gerekir.

    Sevofluran MAK (minimum alveoler konsantrasyon) değerleri yaş ve nitröz oksit ilavesi ile azalır. Aşağıdaki tablo farklı yaş grupları için ortalama MAK (minimum alveoler konsantrasyon) değerlerini içermektedir.

    Tablo 1. Pediyatrik ve yetişkin hastalar için yaşa göre MAK (minimum alveoler konsantrasyon) değerleri

    Hasta yaşı (yıl)	Oksijendeki Sevofluran miktarı	%65 N2O / %35 O2’deki Sevofluran miktarı
    0 -1 ay*	%3.3
    1 - < 6 ay	%3.0
    6 ay - < 3 yıl	%2.8	%2.0**
    3 - 12	%2.5
    	%2.6	%1.4
    	%2.1	%1.1
    60	%1.7	%0.9
    80	%1.4	%0.7

    * Yenidoğanlar zamanında doğmuşlardır. Prematüre yenidoğanlar için MAK (minimum alveoler

    konsantrasyon) değerleri belirlenmemiştir.

    ** 1 - <3 yaşındaki pediyatrik hastalarda, %60 N2O / %40 O2 kullanılmıştır.

    Anesteziden Çıkma

    Sevofluran anestezisini takiben, anesteziden uyanma süresi genellikle kısadır. Bu nedenle hastalar post-operatif ağrı gidericilere daha erken gereksinim duyabilirler.

    Uygulama şekli:

    İnhalasyon yoluyla uygulanır.

    Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Böbrek /Karaciğer yetmezliği:

    4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

    ). Bu nedenle Sevofluran, böbrek yetmezliği durumunda dikkatli kullanılmalıdır.

    Karaciğer yetmezliğinde pozoloji, uygulama sıklığı ve süresi açısından ek bir bilgi bulunmamaktadır.

    Pediyatrik popülasyon:

    Yaşa göre pediyatrik hastalara ilişkin MAK değerleri için Tablo 1’e bakınız.

    Geriyatrik popülasyon:

    Yaşın artmasıyla MAK (minimum alveoler konsantrasyon) azalır. 80 yaşındaki bir yetişkinde MAK’ın (minimum alveoler konsantrasyon) elde edilmesi için gereken ortalama sevofluran konsantrasyonu, 20 yaş için gerekenin yaklaşık %50’sidir.

    • 4.3. Kontrendikasyonlar

      Malign hipertermiye bilinen veya şüpheli genetik duyarlılığı olan hastalarda SEVOFLURANE-BAXTER kullanılmamalıdır.

      Sevofluran, halojenli inhalasyonel anestezi nedeniyle teyit edilmiş hepatit öyküsü veya sevofluran ile anestezi sonrasında sarılık, ateş ve eozinofili eşliğinde açıklanamayan orta şiddette veya şiddetli hepatik fonksiyon bozukluğu öyküsü olan hastalarda kullanılmamalıdır.

      Sevofluran veya diğer halojenli ajanlara duyarlı olduğu bilinen veya şüpheli olan hastalarda SEVOFLURANE-BAXTER kullanılmamalıdır (örn; genellikle artmış karaciğer enzimleri, ateş, lökositoz ve/veya eozinofili ile birlikte geçici olarak aneztezi ile ilişkili bu ajanlardan herhangi biri ile hepatotoksisite geçmişi olanlar).

      Sevofluran, genel aneztezinin kontrendike olduğu hastalarda kontrendikedir.

      • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Sevofluran sadece genel anestezi uygulamada eğitimli kişiler tarafından uygulanmalıdır. Solunum yolunu açık tutmak, yapay ventilasyon, oksijenle zenginleştirme ve dolaşımsal resüsitasyon için gerekli ekipman hazır bulundurulmalıdır. Sevofluran ile anestezi verilmiş tüm hastalar elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı (BP), oksijen doygunluğu ve soluk sonu karbondioksit (CO2) dahil sürekli takip altına alınmalıdır.

      Vaporizatörden uygulanan sevofluran konsantrasyonu tam olarak bilinmelidir. Uçucu anestetikler fiziksel özellikler açısından fark gösterdiğinden sadece özellikle sevofluran için kalibre edilmiş vaporizatörler kullanılmalıdır. Genel anestezi uygulaması hastanın yanıtına göre bireyselleştirilmelidir. Hipotansiyon ve solunum depresyonu anestezi derinleştikçe artar.

      Anestezi idamesi sırasında sevofluran konsantrasyonunun artırılması kan basıncında doza bağımlı azalmalar ile sonuçlanır. Kan basıncında aşırı azalma anestezi derinliği ile ilişkili olabilir ve bu tip durumlarda solunan sevofluran konsantrasyonu azaltılarak düzeltilebilir. Sevofluran kanda çözünmediğinden hemodinamik değişiklikler diğer bazı uçucu anestetiklerle olandan daha hızlı meydana gelebilir. Genel anesteziden ayılma, hastalar anestezi sonrası bakım ünitesinden taburcu edilmeden önce dikkatlice değerlendirilmelidir.

      Ayılma genellikle sevofluran anestezisini takiben hızlıdır; bu nedenle hastalar erken postoperatif ağrı kesici gerektirebilir.

      Sevofluran uygulamasını takiben bilincin geri kazanılması genellikle birkaç dakika içinde gerçekleşse de anesteziyi takiben iki veya üç gün boyunca entelektüel işlev üzerindeki etki araştırılmamıştır. Diğer anestetiklerle olduğu gibi, duygudurumda küçük değişiklikler uygulama sonrası birkaç gün sürebilir (bkz. bölüm 4.7).

      Koroner hastalığı olan hastalar

      Tüm anestetiklerle olduğu gibi, hemodinamik stabilite idamesi koroner arter hastalığı olan hastalarda miyokardiyal iskemiden kaçınmak için önemlidir.

      Obstetrik prosedürlerden geçen hastalar

      Obstetrik anestezide, sevofluranın uterus üzerindeki gevşetici etkisi ve uterus hemorajisindeki artıştan dolayı dikkat gösterilmelidir (bkz. Bölüm 4.6).

      Nörocerrahi prosedürlerinden geçen hastalar

      ICP artışı açısından risk altındaki hastalarda sevofluran hiperventilasyon gibi ICP azaltıcı manevralarla birlikte dikkatlice uygulanmalıdır.

      Nöbetler

      Sevofluran kullanımı ile ilişkili olarak nadir nöbet vakaları bildirilmiştir. Sevofluran kullanımı çocuklarda ve genç yetişkinler ve yine daha ileri yaşlı yetişkinlerde yatkınlaştırıcı risk faktörleri varlığında ve yokluğunda meydana gelen nöbetlerle ilişkilendirilmiştir. Nöbet riski taşıyan hastalarda sevofluran kullanılmadan önce klinik muhakemeden yararlanılmalıdır. Çocuklarda anestezinin derinliği sınırlandırılmalıdır. EEG sevofluran dozunun optimizasyonuna izin verebilir ve nöbetlere yatkınlığı olan hastalarda nöbet aktivitesi gelişiminden kaçınılmasına yardımcı olabilir (bkz. bölüm 4.4 -Pediyatrik popülasyon).

      Böbrek hasarı olan hastalar

      Düşük akış hızlarında kontrollü klinik çalışmalardan veriler sınırlı olsa da hasta ve hayvan çalışmalarından edinilen bulgular Bileşik A’ya bağlı olduğu varsayılan böbrek hasarı potansiyelini düşündürmektedir. Hayvan ve insan çalışmaları 2 MAC saatten fazla ve <2 L/dakikalık taze gaz akış hızlarında uygulanan sevofluranin proteinüri ve glikozüri ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Ayrıca bkz. Bölüm 5.1.

      Klinik nefrotoksisitenin beklenebileceği Bileşik A maruziyeti düzeyi belirlenmemiştir. İnsanlarda Bileşik A maruziyetine yol açan tüm faktörler, bilhassa maruziyet süresi, taze gaz akış hızı ve sevofluran konsantrasyonu dikkate alınmalıdır.

      Solunan sevofluran konsantrasyonu ve taze gaz akış hızı Bileşik A’ya maruziyeti minimize edecek şekilde ayarlanmalıdır. Sevofluran maruziyeti 1 ila <2 L/dakikalık akış hızlarında 2 MAC saati aşmamalıdır. <1 L/dakikalık taze gaz akış hızları önerilmemektedir.

      Böbrek bozukluğu olan hastalar

      Sevofluran böbrek fonksiyonu bozulmuş (GFR <60 ml/dakika) hastalara dikkatle uygulanmalıdır; böbrek fonksiyonu postoperatif olarak izlenmelidir.

      Karaciğer hastalığı olan hastalar

      Pazarlama sonrası deneyimden çok nadir hafif, orta şiddette veya ciddi post-operatif karaciğer fonksiyon bozukluğu veya hepatit (sarılık eşliğinde veya değil) vakaları bildirilmiştir. Altta yatan karaciğer problemleri olan veya karaciğer fonksiyon bozukluğuna neden olduğu bilinen ilaçlarla tedavi gören hastalarda sevofluran kullanıldığında klinik muhakemeden yararlanılmalıdır. Diğer inhalasyon anestetiklerinin uygulanmasından sonra karaciğer hasarı, sarılık, açıklanamayan ateş veya eozinofili yaşayan hastalarda intravenöz tıbbi ürünler ile anestezi veya bölgesel anestezi mümkünse sevofluran uygulamasından kaçınılması önerilir (bkz. Bölüm 4.8).

      Mitokondriyal bozuklukları olan hastalar

      Mitokondriyal bozuklukları olan hastalara sevofluran dahil genel anestezi uygulanırken dikkat gösterilmelidir.

      Dikkat gerektiren durumları olan hastalar

      Hipovalemik, hipotansif, güçsüz hastalar veya örneğin eşzamanlı ilaçlar nedeniyle diğer türlü hemodinamik kompromize hastalar için dozaj seçilirken özel dikkat gösterilmelidir.

      Kısa bir aralık dahilinde sevofluran dahil halojenli hidrokarbonlara tekrarlanan maruziyetleri olan hastalar karaciğer hasarı açısından artmış risk taşıyabilir.

      Çok nadiren torsade de pointes ile ilişkili (olağandışı durumlarda ölümcül) izole QT uzaması raporları alınmıştır. Duyarlı hastalara sevofluran uygulanırken dikkat gösterilmelidir.

      Malign hipertermi:

      Duyarlı kişilerde, potent inhalasyon anestetik ajanları iskelet kası hipermetabolik durumunu tetikleyerek yüksek oksijen talebine ve malign hipertermi olarak bilinen klinik sendroma yol açabilir. Sevofluran kullanımı ile nadir malign hipertermi vakaları bildirilmiştir (ayrıca bkz. bölüm 4.8). Klinik sendrom hiperkapni ile uyarı verir ve kas katılığı, taşikardi, taşipne, siyanoz, aritmiler ve/veya stabil olmayan kan basıncını içerebilir. Bu spesifik olmayan belirtilerden bazıları hafif anestezi, akut hipoksi, hiperkapni ve hipovolemi sırasında da görülebilir. Sevofluran ile ölümcül malign hipertermi sonucu bildirilmiştir. Tedavi tetikleyici ajanların kesilmesi (örn. sevofluran), intravenöz dantrolen sodyumun uygulanması ve destekleyici tedavinin uygulanmasını içerir. Bu tedavi, vücut sıcaklığını normale döndürmeyi, belirtildiği şekilde solunum ve dolaşımı desteklemeyi ve elektrolit-sıvı-asit-baz anormalliklerinin yönetimini içerir. Daha ileri bir zamanda böbrek yetmezliği görülebilir ve idrar üretimi izlenmeli ve mümkünse muhafaza edilmelidir.

      Perioperatif Hiperkalemi

      İnhale anestetik ajanların kullanımı pediyatrik hastalarda postoperatif periyot sırasında serum potasyum düzeylerinde kardiyak aritmi ve ölümle sonuçlanmış nadir artışlarla ilişkilendirilmiştir.

      Gizli ya da açık nöromüsküler hastalığı, özellikle de Duchenne müsküler distrofisi olan hastalar en hassas olanlardır. Eşzamanlı süksinilkolin kullanımı bu vakaların tümü olmasa da çoğu ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar aynı zamanda serum kreatin kinaz düzeylerinde anlamlı artışlar ve bazı durumlarda idrarda miyoglobinüri ile tutarlı değişiklikler yaşamıştır. Tablo malign hipertermiye benzemesine rağmen bu hastaların hiçbiri kas katılığı veya hipermetabolik durum belirti veya semptomları sergilememiştir.

      Hiperkalemi ve dirençli aritmilerin tedavisi için erken ve agresif girişim ve yine gizli nöromüsküler hastalık için ardışık değerlendirme önerilir.

      Çok seyrek olarak torsades de pointes (istisnai vakalarda fatal olabilir) ile ilişkilendirilen QT uzaması ile ilgili izole raporlar mevcuttur. Yatkınlığı olan hastalara sevofluran verilirken dikkat edilmelidir.

      Kurumuş CO2 absorbanların değiştirilmesi

      Sevofluran ve CO2 absorban kireç arasındaki ekzotermik reaksiyon, CO2 absorban kireç tamamen kuruduğunda, örneğin CO2 absorban kireç içeren şişeden daha uzun bir periyotta kuru gaz akımı sonrasında güçlenir. Sevofluranın özellikle potasyum hidroksit içerenler olmak üzere kurumuş absorban kireçle birlikte kullanımı sırasında anestezi vaporizatöründen aşırı ısı, duman ve/veya spontan yangına ilişkin nadir vakalar bildirilmiştir. Vaporizatör ayarına kıyasla solunan sevofluran konsantrasyonu artışında beklenmedik bir gecikme veya solunan sevofluran konsantrasyonunda beklenmedik bir azalma CO2 absorban kireç şişesinin aşırı ısındığına dair bir belirti olabilir.

      CO2 absorban tüplerden uzun süreli kuru gaz akışından sonra olduğu gibi CO2 absorban kuruduğunda ekzotermik bir reaksiyon, artmış sevofluran bozunması ve bozunma ürünleri oluşumu () meydana gelebilir. Uzun zaman periyotlarında (>2 saat) maksimum sevofluran konsantrasyonları (%8) ve kuru CO2 absorbanların kullanıldığı deneysel anestezi makinesinin solunum devresinde sevofluran bozunma ürünleri (metanol, formaldehit, karbonmonoksit ve A, B, C ve D Bileşikleri) gözlenmiştir. Anestezi solunum devresinde gözlenen formaldehit konsantrasyonları (sodyum hidroksit içeren absorbanlar kullanılarak) hafif solunum tahrişine neden olduğu bilinen düzeylerle tutarlıdır. Bu aşırı deney modeli altında gözlenen bozunma ürünlerinin klinik ilgisi bilinmemektedir.

      Tedaviden sorumlu hekim CO2 absorban kirecin kuruduğundan şüphe ederse, bu, sevofluran uygulamasından önce değiştirilmelidir. Çoğu CO2 absorban kireçteki renk belirteci kuruma ile mutlaka değişmez. Bu nedenle belirgin renk değişikliği olmaması yeterli hidratasyon için güvenilir bir gösterge olarak alınmamalıdır. CO2 absorbanlar renk belirtecinden bağımsız düzenli olarak değiştirilmelidir (bkz. Bölüm 6.6).

      Pediyatrik popülasyon

      Sevofluran kullanımı nöbetlerle ilişkilendirilmiştir. Birçoğu 2 aylık yaştan itibaren çocuklarda ve genç yetişkinlerde meydana gelmiş olup, çoğu yatkınlaştırıcı risk faktörlerine sahip değildir. Sevofluran nöbet riski taşıyor olabilecek hastalarda kullanıldığında klinik muhakemeden yararlanılmalıdır (bkz. bölüm 4.4 - Nöbetler).

      Çocuklarda hızla ayılma kısa süreli gerginlik durumunu tetikleyebilir ve iş birliğini engelleyebilir (anestezi altındaki çocukların yaklaşık %25’inde).

      Pompe hastalığı olan pediyatrik hastalarda izole ventriküler aritmi vakaları bildirilmiştir.

      Anestezi indüksiyonu için sevofluran almış çocuklarda tedavisiz ortadan kaybolan distonik hareketler görülür. Sevofluran ile ilişkili belirsizdir.

      Down sendromu

      Down sendromu olan çocuklarda sevofluran indüksiyonu sırasında ve sonrasında anlamlı olarak daha yüksek prevalans ve derecede bradikardi bildirilmiştir.

      • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

        Sevofluranın, cerrahi durumlarda yaygın olarak kullanılan merkezi sinir sistemi ajanları, otonomik ilaçlar, iskelet kası gevşeticileri, aminoglikozidler dahil anti-enfeksiyon ajanları, hormonlar ve sentetik sübstitüentleri, kan türevleri ve epinefrin dahil kardiyovasküler ilaçlar gibi çeşitli ilaçlarla birlikte uygulanmasının güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. İzoprenalin gibi beta-sempatomimetik ajanlar ve adrenalin ve noradrenalin gibi alfa ve beta-sempatomimetik ajanlar, ventriküler aritmi potansiyel riski nedeniyle sevofluran narkozu sırasında dikkatle kullanılmalıdır.

        Selektif olmayan MAO inhibitörleri: Ameliyat sırasında kriz riski. Genellikle ameliyattan iki hafta önce tedavinin durdurulması önerilir.

        Kalsiyum antagonistleri, özellikle de dihidropiridin türevleri ile tedavi edilen hastalarda sevofluran belirgin hipotansiyona yol açabilir.

        Aditif negatif inotropik etki riski nedeniyle kalsiyum agonistleri, inhalasyon yoluyla uygulanan anesteziklerle eşzamanlı kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.

        Süksinilkolinin inhale anesteziklerle eşzamanlı kullanımı, pediatrik hastalarda postoperatif dönemde serum potasyum düzeylerinde kardiyak aritmiler ve ölümle sonuçlanan seyrek yükselmeler ile ilişkilendirilmiştir.

        Sevofluranın cerrahide yaygın olarak kullanılan santral sinir sistemi ajanları, otonom sinir sistemi ilaçları, düz kas gevşeticileri, aminoglikozidler dahil anti-infeksiyon ajanları, hormonlar ve sentetik sübstitüentleri, kan türevleri ve epinefrin dahil kardiyovasküler ilaçlar gibi geniş bir ilaç grubu ile birlikte uygulanmasının güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir.

        Barbitüratlar:

        Sevofluran uygulaması barbitüratlar, propofol ve diğer yaygın kullanılan intravenöz anestetiklerle geçimlidir. İntravenöz anestetik kullanımını takiben daha düşük sevofluran konsantrasyonları gerekebilir.

        Benzodiazepin ve opioidler:

        Benzodiazepinler ve opioidlerin diğer inhalasyon ajanları ile olduğu gibi, sevofluranın MAK’ını (minimum alveoler konsantrasyon) düşürmesi beklenir. Ameliyatlarda yaygın olarak kullanıldığı üzere sevofluran uygulaması benzodiazepin ve opioidlerle geçimlidir. Sevofluran ile beraber kullanılan opioidler (örn, alfentanil ve sülfentanil) kalp hızında, kan basıncında ve solunum hızında sinerjik bir düşüş başlatabilir.

        Nitröz oksit:

        Diğer halojenli volatil anesteziklerle olduğu gibi sevofluran MAK’ı nitröz oksit ile beraber uygulandığında azalır. MAK karşılığı yaklaşık olarak erişkinlerde %50 ve çocuklarda %25 azalır (bkz. bölüm 4.2 - İdame).

        Nöromusküler Blok Yapan Ajanlar:

        Diğer inhalasyon anestezi ajanlarında olduğu gibi, sevofluran non-depolarizan kas gevşeticilerin yaptığı nöromuskuler blokajın, hem yoğunluğunu hem de etki süresini etkiler. Alfentanil-N2Û anestezisini tamamlamak için kullanıldığında sevofluran pankuronyum, vekuronyum veya atrakuryumla oluşturulan nöromusküler bloğu kuvvetlendirir. Bu kas gevşeticilerin sevofluranla eş zamanlı alındıkları zamanki doz ayarlaması, isofluran ile birlikte alındıkları zaman gerekli olan miktara benzerdir.

        Sevofluranın süksinilkolin üzerindeki etkisi ve depolarizan nöromusküler blokajın süresi araştırılmamıştır.

        Anestezinin indüksiyonu sırasında nöromusküler bloke edici ajanların dozunun azaltılması, endotrakeal intübasyon veya yetersiz kas gevşemesi için uygun şartların başlamasında gecikmeye yol açabilir, çünkü nöromusküler bloke edici ajanların potansiyalizasyonu sevofluran alımının başlangıcından birkaç dakika sonra gözlenmiştir.

        Non-depolarizan ajanlar; pankuronyum, vekuronyum veya atrakuryumla etkileşimleri çalışılmıştır. Spesifik kılavuzların yokluğunda: (1) endotrakeal intübasyon için non-depolarizan kas gevşeticilerin dozunu azaltmayınız; ve (2) anestezinin devamı sırasında, non-depolarizan kas gevşeticilerin dozu N2 O/opioid anestezisi sırasındakine benzer oranda azaltılmalıdır. Kas gevşeticilerin destek doz alımı, sinir uyarılarına alınan cevaba göre belirlenmelidir.

        Diğer ajanlarla olduğu gibi intravenöz bir anestezik (örn. propofol) kullanımı sonrasında Sevofluran’ın daha düşük konsantrasyonları gerekebilir.

        Epinefrin/Adrenalin:

        Sevofluran miyokardiyumun eksojen uygulanan adrenalinin aritmojenik etkisine sensitizasyonu açısından izoflurana benzer; multipl ventriküler aritmi üreten adrenalinin eşik dozu 5 mikrogram/kg olarak belirlenmiştir.

        CYP2E1 Indükleyicileri:

        İzoniyazid ve alkol gibi sitokrom P450 izoenzimi CYP2E1’in bilinen aktivitesini arttıran tıbbi ürünler ve bileşikler sevofluranın metabolizmasını arttırabilir, plazmada florür konsantrasyonlarında anlamlı artışlara yol açabilir. Sevofluran ile izoniyazidin eşzamanlı kullanımı, izoniyazidin hepatotoksik etkilerini artırabilir.

        CYP2E1’in artmış aktivitesini takiben plazma florür konsantrasyonlarında belirgin artışlar gözlemlenmiştir.

        Beta blokerler:

        Sevofluran düzenleyici kardiyovasküler mekanizmaları bloke ederek, beta blokerlerin negatif inotropik, kronotropik ve dromotropik etkilerini arttırabilir.

        Indirekt etki gösteren sempatomimetikler:

        Sevofluran ve indirekt etki gösteren sempatomimetik ürünlerin (amfetaminler, efedrin) eş zamanlı kullanımında akut hipertansif epizot riski bulunmaktadır.

        Verapamil:

        Verapamil ve sevofluran eş zamanlı uygulandığında atriyoventriküler iletimin bozulduğu gözlemlenmiştir.

        St. John’s Wort fSarı kantaron/

        Uzun süre sarı kantaron ile tedavi gören hastalarda halojenize edilmiş inhalasyon anestezikler ile anesteziden kaynaklanan ciddi hipotansiyon ve geç uyanma bildirilmiştir.

        Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

        Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

        Pediyatrik popülasyon:

        Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

        • 4.6. Gebelik ve laktasyon

          Genel tavsiye

          Gebelik kategorisi C’dir.

          Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

          Bilinen olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır.

          Gebelik Dönemi

          SEVOFLURANE-BAXTER icin, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.

          Gebe kadınlarda sevofluran kullanımına ilişkin veri yoktur ya da çok kısıtlıdır. Hayvanlarda yürütülen çalışmalarda üreme toksisitesi gösterilmiştir (bkz. bölüm 5.3); bu nedenle sevofluran gebelik sırasında ve doğum kontrolü kullanmayan çocuk doğurma potansiyeline sahip kadınlarda sadece açıkça gerekli olduğunda kullanılmalıdır.

          Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

          Gebeliğin sonlandırılması sırasındaki kullanımında bildirildiği üzere sevofluranın rahim üzerinde rahim kanamasında artışa yol açabilecek gevşetici bir etkisi bulunmaktadır.

          Doğum Eylemi Öncesi ve Doğurma

          Bir klinik çalışmada sevofluran sezaryen sırasında anestezi için kullanıldığında anne ve bebekleri için güvenlilik gösterilmiştir. Sevofluran güvenliliği doğum eylemi öncesi ve vajinal doğum için gösterilmemiştir.

          Laktasyon Dönemi

          Sevofluranın veya metabolitlerinin insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.

          Emziren bir kadına sevofluran uygulanırken dikkat gösterilmelidir.

          Üreme yeteneği/Fertilite

          Hayvanlarda yürütülen çalışmalarda fertilite üzerinde olumsuz etkiler gösterilmiştir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlarda fertilite üzerindeki etkilere dair veri bulunmamaktadır.

          • 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

            Diğer ajanlarla olduğu gibi, hastalar motorlu araç ve tehlikeli makineleri kullanmak gibi zihinsel uyanıklık gerektiren aktivitelerin uygulanmasının, genel anestezi sonrası bir müddet bozulabileceği konusunda uyarılmalıdır (bkz. bölüm 4.4). Hastalar sevofluran anestezisini takiben anestezi uzmanının belirlediği süre boyunca araç kullanmamalıdır.

            • 4.8. İstenmeyen etkiler

              Güvenlilik profilinin özeti

              Tüm güçlü inhalasyon anestezikleriyle olduğu gibi, Sevofluran doza bağımlı kalp ve solunum depresyonu yapabilir. Advers etkilerin çoğu hafif ve orta şiddetli olup; zaman içinde geçicidir. Postoperatif dönemde, diğer inhalasyon anestezikleri ile benzer insidansta, kusma ve bulantı yaygın olarak gözlemlenmiştir. Bu etkiler cerrahi ve genel anestezinin sık görülen sonuçları olup; inhalasyon anesteziğinden, operasyon öncesi ve sonrası uygulanan diğer ajanlardan ve hastanın cerrahi işleme yanıtından kaynaklanabilir.

              En yaygın rapor edilen advers reaksiyonlar:

              Yetişkin hastalarda: Hipotansiyon, bulantı ve kusma.

              Yaşlı hastalarda: Bradikardi, hipotansiyon ve bulantı.

              Pediyatrik hastalarda: Ajitasyon, öksürük, kusma ve bulantı.

              Advers reaksiyonların tablo halinde özeti

              Klinik çalışmalardan ve pazarlama sonrası deneyimlerden, sevofluran ile olası ilişkisi bulunan tüm olaylar aşağıda MedDRA Sistem Organ Sınıfı, Tercihli Terim ve sıklığa göre gösterilmektedir. Şu sıklık grupları kullanılmaktadır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100, <1/10); yaygın olmayan (>1/1000, <1/100); seyrek (>1/10000, <1/1000); çok seyrek (<1/10000, izole raporlar dahil). Pazarlama sonrası advers reaksiyonlar maruziyet oranı bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak bildirilmiştir. Bu nedenle advers olayların gerçek insidansını tahmin etmek mümkün değildir ve sıklığı "bilinmiyor" şeklindedir. Sevofluran hastalarındaki advers etkilerin tipi, şiddeti ve sıklığı referans ilaç alan hastalardaki yan etkiler ile karşılaştırılabilir düzeydedir.

              Bağışıklık sistemi hastalıkları

              Bilinmiyor:

              Anaflaktik reaksiyonI, anaflaktoid reaksiyon, hipersensitiviteI

              Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

              Yaygın olmayan:

              Lökopeni, lökositoz,

              Metabolizma ve Beslenme Bozuklukları:

              Bilinmiyor:

              Hiperkalemi

              Psikiyatrik hastalıklar:

              Çok yaygın:	Ajitasyon
              Yaygın olmayan:	Konfüzyonel durum

              Sinir sistemi hastalıkları:

              Yaygın:	Somnolans, baş dönmesi, baş ağrısı
              Bilinmiyor:	KonvülsiyonII,III, distoni, kafa içi basınçta artış

              Kardiyak hastalıklar:

              Çok yaygın:	Bradikardi
              Yaygın:	Taşikardi
              Yaygın olmayan:	Tam atriyoventriküler blok, atriyal fibrilasyon, kardiyak aritmiler (ventriküler aritmi dahil), ekstrasistoller,(ventriküler, supra-ventriküler, bigemineye bağlı)
              Bilinmiyor:	Kardiyak arrestIV, torsades de pointes, venrtiküler taşikardi, elektrokardiyogram QT uzaması, , ventriküler fibrilasyon

              Vasküler hastalıklar:

              Çok yaygın:	Hipotansiyon
              Yaygın:	Hipertansiyon

              Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar:

              Çok yaygın:

              Öksürük

              Yaygın:             Solunum bozuklukları, laringospazm, solunum depresyonu,

              solunum yolu tıkanıklığı

              Yaygın olmayan:	Apne, hipoksi, astım
              Bilinmiyor:	Bronkospazm, dispneI, hırıltı\ pulmoner ödem, Nefes tutma

              Gastrointestinal hastalıklar:

              Çok yaygın:	Bulantı, kusma
              Yaygın:	Tükürük hipersekresyonu
              Bilinmiyor:	Pankreatit

              Hepato-bilier hastalıklar:

              Bilinmiyor:

              HepatitI,n, hepatik yetmezlikI,n, hepatik nekrozisIJI Sarılık

              Deri ve derialtı doku hastalıkları:

              Bilinmiyor:

              DöküntüI, ürtiker, pruritus, kontakt dermatitI, şişkin yüzI

              Kas-iskelet bozuklukları; bağ doku ve kemik hastalıkları:

              Bilinmiyor:

              Kas seğirmesi

              Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:

              Yaygın olmayan:	İdrar retansiyonu, glikozüri
              Bilinmiyor:	Akut böbrek yetmezliği, tübülointerstisyel nefrit

              Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

              Yaygın:	Ateş, hipotermi, üşüme/titreme
              Bilinmiyor:	Malign hipertermiI,n, göğüs rahatsızlığa , ödem

              Araştırmalar:

              Yaygın:	Artmış aspartat aminotransferaz, anormal kan glukoz seviyesi, anormal karaciğer fonksiyon testiV, anormal beyaz kan hücresi sayımı, artmış kan florürüI
              Yaygın olmayan:	Artmış alanin aminotransferaz, artmış kan kreatinini, artmış kan laktat dehidrojenaz

              Yaralanma, zehirleme ve prosedüre bağlı komplikasyonlar:

              Yaygın:            Hipotermi

              • ^I Bkz. Bölüm 4.8 "Seçilmiş advers reaksiyonların açıklanması"

              • ^II Bkz. Bölüm 4.4

              m Bkz. Bölüm 4.8

              "Pediyatrik popülasyon"

              • ^IV Sevofluran kullanılan durumlarda kardiyak arrest ile ilişkili çok seyrek pazarlama sonrası rapor bulunmaktadır.

              • ^V Sevofluran ve referans ajanlarla, karaciğer fonksiyon testlerinde geçici değişikliklerin olduğu nadir vakalarda rapor edilmiştir.

              Seçilmiş advers reaksiyonların tanımlanması:

              Sevofluran anestezisi sırasında ve sonrasında serum inorganik florür seviyelerinde geçici artış meydana gelebilir. İnorganik florür konsantrasyonları genellikle sevofluran anestezisi sonrasında iki saat içerisinde pik değerine ulaşır ve 48 saat içerisinde ameliyat öncesi seviyelerine geri döner. Klinik araştırmalarda yükselen florür konsantrasyonları böbrek fonksiyonundaki bozulma ile ilişkilendirilmemiştir.

              Ameliyat sonrası görülen hepatite ilişkin seyrek bildirimler mevcuttur. Buna ek olarak, aralarında sevofluranın da bulunduğu güçlü uçucu anestezik ajanların kullanımı ile ilişkilendirilen nadir pazarlama sonrası hepatik yetmezlik ve hepatik nekroz bildirimleri olmuştur. Ancak, bu olayların esas görülme sıklığı ve sevofluran ile ilişkisi kesin olarak bilinememektedir (bkz. Bölüm 4.4).

              Aralarında sevofluranın da bulunduğu solunum yoluyla alınan anestezik ajanlara özellikle uzun süreli mesleki maruziyet ile ilişkili olarak, seyrek aşırı duyarlılık (kontakt dermatit, ciltte kızarıklık, dispne, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma, yüzde şişme veya anafilaktik reaksiyon dahil) bildirimleri alınmıştır.

              Duyarlı kişilerde, solunum yoluyla alınan potent anestezi ajanları, yüksek oksijen ihtiyacına yol açan bir iskelet kası hipermetabolik durumunu ve malign hipertermi olarak bilinen klinik sendromu tetikleyebilir (bkz. Bölüm 4.4).

              Pediyatrik popülasyon: Sevofluran kullanımı nöbetlerle ilişkilendirilmiştir. Bunların birçoğu 2 aylıktan itibaren çocuklar ve genç yetişkinlerde meydana gelmiş olup, çoğu yatkınlaştırıcı risk faktörlerine sahip değildir. Birçok vaka eşzamanlı ilaç olmadığını bildirmiş ve en az bir vaka elektroensefalografi (EEG) ile teyit edilmiştir. Birçok vaka kendiliğinden veya tedavi sonrasında düzelmiş tek bir nöbet olsa da çoklu nöbet vakaları bildirilmiştir. Nöbetler Sevofluran indüksiyonu sırasında veya hemen sonrasında, ayılma sırasında ve anestezi sonrası bir güne kadar post-operatif iyileşme sırasında meydana gelmiştir. Nöbet riski taşıyan hastalarda sevofluran kullanılırken klinik muhakemeden yararlanılmalıdır (bkz. bölüm 4.4).

              Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

              Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

              • 4.9. Doz aşımı ve tedavisi

                Doz aşımı belirtileri arasında solunum depresyonu ve dolaşım yetmezliği yer alır.

                Doz aşımında şu önlemler alınmalıdır: Sevofluran uygulaması kesilmeli ve destekleyici önlemler sağlanmalıdır: hastanın solunum yolu açık tutulmalı ve stabil kardiyovasküler fonksiyonu muhafaza etmek üzere önlemlerle birlikte saf oksijenle yapay veya kontrollü ventilasyon başlatılmalıdır.

                • Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

                  Belsoğukluğu, Chlamydia ve Frengi Belsoğukluğu, bakterilerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Cinsel ilişki yoluyla bulaşır ve dölyatağı boynunda, idrar yollarında, anüste, makatta ve boğazda enfeksyona sebep olabilir.