4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

RENALAMER CO3, hemodiyaliz veya periton diyaliz alan yetişkin hastalarda hiperfosfataminin kontrolünde endikedir.

RENALAMER CO3 aynı zamanda serum fosfor düzeyi ≥ 5,5 mg/dl (1,78 mmol/l) değerinin üzerinde olup diyaliz almayan erişkin kronik böbrek hastalığında da hiperfosfateminin kontrolünde endikedir.

RENALAMER CO3 renal kemik hastalığının kontrolünde kalsiyum suplementleri, 1,25- dihidroksi Vitamin D3 veya analoglarından birini içerebilen çoklu tedavi yaklaşımı içerisinde yer almalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinler:

Başlangıç Dozu:

Klinik ihtiyaç ve serum fosfor seviyelerine göre sevelemar karbonat için önerilen başlangıç dozu günlük 2,4 g ile 4,8 g'dır. RENALAMER CO3 günde 3 kez yemekle ile birlikte alınmalıdır.

Hastalardaki serum fosfor değerleri	Toplam günde 3 kez yemekle birlikte alınması gereken sevelamer karbonat dozu
1.78-2.42 mmol/l (5.5 – 7.5 mg/dl)	2.4 g*
> 2.42 mmol/l (> 7.5 mg/dl)	4.8 g*

*Müteakip titrasyonla birlikte talimatlara göre önerilen

Daha önce fosfor bağlayıcı ilaç (sevelamer hidroklorür ya da kalsiyum bazlı) kullanan hastalarda uygun günlük dozlar belirlenirken serum fosfor düzeyleri takibine göre gram bazında eşdeğer RENALAMER CO3 dozu verilmelidir.

Doz Titrasyonu ve İdame Tedavisi:

Serum fosfor düzeylerini hedeflenen aralıkta tutmak için, gerektiğinde RENALAMER CO3 dozunu 2 ila 4 haftalık aralıklarla, günde üç kez yemeklerle birlikte 0,8 g doz olarak titre ediniz.

RENALAMER CO3 alan hastalar reçetelenmiş diyet listesine sadık kalmalıdırlar.

Klinik uygulamada, serum fosfor seviyelerinin kontrol gereksinimine göre tedaviye devam edilmelidir ve beklenen günlük ortalama doz yaklaşık 6 g'dır.

Uygulama şekli:

Oral olarak kullanılır. Tabletler bir bütün olarak yutulmalı ve ezilmemeli, çiğnenmemeli veya kullanmadan önce parçalara bölünmemelidir. RENALAMER CO3 aç karnına değil yemekle birlikte alınmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda RENALAMER CO3 kullanımı hakkında veri bulunmamaktadır.

Böbrek yetmezliği:

RENALAMER CO3'ün etkinlik ve güvenilirliliği, kronik böbrek yetmezliği olup serum fosfor düzeyi < 1,78 mmol/l olan ve diyaliz almayan erişkin hastalarda belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda RENALAMER CO3 kullanımı henüz önerilmemektedir.

Pediyatrik popülasyon:

RENALAMER CO3'ün 18 yaş ve altındaki hastalarda güvenilirliği ve etkinliği belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda RENALAMER CO3 kullanımı henüz önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş üstü hastalarda önerilen doz yetişkin hastalardaki gibidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

RENALAMER CO3'ün etkinlik ve güvenilirliği 18 yaşın altındaki çocuklarda çalışılmamıştır.

RENALAMER CO3'ün etkinlik ve güvenilirliği, kronik böbrek yetmezliği olup serum fosfor düzeyi < 5.5 mg/dl (1.78 mmol/l) olan ve diyaliz almayan erişkin hastalarda belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda RENALAMER CO3 kullanımı henüz önerilmemektedir.

RENALAMER CO3'ün etkinlik ve güvenilirliliği aşağıdaki hasta gruplarında henüz belirlenmemiştir:

Disfaji

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diyaliz

Etkileşim çalışmaları diyaliz hastalarında yürütülmemiştir.

Siprofloksasin

Sağlıklı gönüllülerde RENALAMER CO3 ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorür ile yapılan bir tek doz çalışmasında, eşzamanlı olarak kullanılan siproflaksasinin biyoyararlanımı % 50 oranında düşmüştür. Dolayısıyla RENALAMER CO3, siproflaksasin ile eşzamanlı kullanılmamalıdır.

Transplantasyon hastalarında siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus

Transplantasyon hastalarında sevelamer hidroklorür ile birlikte kullanılan siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus seviyelerinde, herhangi bir klinik komplikasyon (graft reddi gibi) olmaksızın düşüş bildirilmiştir. Etkileşim olasılığı ekarte edilmediğinden mikofenolat mofetil, siklosporin ve takrolimus ile kombine kullanımda ve bırakılması sonrasında bu ilaçların serum seviyeleri yakından takip edilmelidir.

Levotiroksin

Sevelamer karbonat ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorür ve levotiroksin kullanan hipotiroidi vakaları çok nadir olarak raporlanmıştır. Bu nedenle Sevelamer karbonat ve levotiroksini birlikte alan hastaların tiroid stimüle edici hormon (TSH) seviyelerinin yakından takip edilmesi önerilmektedir.

Anti-aritmikler ve nöbet önleyici ilaçlar

Aritmi kontrolü için anti-aritmik ilaçlar alanlar ile nöbetlerin kontrolü için anti nöbet ilaçları kullanan hastalar klinik çalışmalara dahil edilmemiştir. Bu nedenle, emilimdeki olası azalma göz ardı edilemez. Anti-aritmik ilaçlar RENALAMER CO3 kullanmadan bir saat önce ya da kullandıktan 3 saat sonra alınmalıdır ve kan düzeyleri takip edilmelidir.

Proton Pompası İnhibitörleri (PPI)

Pazarlama sonrası deneyim sırasında, sevelamer karbonat ile birlikte proton pompası inhibitörleri alan hastalarda fosfor düzeylerinde çok seyrek olarak yükselme vakaları bildirilmiştir. RENALAMER CO3 ile eşzamanlı olarak tedavi edilen hastalara PPI reçete edilirken dikkatli olunmalıdır. Serum fosfor seviyesi izlenmeli ve buna göre RENALAMER CO3 dozu ayarlanmalıdır.

Biyoyararlanım

RENALAMER CO3 absorbe edilmez ve diğer ilaçların biyoyararlanımlarını etkileyebilir. Biyoyaralanımının azalmasıyla klinik güvenliliği veya etkileri değişebilecek bir ilaç alınırken, bu ilaç RENALAMER CO3 kullanmadan bir saat önce ya da kullandıktan 3 saat sonra alınmalıdır veya doktor kan düzeylerini izlemeyi göz önünde bulundurmalıdır.

Digoksin, varfarin, enalapril veya metoprolol

Sağlıklı gönüllülerde yapılan etkileşim çalışmalarında, RENALAMER CO3 ile aynı aktif içeriğe sahip sevelamer hidroklorürün digoksin, varfarin, enalapril ve metoprolol'ün biyoyararlanımı üzerinde etkisi olmadığı görülmüştür.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) RENALAMER CO3'ün çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımı ile ilgili mevcut bir bilgi bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Sevelamerin gebelerde kullanımına ilişkin veri mevcut değildir ya da sınırlı sayıdadır. Sevelamerin yüksek dozda farelere uygulandığı hayvan çalışmalarında bazı üreme toksisiteleri gösterilmiştir (Bkz. Bölüm 5.3). Sevelamerin ayrıca folik asit de dahil olmak üzere bazı vitaminlerin emilimini azalttığını göstermiştir (Bkz. Bölüm 4.4 ve Bölüm 5.3). İnsanlardaki potansiyel riski bilinmemektedir. RENALAMER CO3 hamilelerde sadece eğer çok açık ihtiyaç varsa ve anne ve fetüsün her ikisi için de dikkatli bir risk/yarar analizi yapıldıktan sonra kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Sevelamerin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir.

Sevelamerin emilmeyen yapısı anne sütüne sevelamer salınma ihtimalinin olmadığını göstermektedir. Emzirme veya RENALAMER CO3 tedavisinden birine devam edip etmemeye karar verilirken çocuğun emzirmeden ve annenin RENALAMER CO3'dan sağlayacağı yarar göz önünde bulundurulmalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilite

RENALAMER CO3'ün insanlardaki fertilite üzerindeki etkisine dair hiçbir veri bulunmamaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmalar, bağıl vücut yüzey alanı karşılaştırmasına göre, 13 g/gün olan maksimum klinik deneme dozunun 2 katı insan eşdeğer dozundaki maruziyetlerde sevelamerin erkek veya dişi sıçanlarda fertiliteyi bozmadığını göstermiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Sevelamerin araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

Sevelamer ile ilişkili olarak en sık (hastaların > %5'i) meydana gelen advers reaksiyonların tümü sistem organ sınıflandırmasına göre gastrointestinal bozukluklardır. Bu advers reaksiyonların çoğu hafif ila orta şiddettedir.

Advers reaksiyonların tablolaştırılmış listesi

Sevelamerin (karbonat ya da hidroklorür tuzu) güvenliliği toplam 969 hemodiyaliz hastasının 4 ila 50 hafta tedavi gördüğü ( 724 hasta sevelamer hidroklorür ve 245 sevelamer karbonat tedavisi almıştır), 97 periton diyaliz hastasının 12 hafta tedavi gördüğü (tümü sevelamer hidroklorür tedavisi almıştır) ve diyaliz olmayan 128 kronik böbrek yetmezliği hastasının 8 ile 12 hafta tedavi gördüğü (79 hasta sevelamer hidroklorür ve 49 sevelamer karbonat tedavisi almıştır) birçok klinik çalışmada araştırılmıştır.

Aşağıdaki tabloda, bu çalışmalarda RENALAMER CO3 ile ilişkili mümkün ve olası veriler görülme sıklıklarına göre listelenmiştir. Bildirilme sıklıkları şu şekildedir:

Çok yaygın (≥ 1/10), yaygın (≥ 1/100, < 1/10), yaygın olmayan (≥ 1/1000, < 1/100), seyrek (≥ 1/10000, < 1/1000), çok seyrek (< 1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MedDRA Sistem Organ Sınıfı	Çok yaygın	Yaygın	Çok seyrek	Bilinmiyor
Bağışıklık sistemi hastalıkları			aşırı duyarlılık*
Gastrointestinal hastalıklar	bulantı, kusma, üst karın ağrısı, konstipasyon	diyare, dispepsi, flatulans, karın ağrısı		bağırsak tıkanıklığı, ileus/subileus, bağırsak perforasyonu, gastrointestinal hemoraji*, bağırsak ülserasyonu*, gastrointestinal nekroz*, kolit*, bağırsak kitlesi*
Deri ve deri altı doku hastalıkları				kaşıntı, döküntü
İncelemeler				bağırsakta kristal birikmesi*

*pazarlama sonrası deneyim

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Sevelamer karbonat ile aynı aktif içeriğe sahip olan sevelamer hidroklorür normal sağlıklı gönüllülere sekiz gün boyunca 14 gram/gün dozuna kadar istenmeyen bir etki görülmeksizin verilmiştir. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında, sevelamer karbonat en yüksek ortalama günlük doz olan 14,4 g günde bir kere verilerek denenmiştir.

Doz aşımı durumunda gözlenen semptomlar, başlıca kabızlık ve bilinen diğer gastrointestinal hastalıklar dahil olmak üzere bölüm 4.8'de listelenen advers reaksiyonlara benzerdir.

Uygun semptomatik tedavi sağlanmalıdır.

Tiroid Kanseri En sık görülen tiroid kanseri türü olan papiller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur.

Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.