4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

PRİDESMO,

Primer enürezis noktürna tedavisinde, normal idrar konsantre edebilen hastalarda 5 yaşından

itibaren,

Yetişkinlerde noktürnal poliüriye bağlı noktürinin semptomatik tedavisinde (örneğin mesane kapasitesini aşan seviyede noktürnal idrar üretimi gibi),

Santral diabetes insipidus'un tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji:

PRİDESMO dilaltı tabletlerin dozajları doktor tarafından ayrı ayrı her hasta için ayarlanır.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Gıda alımı, düşük doz desmopressinin antidiüretik etkisinin süresini ve yoğunluğunu azaltabilir (bkz. bölüm 4.5).

Su tutma/hiponatremi belirtileri veya semptomları (baş ağrısı, mide bulantısı/kusma, kilo alma ve ciddi vakalarda konvülsiyonlar) ortaya çıktığında, hasta tamamen düzelene kadar tedavi kesilmelidir. Tekrar tedaviye başlandığında, sıkı bir sıvı kısıtlaması gerekmektedir. (bkz. Bölüm 4.4).

Primer Noktürnal Enürezis

Uygun başlangıç dozu, yatmadan önce dilaltı olarak uygulanan 120 mikrogramdır. Eğer düşük doz yeteri kadar etkili değilse, doz 240 mikrograma kadar arttırılabilir. Sıvı kısıtlamasına uyulmalıdır. Tedavinin sürmesi için, üç aylık bir tedavi süresi sonunda tedaviye en az bir hafta ara verip, daha sonra gerekli değerlendirmeyi yapmak gerekmektedir.

Noktüri

Noktüri hastalarında tedaviye başlamadan en az 2 gün önce noktürnal poliürinin teşhis edilmesi için sıklık/hacim tablosu yapılmalıdır. Fonksiyonel mesane kapasitesini aşan miktarda gece idrar üretimi veya 24 saatlik idrar üretiminin 1/3'ünü aşan miktarda gece boyunca idrar üretimi noktürnal poliüri olarak kabul edilir.

Uygun başlangıç dozu, yatmadan önce dilaltı olarak uygulanan 60 mikrogramdır. Bu doz bir haftadan sonra yeteri kadar etkili değilse, doz dilaltı olarak 120 mikrogram ve ardından haftalık doz ayarlaması ile 240 mikrograma kadar arttırılabilir. Sıvı kısıtlamasına uyulmalıdır.

Santral diabetes insipidus

Diabetes insipidusta dozaj bireyseldir ancak dilaltı olarak uygulanan toplam günlük doz genel olarak 120 mikrogram ve 720 mikrogram arasındadır. Çocuklar ve yetişkinler için uygun başlangıç dozu dilaltı olarak uygulanan, günde üç kez 60 mikrogramdır. Bu dozaj rejimi hastanın cevabına göre daha sonra ayarlanmalıdır. Hastaların çoğu için idame dozu, günde 3 kez dilaltı olarak uygulanan, 60 mikrogram ila 120 mikrogram arasındadır.

Uygulama şekli:

PRİDESMO, su içmeye gerek olmadan dilaltına uygulanır.

Uygun doz titrasyonunu takiben 4 hafta içinde yeterli klinik etki elde edilmezse tedavi sonlandırılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği: Kreatinin klerensi <50 ml/dak olan orta derecede ve şiddetli böbrek yetmezliği

hastalarında kullanılamaz. Bölüm 4.3'e bakınız.

Karaciğer yetmezliği: Karaciğer yetmezliği hastalarında çalışmalar gerçekleştirilmemiştir. İnsan mikrozomları ile yürütülen in vitro çalışmalarda, desmopressinin herhangi bir önemli karaciğer metabolizmasına uğradığı gösterilmediğinden, desmopressinin hepatik metabolizmayı etkileyen farmasötikler ile etkileşime girmesi olasılık dahilinde değildir. Bölüm 4.5'e bakınız.

Pediyatrik popülasyon: PRİDESMO, santral diabetes insipidus ve primer enürezis noktürna tedavisinde endikedir (bakınız bölüm 5.1 ve yukarıdaki bölüm). Doz önerileri yetişkinlerle aynıdır.

Geriyatrik popülasyon: 65 yaşından büyük hastalarda tedavinin başlatılması önerilmez. Eğer doktor bu hastalarda desmopressin tedavisi başlatmaya karar verirse tedaviye başlamadan önce ve başladıktan 3 gün sonra veya doz artırıldığında ve tedavi sırasında, tedaviyi yürüten doktorun gerekli gördüğü diğer zamanlarda serum sodyum değeri ölçülmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Müzmin ve psikojenik polidipsi (40 ml/kg/24 saat'i aşan idrar üretimi ile sonuçlanan),

Diüretik tedavisi gerektiren bilinen veya şüpheli kalp yetmezliği ve diğer durumlar,

Orta derecede ve şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <50 ml/dak),

Bilinen hiponatremi,

Uygunsuz ADH hormonu salgılama bozukluğu (SIADH),

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Primer noktürnal enürezis ve noktüri endikasyonunda kullanıldığında, uygulamanın en az bir saat öncesinden, 8 saat sonrasına kadar sıvı alımı mümkün olan en alt düzeye sınırlandırılmalıdır. Sıvı alımının kesilmediği bir tedavi, su tutma/hiponatremi belirtileri veya semptomlarına (baş ağrısı, mide bulantısı/kusma, kilo alma ve ciddi vakalarda konvülsiyonlar) yol açabilir. Tüm hastalar ve varsa hastayı takip eden erişkinler sıvı kısıtlamasına bağlı kalmaları için dikkatle bilgilendirilmelidir.

Tedaviye başlamadan önce ciddi mesane fonksiyon bozukluğu ve obstrüksiyon olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Yaşlı hastalar ve normalin altındaki serum sodyum düzeyli hastalar hiponatremi açısından yüksek riske sahiptirler. Sistemik enfeksiyonlar, ateş ve gastroenterit gibi sıvı ve/veya elektrolit dengesizliği ile karakterize olan akut hastalıklar süresince desmopressin tedavisi kesilmelidir.

Kafa içi basıncın yükselme riski olan hastalarda önlem alınmalıdır.

Sıvı ve/veya elektrolit dengesizliği ile karakterize olan durumlarda desmopressin dikkatle kullanılmalıdır.

Sıvı sınırlamasına çok dikkat etmek gerekmekte ve aşağıdaki durumlarda serum sodyumun daha sık izlenmesi dahil, hiponatremiden kaçınmak için tedbirler kesinlikle alınmalıdır:

Uygunsuz ADH hormonu salgılama bozukluğuna sebep olduğu bilinen, örneğin trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri, klorpromazin ve karbamazepin gibi ilaçlarla eş zamanlı tedavi durumu,

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Santral Sinir Sistemi ajanları:

ADH salgılama bozukluğuna sebep olduğu bilinen, örneğin trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri, klorpromazin ve karbamazepin gibi maddeler, sülfonilüre grubundan özellikle klorpropamid gibi bazı antidiyabetikler, su tutma/hiponatremi riskini arttıran ilave bir antidiüretik etkiye neden olabilirler; bkz. bölüm 4.4.

Non-steroidal antiinflamatuvar ajanlar:

NSAID preparatları, su tutma/hiponatremiye neden olabilir; bkz. bölüm 4,4.

Gastrointestinal Sistem ilaçları:

Eş zamanlı loperamid tedavisi, desmopressin plazma konsantrasyonunun üç kat artmasına neden olarak su tutma/hiponatremi riskini arttırabilir. Her ne kadar araştırılmadıysa da, intestinal taşınmayı yavaşlatan diğer ilaçlar da aynı etkiyi yapabilirler.

Eş zamanlı dimetikon tedavisi desmopressin absorpsiyonunda azalmaya yol açabilir.

CYP2D6 indükleyiciler ve inhibitörler:

İnsan mikrozomları ile yürütülen in vitro çalışmalarda, desmopressinin herhangi bir önemli karaciğer metabolizmasına uğradığı gösterilmediğinden, desmopressinin hepatik metabolizmayı etkileyen farmasötikler ile etkileşime girmesi olasılık dahilinde değildir. Ancak, hiçbir in vivo resmi etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Diğer:

%27 yağ içeren standart bir yemek, PRİDESMO tabletlerin absorpsiyon hızını ve kapsamını önemli oranda düşürmektedir. Farmakodinamik (idrar üretimi veya ozmolalite) ile ilgili önemli bir etki gözlenmemiştir. Gıda alımı, düşük doz PRİDESMO tabletlerin antidiüretik etkisinin süresini ve yoğunluğunu azaltabilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

:

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum Kontrolü (Kontrasepsiyon)

Bildirilmemiştir.

Gebelik dönemi:

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Diabetes insipiduslu gebe kadınlarda, sınırlı sayıda (n=53) gebelikte maruz kalma olgularına ilişkin veriler ve von Willibrand hastalığı olan gebe kadınlarda, sınırlı sayıda (n=54) gebelikte

maruz kalma olgularına ilişkin veriler desmopressinin gebelik üzerinde ya da fetüsün/yeni doğan çocuğun sağlığı üzerinde advers etkileri olduğunu göstermemektedir. Bugüne kadar ilgili hiçbir epidemiyolojik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkilere işaret etmemektedir.

Laktasyon dönemi:

Yüksek dozda (300 mikrogram intranazal) desmopressin kullanan emziren annelerden alınan sütün analiz sonuçları, bebeğe geçen desmopressin miktarının diürezi etkileyecek miktardan oldukça az olduğunu göstermektedir.

Üreme yeteneği/Fertilite:

Fertilite ile ilgili çalışmalar gerçekleştirilmemiştir. İnsan kotiledon modellerinin in vitro analizleri, desmopressinin önerilen doza karşılık gelen terapötik konsantrasyonda uygulandığında transplasental geçişinin olmadığını göstermektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

PRİDESMO'nun araç ve makine kullanımında hiçbir etkisi bulunmamakta ya da önemsenmeyecek bir düzeyde etkisi bulunmaktadır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Desmopressinde görülen en ciddi advers etki hiponatremidir. Hiponatremi baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo artışı, baş dönmesi, sersemlik, malez, hafıza kaybı, vertigo, düşme, ciddi vakalarda konvülsiyonlar ve komaya sebep olabilir. Hiponatremi gelişen noktüri için tedavi edilen yetişkin hastaların çoğunda 3 gün dozdan sonra, düşük serum sodyum düzeyi gelişmiştir. Yetişkinlerde hiponatremi riski artan desmopressin dozuyla artar ve risk kadınlarda daha belirgindir.

Yetişkinlerde tedavi süresince en yaygın olarak rapor edilen advers etki başağrısıdır (%12). Diğer yaygın advers etkiler hiponatremi (%6), baş dönmesi (%3), hipertansiyon (%2) ve gastrointestinal bozukluklar (bulantı (%4), kusma (%1), karın ağrısı (%3), diyare (%2), kabızlıktır (%1). Uyku düzeni / bilinç düzeyine etkisini gösteren örneğin uykusuzluk (%0.96), uyuklama hali (%0.4) veya asteni (%0.06) yaygın olmayan advers etkilerdir. Klinik araştırmalarda anafilaktik reaksiyonlar görülmemiştir ancak takibinde pazarlama sonrası spontan raporlamalar bildirilmiştir.

Çocuklarda tedavi süresince en yaygın olarak rapor edilen advers etki başağrısıdır (%1). Yaygın olmayan advers etkiler; tedavinin kesilmesinden sonra genel olarak azalan duygusal bozukluklar (kararsızlık (%0.1), saldırganlık (%0.1), endişe (%0.05), duygu durum değişikliği (%0.05), kabus

(%0.05) ve gastrointestinal bozukluklar (karın ağrısı (%0.65), bulantı (%0.35), kusma (%0.2) ve diyaredir (%0.15). Klinik araştırmalarda anafilaktik reaksiyonlar görülmemiştir ancak kendiliğinden raporlar alınmıştır.

Klinik çalışmalarda aşağıdaki advers etkiler PRİDESMO ile ilgili olarak gözlenmiştir. Bunlar aşağıdaki sınıflama kullanılarak sıklık gruplarına ayrılmıştır:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila ≤1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila ≤1/100); seyrek (≥1/10.000 ila ≤1/1.000); çok seyrek (≤1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Yetişkinler

Yetişkinlerde noktüri tedavisi (N=1557) için yürütülen oral desmopressin ile klinik çalışmalarda raporlanan advers olayların sıklığı, tüm yetişkin endikasyonlar (santral diabetes insipidus dahil) için pazarlama sonrası deneyimle birleştirilmiştir. Sadece pazarlama sonrası görülen reaksiyonlar “bilinmiyorâ€� kolonunda gösterilmiştir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Anafilaktik reaksiyonlar

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Hiponatremi*

Bilinmiyor: Dehidrasyon**, hipernatremi**

Psikiyatrik hastalıklar Yaygın olmayan: Uykusuzluk Seyrek: Sersemlik hali*

Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş ağrısı* Yaygın: Baş dönmesi*

Yaygın olmayan: Uyuklama hali, parestezi Bilinmiyor: Konvülsiyonlar*, asteni*, koma*

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Görüş bozukluğu

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan: Vertigo*

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Çarpıntı

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Hipertansiyon

Yaygın olmayan: Ortostatik hipotansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Solunum güçlüğü

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Karın ağrısı*, mide bulantısı*, diyare, kabızlık, kusma* Yaygın olmayan: Dispepsi, (HLT) flatulans, karın şişliği ve gerginliği

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Terleme, kaşıntı, döküntü, ürtiker Seyrek: Alerjik deri iltihabı

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Kas spazmları, miyalji

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın: (HLT) Mesane ve idrar yoluna ait semptomlar

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: (HLT) Ödem, bitkinlik

Yaygın olmayan: Malez*, grip hastalığı benzeri göğüs ağrısı

Araştırmalar

Yaygın olmayan: Kilo artışı*, karaciğer enziminde artış, hipokalemi

* Hiponatremi baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo artışı, baş dönmesi, sersemlik, malez, hafıza kaybı, vertigo, düşme ve ciddi vakalarda konvülsiyonlar ve komaya sebep olabilir.

** Sadece santral diabetes insipidus endikasyonunda görülmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Yaşlı hastalar ve normal aralığın alt sınırında serum sodyum düzeyli hastalar hiponatremi açısından yüksek riske sahip olabilirler (bölüm 4.4'e bakınız).

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklar ve adolesanlarda primer noktürnal enürezis (N=1923) tedavisi için oral desmopressin ile yürütülen klinik çalışmalarda raporlanan advers etkilerin sıklığına dayanır. Sadece pazarlama sonrasında görülen etkiler “bilinmiyorâ€� kolununda gösterilmiştir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Anafilaktik reaksiyon

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Hiponatremi*

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Değişken duygulanım hali**, agresyon***

Seyrek: (HLT) endişe semptomları, kabus*, duygu durum değişiklikleri**** Bilinmiyor: Anormal davranış, duygusal bozukluk, depresyon, halusinasyon, uykusuzluk

Sinir sistemi hastalıkları Yaygın: Baş ağrısı* Seyrek: Uyuklama hali

Bilinmiyor: Dikkat dağınıklığı, psikomotor hiperaktivite, konvülsiyonlar*

Vasküler hastalıklar

Seyrek: Hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar

Bilinmiyor: Epistaksis

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Karın ağrısı*, mide bulantısı*, kusma*, diyare

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Alerjik deri iltihabı, döküntü, terleme, ürtiker

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın olmayan: (HLT) Mesane ve idrar yoluna ait semptomlar

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın olmayan: (HLT) periferik ödem, bitkinlik Seyrek: Sinirlilik

* Hiponatremi baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo artışı, baş dönmesi, sersemlik, malez, hafıza kaybı, vertigo, düşme ve ciddi vakalarda konvülsiyonlar ve komaya sebep olabilir.

** Pazarlama sonrası çocuklar ve adolesanlarda (<18 yaş) eşit olarak rapor edilmiştir.

*** Pazarlama sonrası deneyimde hemen hemen sadece çocuklar ve adolesanlarda (<18 yaş) rapor

edilmiştir.

**** Pazarlama sonrası deneyimde genelde çocuklarda (<12 yaş) rapor edilmiştir.

Desmopressinde görülen en ciddi advers etki hiponatremidir. Hiponatremi baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo artışı, baş dönmesi, sersemlik, malez, hafıza kaybı, vertigo, düşme, ciddi vakalarda konvülsiyonlar ve komaya sebep olabilir. Potensiyel hiponatremi beklenen antidiürerik etkiye sebep olur. Hiponatremi iki taraflıdır ve günlük rutin sıvı alımı ve/veya perspirasyonu etkileyen değişimlerle bağlantılı olarak çocuklarda bu durumun görülmesi sıktır. Noktüri için tedavi edilen yetişkin çalışmalarında, tedavinin ilk günlerinde veya doz artışına bağlı olarak yetişkinlerin çoğunda düşük serum sodyum gelişmiştir. Yetişkin ve çocuklarda özel dikkat gösterilmeli ve özel kullanım uyarıları ve önlemleri bölümüne bakılmalıdır.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

PRİDESMO'nun aşırı dozu, yüksek riskli su tutma ve hiponatremili uzun bir etki süresine yol açar. Hiponatremi tedavisi kişiye özgü olmasına rağmen, aşağıdaki genel önlemler alınabilir. Hiponatremi, desmopressin tedavisinin kesilmesi ve sıvı kısıtlaması ile tedavi edilir. Eğer hastada semptomlar varsa, izotonik veya hipertonik sodyum klorür infüzyonu verilebilir. Sıvı retansiyonu ciddi ise (konvülsiyonlar ve bilinç kaybı) furosemid ile tedavi edilir.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.