5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmokoterapötik grup: Kas gevşeticiler, periferik etkili ajanlar. ATC kodu: M03AC09

Etkinin mekanizması:

MUSCOBLOC (roküronyum bromür), bu ilaç sınıfının (kürariform) tüm karakteristik farmakolojik etkilerine sahip etkisi hızlı başlayan, orta dereceli etkili non-depolarizan bir nöromüsküler bloke eden ajandır. Motor son plaktaki nikotinik kolinoseptörler için yarışarak etkisini göstermektedir. Bu etki, örneğin neostigmin, edrofonyum ve piridostigmin benzeri asetilkolinesteraz inhibitörleri tarafından antagonize edilmektedir.

Farmakodinamik etkiler:

İntravenöz anestezi sırasındaki ED(ulnar sinirin uyarılması karşı el başparmağının seğirme yanıtının

%90 oranında baskılanması için gerekli olan doz) yaklaşık olarak 0,3 mg/kg roküronyum bromürdür. EDbebeklerde, erişkinler ve çocuklara göre daha azdır (sırasıyla 0,25, 0,35 ve 0,40 mg/kg).

0,6 mg/kg roküronyum bromür ile elde edilen klinik süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %25'inin spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 30-40 dakikadır. Toplam süre (kontrol seğirme yüksekliğinin

%90'ının spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 50 dakikadır. 0,6 mg/kg roküronyum bromür bolus dozunu takiben seğirme yanıtının %25'den %75'düzeyine spontan olarak geri dönmesi için geçen ortalama süre 14 dakikadır. 0,3-0,45 mg/kg roküronyum bromür ( 1 – 1 ½ x ED) düzeyindeki daha düşük dozlarda etkinin başlaması daha yavaş ve etki süresi daha kısadır. 2 mg/kg yüksek dozları ile, klinik süre 110 dakikadır.

Rutin anestezi sırasında entübasyon:

0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunun (intravenöz anestezi altında 2xED) intravenöz uygulamasını takiben 60 saniye içerisinde neredeyse tüm hastalarda yeterli entübasyon koşulları sağlanmakta ve bunların %80'inde entübasyon koşulları en iyi olarak değerlendirilmektedir. Herhangi bir işlem için yeterli düzeyde genel kas paralizi 2 dakika içinde sağlanır. 0,45 mg/kg roküronyum bromür uygulamasını takiben 90 saniye sonra kabul edilebilir düzeyde entübasyon koşulları oluşmaktadır.

Hızlı sıralı indüksiyon:

Propofol veya fentanil/tiyopental anestezisi altında hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, 1,0 mg/kg bromür düzeyindeki bir dozu takiben 60 saniye içerisinde hastaların sırasıyla %93 ve %96'sında yeterli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Bunların %70'i en iyi olarak değerlendirilmektedir. Bu dozun klinik etki süresi 1 saate yaklaşmaktadır ve sürenin sonunda nöromüsküler blokaj güvenli bir şekilde geri döndürülebilmektedir. 0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunu takiben, propofol veya fentanil/tiyopental ile hızlı sıralı indüksiyon tekniği sırasında hastaların sırasıyla %81 ve %75'inde 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon koşulları elde edilebilmektedir.

Özel popülasyonlar:

Pediyatrik hastalar:

Ortalama başlangıç zamanı infantlarda, bebeklerde ve çocuklarda 0,6 mg/kg roküronyum bromür dozunda, erişkinlerden biraz daha azdır. Gevşeme süresi ve uyanmaya kadar zamanı çocuklarda bebekler ve erişkinlere (1 dak.) göre daha kısadır (sırasıyla 0,4, 0,6 ve 0,8 dak.).İstirahat evresi ve nekahat süresi çocuklarda infant ve yetişkinlere göre daha kısa olma eğilimindedir. Pediyatrik yaş grupları kıyaslandığında Ttekrar görülme ortalama zamanı, yenidoğan ve infantlarda (sırasıyla 56,7 ve 60,7 dak.) yeni yürüyen çocuklara kıyaslandığında, çocuk ve adolesanlarda (sırasıyla 45,4 ,37,6 ve 42,9 dakikadır). Sevofluran/nitrik oksit ve izofluran/nitrik oksit (idame) anestezisi (pediyatrik hastalar) (PP grup) sırasında 0,6 mg/kg roküronyum başlangıç entübasyon dozunu* takiben ortalama (SD) başlangıç zamanı ve klinik süre)

	Maksimum blokaj süresi (dak)	T3'ün tekrar görülme zamanı (dak)
Yenidoğanlar (0-27 gün) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,03) n=9
İnflantlar (28 gün-2ay)	0,44 (0,19) n=10	60,71 (61,52)
Bebekler (3 ay-23 ay)	0,59 (0,27)	45,46 (12,94) n=27
Çocuklar (2-11 yıl)	0,84 (0,29)	37,58 (11,82)
Adolesanlar (12-17 yaş)	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

Geriyatrik hastalar ve hepatik rahatsızlığı ve/veya biliyer sistem rahatsızlığı ve/veya renal rahatsızlığı olan hastalar

0,15 mg/kg roküronyum bromür düzeyindeki idame dozunun etki süresi enfluran ve izofluran anestezisi altındaki geriyatrik hastalarda ve karaciğer hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda (yaklaşık 20 dakika), intravenöz anestezi altındaki boşaltım sistemi organı fonksiyon bozukluğu olan hastalara göre (yaklaşık 13 dakika) biraz daha uzun olmaktadır (bkz. bölüm 4.2). Önerilen doz aralığında tekrarlayan idame dozlarında etki birikimi (etki süresindeki sürekli artış) gözlenmemiştir.

Yoğun bakım ünitesi:

Yoğun Bakım Birimi'ndeki sürekli infüzyondan sonra TOF (train-of-four) değerinin 0,7'ye yükselmesi için geçecek süre, nöromusküler blokun infüzyon sona erdiği zamanki derinliğine bağlıdır. 20 saat veya daha üzün süre devam eden sürekli infüzyondan sonda T2'nin TOF stimülasyon düzeyine yükselmesiyle, TOF değerinin 0,7 saniyeye ulaşması arasında geçen yaklaşık medyan süre, çoğul organ yetersizlikleri olmayan hastalarda 1-5 saat arasında değişmek üzere yaklaşık 1,5 saat, çoğul organ yetersizlikleri olan hastalarda ise 1-25 saat arasındadeğişmeküzere4saattir.

Kardiyovasküler cerrahi:

Kardiyovasküler cerrahi hastalarında, 0,6-0,9 mg/kg MUSCOBLOC dozunu takiben maksimum blokajın başlaması sırasında görülen en yaygın kardiyovasküler değişiklikler, kalp atımında % 9 düzeyine kadar hafif ve ortalama arteriyel kan basıncında kontrol değerlerine göre ortalama % 16 oranında bir artıştır.

Kas gevşemesinin geri dönüşü:

T2'ni yeniden ortaya çıkmasında ya da klinik iyileşmenin ilk belirtilerinde asetilkolinesteraz inhibitörlerinin (neostigmin, piridostigmin veya edrofonyum) uygulanması, MUSCOBLOC'un etkisini antagonize etmektedir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Roküronyum bromür bolus dozunun intravenöz yoldan uygulanmasını takiben plazma konsantrasyon zaman grafiği üç eksponensiyel fazda ilerlemektedir.

Dağılım:

Normal erişkinlerde sabit koşullarda (görülen) dağılım hacmi 203 (193-214) ml/kg/dak düzeyindedir.

Biyotranformasyon:

Metabolitleri plazmada tespit edilmemiştir.

Eliminasyon:

Normal erişkinlerde ortalama (%95 güvenlik aralığı) eliminasyon yarılanma ömrü 73 (66-80) saat ve plazma klerensi 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/dak düzeyindedir.

Roküronyum idrar ve safra yoluyla atılmaktadır. İdrar yoluyla atılım, 12-24 saat içerisinde % 40 düzeyine yaklaşmaktadır. Radyoaktif işaretlenmiş bir roküronyum bromür dozunun enjekte edilmesini takiben radyoaktif etiketin 9 gün sonra ortalama atılma oranı idrardan % 47 ve dışkıdan % 43 düzeyindedir. Yaklaşık %50'si ana bileşik olarak elde edilmektedir.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Herhangi bir veri mevcut değildir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Pediyatrik hastalar

0 ila 17 yaşları arasında değişen Roküronyum bromürün pediyatrik hastalarda (n=146) farmakokinetiği, sevofluran (endüksiyon) ve isofluran/nitroz oksit (idame) anestezisi altında iki klinik çalışmanın farmakokinetik data setinden populasyon analizleri değerlendirilmiştir. Bütün farmakokinetik parametreler doğrusal olarak vücut ağırlığı ile benzer klirens göstermiştir (1 saat.kg). Dağılım hacmi (1.kg) ve eliminasyon yarı ömrü (h) yaş ile düşer (yıl). Her yaş grubundaki Tipik pediyatrik farmakokinetik parametreler aşağıda özetlenmiştir:

Roküronyum bromürün tahmini PK parametreleri (Ortalama [SD]), tipik pediyatrik hastalarda sevofluran

PK Parametreleri	Hasta yaş aralığı
	Yenidoğanlar (0-27 gün)	İnfantlar (28 gün-2 ay)	Bebekler (3-23 ay)	Çocuklar (2-11 yaş)	Adolesanlar (12-17 yaş)
CL (L/kg/saat)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29(0,14)
Dağılım hacmi (L/kg	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
Tβ(saat)	1,1 (0,02)	0,9 (0.3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8(0,3)

Geriyatrik hastalar ve hepatik ve/veya biliyer sistem rahatsızlığı veya renal sistem rahatsızlığı olan hastalar Kontrollü çalışmalardaki geriyatrik hastalarda ve böbrek bozukluğu olan hastalardaki plazma klirensi azalmış olmakla birlikte çoğu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamaktadır. Karaciğer hastalığı olan hastalarda ortalama eliminasyon yarılanma ömrü 30 dakika uzamakta ve ortalama plazma klirensi 1 ml/kg/dak'e kadar azalmaktadır (ayrıca bkz. Bölüm 4.2).

Bebeklerde (3 ay-1 yıl), kararlı durum koşullarında dağılımın hacmi erişkinlere ve çocuklara (1-8 yıl) göre artmaktadır. Daha büyük çocuklarda (3-8 yaş); erişkinlere, daha küçük çocuklara ve bebeklere göre daha yüksek klirense ve daha kısa eliminasyon yarı-ömrüne (yaklaşık 20 dakika) doğru bir eğilim görülmektedir.

Yoğun bakım ünitesi

20 saat veya daha uzun süreyle mekanik ventilasyon sağlamak için sürekli infüzyon olarak uygulandığında ortalama eliminasyon yarılanma ömrü ve sabit koşullardaki ortalama dağılım hacmi artış göstermektedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda, (çoklu) organ yetmezliğinin nitelik ve kapsamına ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olmak üzere hastalar arası büyük farklılıklar saptanmıştır. Çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ortalama (± SS) eliminasyon yarılanma ömrü 21,5 (± 3,3) saat, durağan durumdaki dağılım hacmi 1,5 (± 0,8) 1/kg ve plazma klirensi 2,1 (± 0,8) ml/kg/dak olarak saptanmıştır. (bkz. Bölüm 4.2)

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik dışı çalışmalardaki etkilerin yalnızca insanlardaki en yüksek maruziyeti aşan düzeylerde görülmesi, klinikte pek önem taşımadıklarını gösterir.

Yoğun bakım ünitesi hastasının karmaşık klinik durumunu taklit edebilecek uygun bir hayvan modeli mevcut değildir. Bu nedenle MUSCOBLOC'un Yoğun Bakım Ünitesinde mekanik ventilasyon sağlamak için kullanıldığında güvenliği büyük ölçüde klinik çalışmalarda elde edilen sonuçlara dayanmaktadır.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

Sırt Ağrısı Sırt ağrısı birden bire ortaya çıkıp şiddetli (akut) olabilir veya zamanla gelişip daha uzun süreli sorunlara (kronik) neden olabilir.