4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Hipotiroit komasının (miksödem koma) acil tedavisinde kullanılır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Hastanın günlük alması gereken ilaç dozu, laboratuvar testleri ve klinik muayene sonucunda belirlenmelidir. Yaşlı hastalarda, koroner arter hastalığı olan hastalarda tiroit hormonlarıyla tedaviye başlanırken özel dikkat gösterilmelidir. Bu hastalarda tedaviye düşük dozda başlanmalı ve tiroit hormonları takip edilerek, uzun aralıklarla ve daha sık tiroit hormon seviye kontrolü ile doz yavaşça artırılmalıdır. Mevcut deneyimler, düşük vücut ağırlığına sahip hastalarda düşük dozun yeterli olduğunu göstermiştir.

LEVİPOMİX, 200 mikrogram levotiroksin içerir.

LEVİPOMİX intravenöz yoldan uygulandıktan birkaç saat sonra etki göstereceğinden başlangıçta 300 ila 500 mikrogram dozda yaklaşık 2 ila 3 dakika içinde verilebilir. İzotonik sodyum klorür çözeltisi içeren 50 ml'lik perfüzyon şırıngası kullanılarak da 30-60 dakika boyunca infüzyon olarak uygulamak mümkündür. İkinci günden itibaren günde bir kez 50- 100 mikrogram levotiroksin verilmelidir.

LEVİPOMİX'in başlangıç ve idame dozları belirlenirken hastanın bireysel ihtiyaçları dikkate alınmalıdır.

Uygulama şekli:

İlaç hazırlandıktan sonra intravenöz olarak kullanılır. Liyofilize toz içeren flakona 5 ml enjeksiyonluk su ilave edilerek enjeksiyonluk çözelti hazırlanır. Kısa süreli I.V. infüzyon olarak kullanıldığında çözeltiye izotonik sodyum klorür çözeltisi ilave edilir.

Parenteral ilaç ürünleri, çözelti ve kabın izin verdiği her yerde, uygulamadan önce partikül madde ve renk değişikliği açısından görsel olarak kontrol edilmelidir.

LEVİPOMİX hasta oral tedaviyi tolere edene kadar uygulanmalıdır. Tedavi süresi birkaç gün ila iki hafta arasında değişebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Bu popülasyonda kullanımı ile ilgili herhangi bir veri mevcut değildir.

Pediyatrik popülasyon:

Miksödem koma yaşlılarda görülen bir hastalıktır.

Pediyatrik hasta popülasyonundaki hipotiroidizmin kronik tedavisinde levotiroksinin oral bir dozaj formu ötiroit durumunu korumak için kullanılmalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda, intravenöz yolla verilen levotiroksin taşikardik aritmi, miyokard iskemisi ve enfarktüsü içeren kardiyak toksisiteye veya altta yatan kalp damar hastalıkları olanlarda konjestif kalp yetmezliğinin kötüleşmesine ve yaşlılarda ölüme neden olabileceğinden tedaviye başlarken özel dikkat gösterilmelidir. Bu nedenle bu popülasyonda tedaviye düşük dozda başlanmalı ve önerilen doz aralığının altındaki dozlarda dikkatli kullanılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Levotiroksin sodyuma veya formülasyondaki yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık,

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Sadece intravenöz enjeksiyon veya infüzyon yoluyla verilir. Tedavinin gerekli olduğu durumlarda özellikle de acil durumlarda amaçlanan özel uygulama için LEVİPOMİX ayrı damarlara enjekte edilmelidir.

Tiroit hormonu tedavisine başlamadan önce aşağıdaki hastalıkların olmadığı tespit edilmeli ve varsa tedavi edilmelidir:

Koroner kalp hastalığı,

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Antidiyabetik ilaçlar:

Levotiroksin, antidiyabetik ilaçların (örneğin metformin, glimepirid, glibenklamid ve insülin) etkisini azaltabildiğinden, tiroit hormon tedavisine başlamadan önce ve tiroit hormon tedavisi kesildikten sonra kan glukoz düzeyleri kontrol edilmeli ve gerekirse antidiyabetik ilaçların dozu ayarlanmalıdır.

Kumarin türevleri:

Levotiroksin, antikoagülan ilaçların plazma proteinlerinden ayrılmasına sebep olmak suretiyle, antikoagülan tedavinin etkisinin artmasına sebep olur. Bu nedenle, tedavinin başlangıcında ve antikoagülan tedaviye eşlik eden süreçte, koagülasyon parametreleri düzenli olarak takip edilmeli ve gerekirse antikoagülan ilaçların dozu ayarlanmalıdır.

Propiltiourasil, glukokortikoidler ve beta-blokörler (özellikle propranolol):

Bu maddeler T'ün T'e dönüşümünü engeller ve serum Tkonsantrasyonunun azalmasına neden olabilir. İyot içeriği nedeniyle amiodaron hem hipertiroidizmi hem de hipotiroidizmi tetikleyebilir. Fark edilmeyen otonomili nodüler guatr tedavisinde çok dikkat edilmesi önerilir. Amiodaron, T'ün T'e dönüşümünü inhibe ederek T'ün serum konsantrasyonunun azalmasına ve TSH serum seviyesinin artmasına neden olur.

Salisilatlar, dikumarol, furosemid, klofibrat:

Salisilatlar (özellikle 2 g/günden daha yüksek dozlarda), dikumarol, yüksek doz furosemid (250 mg), klofibrat ve diğer maddeler plazma proteinlerindeki levotiroksinin proteinden ayrılmasına neden olur ve serbest tiroit hormonlarında başlangıçta geçici bir artışa ve ardından toplam tiroit hormon düzeylerinde bir azalmaya yol açabilir.

Östrojen içeren doğum kontrol hapları, postmenopozal hormon sübstitüsyonu için ilaçlar: Östrojen içeren kontraseptifleri kullanan kadınlar veya hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kadınlarda levotiroksin ihtiyacı daha fazla olabilir. Levotiroksin bağlanması artar, bu da teşhis ve tedavi hatalarına yol açabilir.

Sertralin, klorokin/proguanil:

Bu maddeler levotiroksinin etkililiğini azaltır ve serum TSH seviyesini artırır.

Enzimi indükleyen ilaçlar:

Barbituratlar, rifampisin, karbamazepin, fenitoin ve karaciğer enzimi indükleyen ilaçlar levotiroksinin hepatik klirensini artırabilir ve plazma seviyesinin düşmesine neden olabilir.

Proteaz inhibitörleri:

Lopinavir/ritonavir gibi proteaz inhibitörleri levotiroksinin etkisini azaltabilir. Bu nedenle, levotiroksin ve proteaz inhibitörlerini birlikte kullanan hastaların klinik semptomlarının ve tiroit fonksiyonunun dikkatle izlenmesi tavsiye edilir.

Tirozin kinaz inhibitörleri

Tirozin kinaz inhibitörleri (örneğin imatinib, sunitinib, sorafenib, motesanib) levotiroksinin etkisini azaltabilir. Bu nedenle, eş zamanlı levotiroksin ve tirozin kinaz inhibitörleri alan hastalar klinik semptomlar ve tiroit fonksiyonu açısından dikkatle izlenmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin herhangi bir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin herhangi bir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: A

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

LEVİPOMİX'in doğum kontrolü üzerinde istenmeyen etkileri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

İyi yönetilmiş epidemiyolojik çalışmalar levotiroksin sodyumun gebelik üzerinde ya da fetusun/yeni doğan çocuğun sağlığı üzerinde advers etkileri olduğunu göstermemektedir.

Bir ötiroit durumunu korumak için oral levotiroksin ile tedavi edilen gebe kadınlarda yapılan çalışmalar, fetal anormallik riski artışı göstermemiştir. Bu nedenle miksödem, gebe hastalar ve fetüs için yüksek morbidite veya mortaliteye sebep olduğundan levotiroksin sodyum ile tedavi edilmelidir. Levotiroksin gereksinimleri, östrojen nedeniyle hamilelik sırasında artabilir. Bu nedenle tiroit fonksiyonu hem hamilelik sırasında hem de sonrasında kontrol edilmeli ve gerekirse substitüsyon dozu ayarlanmalıdır.

Laktasyon dönemi

Levotiroksin, laktasyon sırasında anne sütüne geçer. Ancak önerilen tedavi edici dozlarda kullanıldığı takdirde, ilacın konsantrasyonu bebekte hipertiroidizmi tetikleyecek veya TSH salgısını baskılayacak düzeyde değildir. Levotiroksin sodyumun tüm dozlarında, emzirilen çocuk üzerinde herhangi bir etkisi öngörülmemektedir. LEVİPOMİX emzirme döneminde kullanılabilir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Hayvanlarda embriyotoksik çalışmalar yapılmamıştır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

İlacın araç ve makine kullanımı üzerindeki etkisini araştıran herhangi bir çalışma yoktur. Levotiroksin doğal tiroit hormonudur. Bu nedenle ilacın araç ve makine kullanımı üzerinde herhangi bir etkisi olması beklenmemektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

İlaç kişinin tolerans sınırını geçerse veya aşırı doz alınırsa, özellikle tedavinin başlangıcında ilacın dozu birdenbire aşırı düzeyde artırılmışsa semptomlar ortaya çıkabilir. Ayrıca aşırı aktif bir tiroit ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda, yan etkiler kaybolana kadar doz azaltımı yapılmalı veya ilaç kesilmelidir. Daha sonra, tedaviye dikkatli bir dozlama ile tekrar başlanabilir.

İstenmeyen etkiler görülme sıklığı ve sistem organ sınıfına göre listelenmiştir: Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Aşırı duyarlılık

Endokrin hastalıkları

Yaygın: Hipertiroidizm

Psikiyatrik hastalıklar Çok yaygın: Uykusuzluk Yaygın: Sinirlilik Bilinmiyor: Huzursuzluk

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Baş ağrısı

Seyrek: Psödotümör serebri (özellikle çocuklarda) Bilinmiyor: Titreme

Kardiyak hastalıklar Çok yaygın: Palpitasyon Yaygın: Taşikardi

Bilinmiyor: Kardiyak aritmi, anjinal rahatsızlıklar

Vasküler hastalıklar

Bilinmiyor: Isı hissi, düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde dolaşım bozukluğu

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor: İshal, kusma, mide bulantısı

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Anjiyoödem, döküntü, ürtiker, hiperhidroz

Kas-iskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor: Kas zayıflığı, kas krampları, özellikle uzun süreli tedavi ile menopoz sonrası kadınlarda yüksek levotiroksin dozlarıyla osteoporoz (kemik erimesi)

Üreme sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Menstrüel düzensizlikler

Genel ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor: Isı intoleransı, ateş

Araştırmalar

Bilinmiyor: Kilo kaybı

Levotiroksin enjeksiyonunun başlangıç dozu çok yüksekse, özellikle hassas hastalarda atriyal fibrilasyon veya ventriküler fibrilasyon tetiklenebilir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Yükselmiş Tveya serbest Tdüzeylerine kıyasla, yükselmiş Tdüzeyi doz aşımının bir belirtisidir. Doz aşımını takiben metabolik hızda ve semptomlarda aşırı düzeyde bir artış görülür (Bkz. Bölüm 4.8).

İnsanlarda zehirlenme (intihar teşebbüsü) gibi durumlarda, 10 mg levotiroksin herhangi bir komplikasyona neden olmadan tolere edilmiştir. Koroner arter hastalığı olmadığı sürece hayati fonksiyonlara (solunum ve dolaşım sistemi) yönelik tehditler gibi ciddi komplikasyonlar beklenmez.

Bununla birlikte doz aşımı belirtileri olarak tiroit krizi, kramplar, kalp yetmezliği ve koma vakaları bildirilmiştir. Sinir sistemini etkileyen bir bozukluğu olan hastalarda istisnai olarak sara hastalığı (epilepsi), nöbet geçirme gibi durumlar oluşabilir. Psikolojik hastalık açısından (ör; psikotik bozukluk) risk var ise içe kapanma, düşünce bozuklukları, davranışta bozukluk, halusinasyonlar ile kendini gösteren bir tür psikolojik hastalık belirtileri (ör; akut psikoz) ile karşılaşılabilir.

Uzun yıllar levotiroksini kötüye kullanan (abuse) hastaların birkaçında ani kardiyak ölüm görüldüğü bildirilmiştir.

Taşikardi, anksiyete, ajitasyon ve hiperkinezi gibi yoğun beta sempatomimetik etkilerden oluşan belirtiler beta blokörler ile ortadan kaldırılır. Bu durumda tiroit hormonu üretimi olmadığından tirostatiklere ihtiyaç yoktur. Yüksek düzeyde doz aşımlarında ise plazmaferez uygulanabilir.

Levotiroksin doz aşımı daha uzun bir izleme süresi gerektirir. Levotiroksinin liotironine kademeli olarak dönüştürülmesi semptomları 6 güne kadar geciktirebilir.

Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.