HEPARIN SODYUM PANPHARMA Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

Aşağıdaki durumlarda endikedir:

-    Derin ven trombozu, pulmoner emboli ve arteryel tromboembolik olayların profilaksisİ,

-    Derin ven trombozu, pulmoner emboli, stabil olmayan angina pektoris, akut miyokard enfarktüs ve akut periferik arter oklüzyonun tedavisi,

-    Miyokardiyal infarktüsünü takiben mural tromboz profilaksisİ,

Ekstrakorporeal dolaşım ve hemodiyalizde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

 Pozoloji:

İntravenöz olarak veya subkutan kullanılır. HEPARIN SODIUM PANPHARMA intramüsküler yolla uygulanmamalıdır.

Heparin solüsyonunun konsantrasyonu 5 000 IU/mL’dir, Tüm heparin preparatları aynı konsantrasyonu içermediği için heparin dozu I.U. olarak belirlenmelidir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

•    Derin ven trombozu, pulmoner emboli ve arteryel tromboembolik olayların profılaksisi: Operasyondan 2 saat önce: 5 000 ünite subkutan.

Operasyonu takiben: Her 8-12 saatte bir 5 000 ünite subkutan olarak 7-10 gün veya hasta en azından ayakta tedavi edilinceye kadar.

Laboratuar izleme, düşük doz heparin profılaksisi sırasında gerekli değildir.

Eğer izleme istenirse, Aktİve edilmiş Kısmi Tromboplastin Zamanı (aPTT) anlamlı derecede uzamadığından, anti-Xa tayinleri kullanılmalıdır.

Laboratuar testleri günlük olarak yapılmalıdır. İdeali her gün aynı saate ve ilk numune tedavi başlangıcından 6 saat sonra, daha sonra her doz değişimini takiben 4-6 saat içerisinde alınmalıdır. Heparinin tüm - doz tedavisi esnasında, günlük laboratuar izlemede, aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanının (aPTT değeri) normal aralığın orta noktasının 1.5-2.5 katına veya kontrol değerine ayarlanması mutlaka gereklidir.

•    Derin ven trombozu, pulmoner emboli, stabil olmayan angina pektoris ve akut periferik arter oklüzyonun tedavisi:

Yükleme dozu: 5 000 ünite intravenöz (şiddetli pulmoner embolide 10 000 ünite gerekebilir). İdame dozu: 1 000 - 2 000 ünite/saat intravenöz infüzyonla veya 12 saatte 10 000 - 20 000 ünite subkutan veya 4 saatte 5 000 - 10 000 intravenöz enjeksiyonla.

•    Miyokardiyal infarktüsü takiben mural trombozun profilaksisi:

En az 10 gün, 12 saatte bir 12 500 ünite subkutan.

•    Ekstrakorporeal dolaşım ve hemodiyalizde:

Kardiyopulmoner by-pass: Başlangıçta 300 ünite/kg intravenöz, sonra aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT)’ m 400 - 500 saniye arasında korumak için doz ayarlanabilir.

Hemodiyaliz ve hemofıltrasyon: Başlangıç 1 000 ~ 5 000 ünite,

İdame: 1 000 - 2 000 ünite/saat, pıhtılaşma zamanını >40 dakika korumak için doz ayarlanır. Uygulama şekli:

% 5 glukoz veya % 0.9 sodyum klorür içinde devamlı intravenöz infüzyon yoluyla veya aralıklı intravenöz enjeksiyon veya subkutan enjeksiyon yoluyla uygulanır.

Heparinin intravenöz enjeksiyon hacmi ISml’yi geçmemelidir.

Heparinin etkisi kısa süreli olduğundan, aralıklı intravenöz enjeksiyon yerine, intravenöz infüzyon İle veya subkutan enjeksiyonla uygulama tercih edilmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Dikkatli uygulanmalıdır. İlerlemiş renal ve hepatik hastalığı bulunan hastalarda, doz miktarında azaltma gerekebilir. Şiddetli renal bozukluğu olanlarda ve yaşlılarda (özellikle yaşlı kadınlarda) kanama riski artmaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

Doz azaltılması ve aPTT izlenmesi tavsiye edilir.

Pediyatrik popülasyon:

Derin ven trombozu, pulmoner emboli ve arteryel tromboembolik olayların profilaksisi için: Doz önerilmez.

Derin ven trombozu, pulmoner emboli, stabil olmayan angina pektoris ve akut periferik arter oklüzyonun tedavisi için:

Yükleme dozu: 50 ünite/kg intravenöz İdame dozu: 15-25 ünite/kg/saat intravenöz infüzyonla veya 12 saatte 250 ünite/kg subkutan veya 4 saatte 100 ünite/kg intravenöz enjeksiyonla.

Hamilelerde:

Doz aPTT veya anti-Xa tayinine göre ayarlanır, subkutan olarak her 12 saatte bir 5 000 -10 000 ünite.

4.3. Kontrendikasyonlar

HEPARIN SODIUM PANPHARMA aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır;

•    Heparin’e veya ilacın içeriğindeki yardımcı maddelere karşı aşırı duyarlılığı olanlarda,

•    Prematüre bebekler veya yeni doğanlarda (benzİl alkol içerdiğinden),

•    Yüksek miktarda alkol tüketenler, aktif kanaması olanlar veya diğer kanama hastalığı olanlar, ciddi karaciğer hastalığı bulunan (özofagus varisler dahil), purpura, şiddetli hipertansiyon, aktif tüberküloz veya aşırı kılcal damar permabiliteli hastalarda,

•    Halen veya önceden trombositopenisi bulunan hastalar. Heparin kullanan hastalarda nadiren oluşan deri nekrozu durumunda; trombositopeni riskine karşı, heparin’in subkütan veya intravenöz yoluyla daha fazla kullanımına devam edilmemesi gerekmektedir. Ameliyat sonrası kanama riskleri nedeniyle beyin ameliyatlarında, omurilik ve gözde, kanama riski bulunan bölgelerde yapılacak işlemlerde, henüz ameliyat olmuş hastalarda, lumbar ponksiyon veya bölgesel anestetik blok yapılan hastalar da heparin kullanılmamalıdır.

Kanama eğilimi bulunan hastalarda veya gerçek veya potansiyel olarak bir kanama bölgesine sahip, örneğin hiyatus fıtığı, peptik ülser, neoplazma, bakteriyel endokardit, retinopati, kanamalı hemoroid, kafa içi kanaması şüphesi olan hastalarda, serebral tromboz veya düşük tehdidi olan hastalarda HEPARİN SODIUM PANPHARMA göreceli risk ve yararlan dikkatlice hesaplanmalıdır.

4.4.    özel kullanım uyanları ve önlemleri

Heparin ile tedavi edilen (küratif veya koruyucu dozlarda) bir hastada;

•    İskemik felç,

•    Miyokard enfarktüsü,

•    Alt uzuvlarda akut iskemi,

•    Pulmoner embolizm,

•    Flebit,

•    Tromboz şiddetlenmesi gibi trombotik vakalar olması halinde

Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) sistematik olarak düşünülmeli ve bir trombosit (platelet) sayımı testi acilen gerçekleştirilmelidir.

Riskli durumlarda:

Peptik ülser, koryoretinal vasküler hastalık öyküsü olan veya beyin ve spinal kord ameliyatını takiben postoperatif periyotta lomber ponksiyon performansı intraspinal kanama riski için dikkate alınmalıdır. Mümkün olduğunca ertelenmelidir.

Platelet sayımının izlenmesi:

HIT riskine bağlı olarak, endikasyona ve uygulanan doza bakmaksızın platelet sayımının izlenmesi gereklidir. Tedaviden önce bir kez, sonrasında 21 gün boyunca haftada 2 kez platelet sayımı gerçekleştirlmeli, bu periyottan sonra tedavinin kesin uzatılması gereken durumlarda platelet sayımının gözlenmesi sıklığı tedavi durdurulana kadar haftada l’e yükseltilmelidir.

Heparin, aldosteron’un adrenal sekresyonunu baskılayabilir, bu durum hipoaldosteronizm ile birlikte hiperkalemi ve/veya metabolik asidoz’a yol açar. Bu olay yüksek potasyum kan seviyelerine sahip yüksek riskli hastalarda (diyabet hastaları, kronik böbrek yetmezliği olan hastalar, metabolik asi doz hikayesi olan hastalar, ACE inhibitörleri ve NSAIDs gibi potasyum kan seviyesini artıran İlaçlar kullanan hastalar) gözlenmiştir. Hiperkalemi riski tedavi boyunca artar vc genellikle geri dönüşümlüdür. Tedavinin uzaması halinde plazma potasyum seviyeleri yüksek riskli hastalarda İzlenebilir. Plazma potasyum miktarı, riskli hastalarda heparin tedavisinden önce ve 7 günden fazla tedavi gören tüm hastalarda mutlaka ölçülmelidir.

Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT):

İmmünolojik orijinli, bazen tromboza neden olan (fraksiyonlanmamış heparin ve daha az sıklıkla düşük molekül ağırlıklı heparinlerin neden olduğu) tip II trombositopeni olarak bilinen heparin kaynaklı trombositopeni riski vardır. HIT, < 100,000 değerindeki platelet sayımı ve/veya platelet sayımındaki %30-50 oranında belirgin bir düşüş ile iki ardışık ölçümle belirlenir. Başlıca, heparin uygulanmasını takiben 5-21. günler arasında gelişir (10 gün’ lük bir pik insİdansı ile) fakat heparin ile tedavi sırasında trombositopeni öyküsü olan hastalarda daha erken oluşabilir. Sonuç olarak bu tipteki bir öykü derinlemesine mülakat sırasında sistematik olarak araştırılmalıdır. Ek olarak, ilacın tekrar sataşması (rechallenge) vakasının nüksetme riski birkaç yıl hatta ömür boyu sürebilir (Bkz bölüm 4.3).

5 günden fazla bir süre heparin tedavisi görenlerde trombosit ölçümü mutlaka yapılmalı ve trombositopeni gelişimi görülen hastalarda tedavi derhal durdurulmalıdır.

Tüm durumlarda, HIT başlangıcı acil bir durumdur ve uzman tavsiyesi gerektirir.

Platelet sayımındaki belirgin herhangi bir düşüş (başlangıçtaki değerin %30-50’si), değer kritik seviyeye ulaşmadan önce bir uyan olarak görülmelidir. Platelet sayımındaki düşüşün gözlenmesi her zaman;

•    Acil bir platelet sayımını

•    Düşüş doğrulanmışsa heparin tedavisinin durdurulmasını gerektirir.

Bu koşullar altında, yapılacak acil ölçümler in vitro veya İmmünolojik platelet agregasyon testlerinin sonuçlarına bağlı değildir; çünkü yalnızca bazı uzmanlaşmış laboratuarlar bu testleri rutin olarak yürütür ve sonuçlar en iyi ihtimal birkaç yıl sonra elde edilir. Bu testler yine de komplikasyonun tanısına yardım etmek için gerçekleştirilmelidir. Tedavi devam ederse büyük bir tromboz riski vardır.

•    HIT’in trombotik komplikasyonlarının tedavisi veya önlenmesi

Antİkoagülasyona devam edilmesi gerekli görülüyorsa heparin, başka sınıf bir antitrombotik ajan ile değiştirilmelidir: danaparoİd sodyum veya hinıdin, duruma göre profılaktik veya küratif dozlarda verilir.

Oral antikoagülan ilaçlarla yer değiştirilme, oral antikoagülanlar ile trombotik olgunun şiddetlenme riskine bağlı olarak yalnızca bir defa platelet sayımı normale döndüğünde meydana gelmelidir.

Her ne kadar heparine karşı aşın duyarlılık nadir olsa da, alerji geçmişi olan hastalara 1,000 I.U lik bir deneme dozu tatbik edilmesi önerilmektedir. Düşük moleküler ağırlıklı heparinlere karşı aşırı duyarlı olan hastalarda özen gösterilmelidir

Önerilen düşük doz rejimi, hastaların çoğunda, pıhtılaşma süresinde bir değişiklik yaratmamaktadır. Ancak, heparine karşı kişisel tepkisi olan hastaların büyük ameliyatlarında tedavinin kan pıhtılaşması üzerindeki etkisi mutlaka gözlem altında tutulmalıdır.

Spinal veya epidural anestezi durumunda dikkat edilmelidir (spinal hematom riski).

Heparin direnci:

Heparinin aııtikoagülan etkisi kişiden kişiye belirgin farklılıklar gösterir.

Terapötik bir hedefe ulaşmak için bir standart dozdaki heparine yetersiz yanıt olarak tanımlanan heparin direnci, hastaların yaklaşık %5 - 30’unda görülür.

Heparin direncinin gelişimine yol açan faktörler şunlardır:

-    Normalin % 60’ından daha az anlitrombin III aktivitesi (antitrombin III -bağımlı heparin direnci):

Azalmış antitrombin III aktivitesi, kalıtımsal ya da daha yaygın olarak, sonradan kazanılmış (çoğunlukla ikincil preoperatif heparin tedavisi, kronik karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom, kardiyopulmoner by-pass, düşük dereceli yaygın intravasküler koagülasyon veya ilaç kullanımına bağlı Örneğin aprotinin, östrojen veya muhtemelen nitrogliserin kullanımı) olabilir.

-    Normal veya normalin üstünde antitrombin III düzeyleri olan hastalar (antitrombin III -bağımsız heparin direnci):

Tromboembolik hastalıklar, artmış heparin klirensi

-    Heparin bağlayıcı proteinlerin, faktör VIII, von Willebrand faktör, fıbrinojen, trombosit faktör 4 veya histidinden - zengin glikoprotein’in yükselmesi:

Aktif enfeksiyon (sepsis veya endokardit)

Ameliyat öncesi intra-aortik balon kontrpulsasyon Trombosit azlığı Trombositoz İleri yaş

Plazma albümin konsantrasyonu 35g/dl

Heparin direnci, akut hastalarda, maligniteli ve gebelik veya doğum sonrası dönemde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.

HEPARİN SODIUM PANPHARMA koruyucu olarak benzil alkol 50 mg içermektedir. Şüpheli hastalara reçete edilirken dikkat edilmelidir. Prematüre bebekler ve yeni doğanlara uygulanmaması gerekir. Bebeklerde ve 3 yaşma kadar olan çocuklarda toksik reaksiyonlara ve aleıjık reaksiyonlara sebebiyet verebilir.

HEPARIN SODIUM PANPHARMA her dozunda 23 mg’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında sodyum içermez.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Analjezikler: Trombosit agregasyonunu etkileyen ilaçlarla örneğin: Asetilsalisilik asit (analjezik ve antipiretik dozda), asetilsalisilik asit (plateletleri inhibe eden dozda) ve diğer NSAID’ler ile dikkatli kullanılmalıdır. Ketorolak ile kanama riski artar (düşük - doz heparinle birlikte bile kullanılmasından kaçınılmalıdır).

Kortikostereoidler (gluko-): Addison hastalığının tedavisinde yerine koyma tedavisi olarak kullanılan hidrokortizon haricinde.

Antikoagülanlar, trombosit inhibitörleri, v.b: Oral antikoagülanlar, epoprostenol, klopidogrel, tiklopidin, streptokinaz, dipridamol, dekstran solüsyonları ile veya koagülasyonu etkileyebilen diğer ilaçlarla kanama riski artar.

Sefalosiporinler: Heparin İle birlikte aynı zamanda kullanıldığında bazı sefalosporinler, örneğin sefaklor, sefıksim ve seftriakson koagülasyon prosesini etkilerler ve bu nedenle de kanama riskini arttırabilirler.

ACE İnhibitörleri: Birlikte kullanılması ile hiperkalemi oluşabilir.

Nitratlar: Eşzamanlı olarak heparinle, intravenöz gliseril trinitrat infuzyonu uygulandığında heparin aktivitesinin azaldığı rapor edilmiştir.

Trombolitİk İlaçlar:

Hemorajik risk artabilir. Hasta düzenli olarak izlenmelidir.

Probenesid: Hcparinin antikoagülan etkisi artabilir.

Sigara İçmek: Nikotin, heparinin antikoagülan etkisini kısmen önleyebilir. Heparin dozu sigara içenlerde arttırılabilir.

Tanı testleri ile etkileşim, psödo-hipokaleml (hemodiyaliz hastalarında), total tiroksin ve triiyodotironinin doğal olmayan artışı, stimule metabolik asidoz ve endotoksin için kromojenik lizat tayininin inhibisyonu ile ilişkili olabilir. Heparin, immunoassay ile aminoglikozitlerin belirlenmesini etkileyebilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

 Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Heparinin çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü üzerindeki etkisi ile ilgili yapılmış herhangi bir çalışma yoktur.

Gebelik dönemi

Gebelerde kullanılması kontrendike değildir. Heparin plasenta bariyerini geçmez. Herhangi bir durumda heparinin gebelerde kullanılmasına risk/yarar oranının değerlendirilmesinden sonra karar verilmelidir.

Hamilelik sırasında uzun süreli heparin tedavisi ile azalmış kemik dansİtesi bildirilmiştir. Kanama problemi gebelik sırasında veya doğumdan sonra görülebilir. Özellikle uteroplasental hemoraji nedeniyle doğumda önlem alınması gereklidir.

Laktasyon dönemi

Heparin anne sütüne geçmez. Bu nedenle, heparin ile tedavi boyunca emzirmek mümkündür.

Üreme yeteneği/Fertilite

Yeterli çalışma yoktur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde bir etkisi bulunmamaktadır veya ihmal edilebilir bir etkiye sahiptir.

4.8. İstenmeyen etkiler

İstenmeyen yan etkilerin sınıflandın İmasında aşağıdaki sistem kullanılmıştır:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

En sık bildirilen istenmeyen etkiler; kanama, karaciğer enzimlerinde geri dönüşümlü artış, geri dönüşümlü trombositopeni ve çeşitli deri reaksiyonları. İzole raporlarda yaygın alerjik reaksiyonlar, deri nekrozu ve priapizm bildirilmiştir.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek:    Trombositopeni gözlemlenmiştir ( Bkz. Bölüm 4.4).

Heparİne bağlı iki tip trombositopeni tanımlanmıştır:

En yaygın olanı Tip I’dir. Tipi, genellikle orta derecelidir (genellikle >50x109/L) ve geçicidir. Heparinin uygulanmasından sonra 1-5 gün içinde meydana gelir. Tipli, daha seyrek görülür ama çoğu şiddetli trombositopeni şeklindedir (genellikle <50 x 109/L). İmmun sisteme bağımlıdır ve heparinin uygulanmasından bir hafta sonra veya daha sonra meydana gelir (daha önce heparin kullanmış hastalarda daha erken meydana gelir). Bu durum trombositopeninin başlamasından önce görülebilen trombosit - kümelenmesi antikorunun üretimi ve tromboembolik komplikasyonlar ile ilişkilidir. Heparin derhal kesilmelidir.

Bazı durumlarda trombositopeni tip Il’ye venöz veya arteriyel tromboz eşlik eder.

Bağışıklık sistemi bozuklukları

Seyrek:    Çeşitli hipersensitivite belirtiler ile her tür ve şiddetli alerjik reaksiyonlar

(konjonktivit, rinit, astım, taşikardi, ateş..)

Anaflaktik reaksiyonlar ve anaflaktik şok Anjİyonörotik ödem

Metabolizma ve beslenme sistemi hastalıkları

Seyrek:    Heparin plazmada potasyum artışıyla sonuçlanabildi hipoaldosteronizm’e

neden olabilir. Nadiren klinik olarak anlamlı hiperkalemi özellikle böbrek yetmezliği olan ve diyabetli hastalarda oluşabilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Vasküler hastalıklar

Seyrek:    Kanama. Daha çok heparinin yüksek dozuyla oluşabilir (Bkz. 4.4. Özel

kullanım uyarılan ve önlemleri ve 4.9. Doz aşımı).

Çok nadir epidural ve spinal hematom vakaları, spİnal veya epidural anestezi veya spinal ponksiyon uygulanmasında proflaksi için heparin alan hastalarda bildirilmiştir.

Hepato-bilier hastalıklar

Seyrek:    Yükselmiş transaminaz, gamma-GT, LDH ve lipaz düzeyleri.

Genellikle heparin kesildikten sonra düzelirler.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın:    Döküntü (eritematöz ve makülopapüler gibi çeşitli tipte döküntü), ürtiker,

kaşıntı.

Seyrek:    Cilt nekrozu. Cilt nekrozu oluşursa tedavi derhal durdurulmalıdır.

Kas-iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları

Yaygın olmayan; Heparinle uzun süreli tedavilerde (bir kaç aydan fazla) osteoporoz ve alopesi oluşabilir. En az 6 ay, günde 10,000 I.U. ‘den fazla heparin uygulanan kadınlarda önemli ölçüde kemik demineralizasyonu bildirilmiştir.

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok seyrek:    Priapizm rapor edilmiştir.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın:    Enjeksiyon yeri reaksiyonları; cilt altına lokal enjekte edildiğinde

irritasyon oluşabilir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Heparin tedavisinde potansiyel tehlike kanamadır. Fakat genellikle doz aşımından dolayı oluşur ve bu risk sıkı laboratuar kontrolleri ile aza indirilebilir. Hafif kanama genellikle heparin uygulanmasının sona erdintmesiyle tedavi edilebilir. Eğer kanama daha şiddetliyse pıhtılaşma zamanı ve trombosit sayısı tayin edilmelidir. Uzamış pıhtılaşma zamanı, aşırı antikoagülan etkisi intravenöz protamin sülfat ile nötralize edilebilir. Her 100 IU heparinİ, lmg protamin sülfat nötralize eder. İhtiyaç duyulan protamin miktarı, nötralizasyonu tamamlayacak miktarda olmalıdır. Protamin sülfat yavaş yavaş yaklaşık 10 dakika içinde bolus olarak uygulanır ve dozu 50 mg’ı geçmemelidir. Eğer heparin enjeksiyonundan 15 dakikadan fazla geçmişse gereken protamin dozu daha düşük olacaktır.

Lösemi Kan Kanseri Lösemi, kan kanseridir ve vücudunun kan oluşturan dokularının hastalanması anlamına gelir. Birçok lösemi türü vardır; bazı lösemi türleri çocuklarda bazıları da yetişkinlerde sık görülür.

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.