FRAXIPARINE 2850 IU/0.3 ml 2 enjektör { Vld } Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

• 4.1. Terapötik endikasyonlar

  -Tromboembolik komplikasyonların profilaksisinde (özellikle genel veya ortopedik cerrahide)

  -Tromboembolik bozuklukların tedavisinde

  -Hemodiyaliz sırasında pıhtı oluşmasını önlemede

  • 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

    Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

    Her bir düşük molekül ağırlıklı heparin için özel doz talimatına dikkat edilmelidir, çünkü doz belirtmek için farklı ünite sistemleri (ünite veya mg) kullanılmaktadır.

    Bu yüzden nadroparin, devam eden tedavi boyunca diğer düşük molekül ağırlıklı heparinlerle değiştirilmemelidir. İlaveten nadroparinin doğru formülasyon kullanımına özen gösterilmelidir ki bu doz rejimini etkileyecektir.

    4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

    Tromboembolik komplikasyonların profilaksisinde:

    Genel profilaksi:

    Günde tek doz 0.3 ml FRAXİPARİNE uygulanır ve normal süre en az 7 gündür. Bütün vakalarda profilaksi, risk döneminde ve en az hasta ayağa kalkıncaya kadar uygulanmalıdır. Genel cerrahide ilk doz ameliyattan 2-4 saat önce verilmelidir.

    Ortopedik cerrahi:

    Başlangıç dozları ameliyattan 12 saat önce ve ameliyat bitiminden 12 saat sonra uygulanmalıdır. Bu dozlar ve bunu takip eden günde tek doz uygulaması, vücut ağırlığına göre ve aşağıdaki tablo esas alınarak düzenlenir ve ameliyatın dördüncü gününde %50’ye kadar azaltılır. Tedavi en az 10 gün uygulanmalıdır. Bütün vakalarda profilaksi riskli dönem boyunca ve en az hasta ayağa kalkıncaya kadar sürdürülmelidir.

    Ortopedik cerrahi	Günde bir defa subkutan enjekte edilecek
    FRAXİPARİNE hacmi
    Vücut ağırlığı (kg)	Ameliyat öncesi ve 3 üncü güne kadar	4 üncü günden itibaren
    <50	0.2 ml	0.3 ml
    50-69	0.3 ml	0.4 ml
    >70	0.4 ml	0.6 ml

    Tromboembolik bozuklukların tedavisinde: FRAXİPARİNE subkutan olarak günde iki defa (12 saatte bir) ve normalde 10 gün süreyle uygulanır. Vücut ağırlığına göre ve aşağıdaki tablo esas alınarak düzenlenir.

    Tromboembolik bozuklukların tedavisi

    Vücut ağırlığı (kg)	Günde 2 defa subkutan enjekte edilecek FRAXİPARİNE hacmi
    < 50	0.4 ml
    50-59	0.5 ml
    60-69	0.6 ml
    70-79	0.7 ml
    80-89	0.8 ml
    >90	0.9 ml

    Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı takdirde, oral antikoagülan tedavisine en kısa sürede başlamak gerekir. FRAXİPARİNE ile tedavi International Normalisation Ratio (INR) hedefine erişilmeden durdurulmalıdır.

    Hemodiyaliz sırasındaki pıhtı oluşmasını önleme:

    Diyalizin teknik şartları dikkate alınarak her bir hasta için en uygun doz saptanmalıdır. FRAXİPARİNE genellikle tek doz olarak her seansın başlangıcında arteriyel hattan verilir. Hemoraji riskinde başka nedene bağlı artış saptanmamış hastalarda başlangıçta vücut ağırlığına göre aşağıdaki dozlar önerilir:

    Hemodiyaliz sırasındaki pıhtı oluşmasını önlemede

    Vücut Ağırlığı (kg)	Diyaliz başlangıcında enjekte edilecek FRAXİPARİNE hacmi
    < 50	0.3 ml
    50-69	0.4 ml
    >70	0.6 ml

    Hemoraji riski taşıyan hastalarda, diyaliz sırasında dozun yarısı uygulanmalıdır.

    4 saatten uzun süren seanslarda diyaliz sırasında ilave bir küçük doz uygulanabilir. Daha sonraki diyaliz seanslarında doz ilk uygulamada gözlenen etkiye bağlı olarak ayarlanır.

    Hastalar her bir diyaliz seansı boyunca pıhtılaşma veya kanama belirtileri yönünden dikkatlice izlenmelidir.

    Uygulama şekli:

    FRAXİPARİNE kas içi yolla kullanılmaz.

    Tromboembolik hastalıkların tedavisinde ve profilaksisinde, FRAXİPARINE subkutan yolla uygulanmalıdır. Hemodiyaliz esnasında pıhtı oluşumunun önlenmesinde, FRAXİPARİNE her seansın başında arteriyel hatta uygulanmalıdır.

    Dereceli enjektörler dozun vücut ağırlığına göre düzenlenebilmesi için hazırlanmıştır. FRAXİPARİNE subkutan (cilt altına) enjeksiyon şeklinde uygulandığında enjeksiyon yeri genelde anterolateral abdominal duvardır, değişimli olarak sağa ve sola uygulanır. İğne, baş ve işaret parmakları arasında tutulan cilt pilisine eğimli olarak değil, dikey olarak tam batırılmalı ve enjeksiyon boyunca cilt iki parmak arasında tutulmalıdır. Enjeksiyon bölgesi ovalanmamalıdır.

    Spinal/epidural anestezi ya da spinal lomber ponksiyon sırasında nadroparin uygulama zamanı ile ilişkili önerilere uyulmalıdır (bkz. bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

    Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Böbrek yetmezliği:

    Tromboembolik hastalıkların profilaksisi

    • -  Hafif böbrek bozukluğunda doz azaltımı gerekli değildir. (kreatinin klerensi >50 ml/dak.)

    • -  Orta veya şiddetli böbrek bozukluğu, nadroparine maruz kalmanın artmasıyla ilişkilidir. Bu hastalar artmış hemoraji ve tromboembolizm riskindedir.

    Eğer reçete yazan doktor tarafından doz azaltımı düşünülmüşse, orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi >30 ml/ dak. ve <50 ml/dak.) tromboembolizm ve hemoraji için kişisel risk faktörleri göz önünde bulundurulur. Doz %33 ila %25 oranında azaltılmalıdır. (Bkz: Özel kullanım uyarıları ve önlemleri ve Farmakokinetik özellikler) Nadroparin şiddetli böbrek bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir (Bkz: Özel kullanım uyarıları ve önlemleri ve Farmakokinetik özellikler).

    Karaciğer yetmezliği:

    Karaciğer bozukluğu olan hastalarda yapılmış çalışmalar yoktur. Karaciğer ya da pankreas yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

    Pediyatrik popülasyon:

    18 yaş altındaki hastalarda saptanan dozlarda güvenlilik ve etkinlik verileri yetersiz olduğundan, nadroparinin çocuklarda ve adolesanlarda kullanımı tavsiye edilmez.

    Geriyatrik popülasyon:

    Yaşlı hastalarda, renal fonksiyon bozukluğu olmadıkça doz ayarlamasına gerek yoktur. Tedavi başlamadan önce renal fonksiyonların değerlendirilmesi tavsiye edilir. (Bkz: Böbrek /Karaciğer yetmezliği)

    • 4.3. Kontrendikasyonlar

      •   Heparinlere karşı hipersensitivite

    • •   Heparinler ile trombositopeni öyküsü

    • •   Hemostaz bozuklukları ile birlikte olanlar da dahil olmak üzere aktif kanama ya da kanama riski artışı (heparin kaynaklı olmayan yaygın intravasküler koagulasyon hariç)

    • •   Kanama olasılığını artıracak organik lezyon (aktif peptik ülser gibi)

    • •   Göz, kulak veya merkezi sinir sistemi cerrahileri veya hasarı

    • •   Göz içi kanaması

    • •   Retinopati, vitröz kanama

    • •   Abortus

    • •   Hemorajik serebrovasküler olay

    • •   İnfektif endokardit

    • •   İleri derecede renal yetmezlik (kreatinin klerensi <30ml/dak.)

    • •   Proflaksiden ziyade tedavi amacıyla nadroparin alan elektif cerrahi hastalarında bölgesel anestezi

    • •   Ciddi, kontrolsüz hipertansiyon

    • •   Ciddi karaciğer bozukluğu

    • 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

    Heparin Kaynaklı Trombositopeni

    Heparin (standart veya düşük molekül ağırlıklı heparin) trombositopeniye neden olabileceğinden FRAXİPARİNE tedavisi boyunca trombosit sayısının kontrol edilmesi gerekir.

    Bazen ciddi olabilen, nadir trombositopeni vakaları bildirilmiştir. Bu durum arteriyel veya venöz tromboz ile ilişkili (veya ilişkisiz) olabilir ve tedavinin durdurulmasını gerektirir. Bu tanı aşağıdaki vakalarda göz önünde bulundurulmalıdır:

    • •  Trombositopeni

    • •  Trombosit sayısında, başlangıç değerinin %30-50’sine varan belirgin azalma

    • •  Tedavi edilen trombozun kötüleşmesi

    • •  Tedavi sırasında oluşan tromboz

    • •  Yaygın intravasküler koagülasyon

    Bu etkiler büyük olasılıkla immünoalerjik kökenlidir ve ilk defa tedavi olanlarda, genellikle tedavinin 5. günü ile 21. günü arasında görüldüğü bildirilmiştir. Bununla beraber, heparine bağlı trombositopeni hikayesi olanlarda bu belirtiler çok erken ortaya çıkar.

    Daha önce heparin (standart veya düşük molekül ağırlıklı heparin) kaynaklı trombositopeni oluşmuş ise, heparin uygulanması gerekli olduğunda FRAXİPARİNE ile tedavi düşünülebilir; böyle vakalarda dikkatli klinik takip ve en az günlük trombosit sayımı değerlendirmesi yapılmalıdır. Eğer trombositopeni oluşursa, erken dönemde trombositopeninin tekrarladığı bazı vakalar bildirildiğinden tedavi hemen durdurulmalıdır.

    Heparin (standart veya düşük molekül ağırlıklı heparin) ile trombositopeni oluştuğunda, farklı bir sınıf anti-trombotik ile yer değiştirme düşünülmelidir. Eğer mümkün değilse ve heparin uygulaması gerekliyse, başka düşük molekül ağırlıklı heparinle yer değiştirme düşünülebilir. Bu durumda en azından günlük kontrol yapılmalı ve tedavi mümkün olan en kısa zamanda bitirilmelidir, çünkü daha önce oluşan trombositopeninin ilaç değişikliğinden sonra da devam ettiği vakalar bildirilmiştir (Bkz: Kontrendikasyonlar).

    İn vitro trombosit agregasyon testleri, heparin nedenli trombositopeninin görüntülenmesinde ancak sınırlı bir veri sağlar.

    Artmış kanama riskiyle alakalı olabilen aşağıdaki durumlarda nadroparin uygulandığında dikkatli olunmalıdır.

    • -      Karaciğer yetmezliği

    • -      Ciddi arteriyel hipertansiyon

    • -      Peptik ülserasyon öyküsünde veya kanayabilecek diğer bir organik lezyon varlığında

    • -      Koryoretinal vasküler hastalıklarda

    • -     Beyin, omurilik veya göz cerrahi müdahalelerinden sonraki dönemde

    Böbrek bozukluğu

    Nadroparinin esas olarak böbreklerden atıldığı bilinmektedir. Bu durum böbrek bozukluğu olan hastalarda artmış nadroparin maruz kalınmasına yol açar (Bkz: Farmakokinetik özellikler- böbrek bozukluğu). Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar artmış kanama riskindedirler ve dikkatle tedavi edilmelidirler.

    Kreatinin klerensi 30-50 ml/dak olan hastalar için doz azaltımının uygun olup olmadığının kararı, doktorun her bir hastanın tromboembolizm riskine karşı kanama riski değerlendirmesine dayanmalıdır (Bkz: Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi)

    Yaşlılar

    Tedaviye başlamadan önce renal fonksiyonların değerlendirilmesi önerilir (Bkz: Kontrendikasyonlar)

    Hiperkalemi

    Heparin, özellikle plazma potasyum düzeyi yüksek ya da diyabetli, kronik böbrek yetmezliği, önceden metabolik asidozu olan ya da hiperkalemiye neden olabilecek ilaçları (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim - ADE inhibitörleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar -NSAİİ) kullanan hastalar gibi plazma potasyum düzeyi yükselme riski olan hastalarda adrenal aldosteron salgılanmasını baskılayabilir ve hiperkalemiye yol açabilir.

    Hiperkalemi riski tedavi süresince artar fakat çoğunlukla geri dönüşlüdür.

    Risk grubundaki hastalarda plazma potasyum düzeyi izlenmelidir.

    Spinal/epidural anestezi/ spinal lomber ponksiyon ve eşlik eden ilaçlar

    Spinal/epidural hemostaz riski, epidural kateterler veya hemostazı etkileyebilecek NSAİİ, pıhtılaşma inhibitörleri ve diğer antikoagülanlar gibi birlikte kullanılan ilaçlar nedeniyle artar. Risk aynı zamanda travma veya tekrar eden epidural/ spinal lomber ponksiyon nedeniyle de artar.

    Bu nedenle, bir nöraksial blokajın reçete edilmesi ve bir antikoagülan tedavi, aşağıdaki durumlarda, dikkatli kişisel bir yarar/risk değerlendirilmesinden sonra düşünülmelidir. Bunlar:

    • •  Antikoagülanlarla tedavisi süren hastalarda, nöraksial blokajın yararları risklerine karşı dikkatli bir şekilde dengelenmelidir.

    • •  Neuraksial blokajla elektif cerrahi yapılması planlanmış hastalarda, antikoagülan tedavinin yararları risklerine karşı dikkatli bir şekilde dengelenmelidir.

    Spinal lomber ponksiyon spinal anestezi veya epidural anestezi uygulanan hastalarda, nadroparin enjeksiyonu ile spinal/epidural kateter veya iğnenin yerleştirilmesi ya da çıkarılması arasında en az profilaktik doz için 12 ve tedavi dozu için 24 saat bırakılmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda zaman aralığının daha uzun olması düşünülebilir.

    Hastalar nörolojik bozukluğun semptom ve bulguları yönünden sık sık izlenmelidir. Eğer nörolojik bir tehlike söz konusu ise acil tedavi gereklidir.

    Salisilatlar, nonsteroid antiinflamatuar ve antitrombosit ilaçlar

    Venöz tromboembolik hastalıkların tedavisi veya profılaksisinde ve hemodiyaliz süresince pıhtılaşmanın önlenmesinde, aspirin, diğer salisilatlar, nonsteroid antiinflamatuar ve anti-trombosit ilaçların birlikte kullanılması, kanama riskini arttırabileceğinden önerilmez. Böyle kombinasyonlardan kaçınılmalı, dikkatli klinik ve biyolojik izlem yapılmalıdır.

    Stabil olmayan anjina ve non-Q dalgalı miyokard enfarktüsü için yapılan klinik çalışmalarda, nadroparin, günde 325 mg aspirin ile birlikte uygulanmıştır (Bkz: Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi).

    Deri nekrozu

    Çok seyrek olarak deri nekrozu bildirilmiştir. Deri nekrozu öncesinde genel belirtilerle birlikte ya da yalnızca purpura, infiltrasyon ya da ağrılı eritematöz lekeler gözlenir. Bu olgularda tedavi hemen kesilmelidir.

    Lateks alerjisi

    İğne koruyucusu doğal kauçuk lateks içerir. Lateks duyarlılığı olan kişilerde alerjik reaksiyonlara neden olma potansiyeli vardır.

    • 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

      Nadroparin kanama riskini artırabileceğinden, oral antikoagülan ilaçlar, sistemik (gluko-) kortikosteroidler ve dekstranlar ile birlikte kullanılmamalıdır.

      Nadroparin alan hastalarda oral antikoagülan tedavi başlatıldığında, nadroparin ile tedavi INR hedef değere stabilize oluncaya kadar devam ettirilmelidir.

      Nadroparin aldosteron salgılanmasını baskılayarak serum potasyum düzeyinin artırabileceğinden, hiperkalemiye neden olabilecek ilaçlarla (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim - ADE inhibitörleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar -NSAİİ) dikkatli kullanılmalıdır.

      Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

      Veri yoktur.

      Pediyatrik popülasyon:

      Veri yoktur.

      • 4.6. Gebelik ve laktasyon

        Genel tavsiye

        Gebelik kategorisi: B

        Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

        Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınların tedavi sırasında doğum kontrol yöntemi uygulamaları gerekli değildir. Gebelik ya da olasılığı halinde tedavi dikkatli uygulanmalıdır. Nadroparinin doğum kontrol yöntemleri üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

        Gebelik dönemi

        Sınırlı sayıdaki gebelikte maruz kalma olgularına ilişkin veriler, nadroparinin gebelik ya dafötus/yenidoğan üzerinde advers etkileri olduğunu göstermemektedir. Bugüne kadar herhangi önemli bir epidemiyolojik veri elde edilmemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /embriyonal / fötal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir.

        Hayvan çalışmalarında teratojenik veya fötus üzerine toksik etki görülmemiştir. Ancak insanlara ait plasentadan geçişle ilgili klinik veri sınırlıdır. Bu nedenle terapötik yararları muhtemel risklerinden fazla olmadıkça gebelerde FRAXİPARINE kullanımı önerilmemektedir.

        Laktasyon dönemi

        İlacın anne sütüne geçişi ile ilgili bilgi sınırlı olduğundan, FRAXİPARİNE emziren annelerde önerilmemektedir.

        Üreme yeteneği/ Fertilite

        Nadroparinin fertilite üzerine etkisi ile ilgili klinik çalışma bulunmamaktadır.

        • 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

          Nadroparinin araç kullanma performansı veya makine kullanma yeteneği üzerine etkisi hakkında herhangi bir çalışma yoktur.

          • 4.8. İstenmeyen etkiler

            Advers etkilerin sıklığı ve organ sınıf sistemi aşağıda verilmiştir.

            Çok yaygın >1/10

            Yaygın >1/100 ve < 1/10

            Yaygın olmayan >1.000 ve < 1/100

            Seyrek >1/10.000 ve < 1/1.000

            Çok seyrek < 1/10.000.

            Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

            Kan ve lenf sistemi hastalıkları

            Çok yaygın:	Değişik bölgelerde kanama belirtileri; diğer risk faktörlerini taşıyan hastalarda daha sık görülür.
            Yaygın:	Hemarojik anemiye sebep olabilen açık veya gizli kanama komplikasyonları (özellikle deri, mukoz membranlar, yaralar, gastrointestinal kanal ve urogenital yolda)
            Yaygın olmayan:	Hafif, geçici trombositopeni (tip I)
            Seyrek:	Trombositopeni (heparin kaynaklı trombositopenidahil), trombositoz, tedavinin durdurulması ardından geri dönüşlü eozinofili

            Çok seyrek:         Genellikle operasyon sonrası görülebilen 1.000.000/mm³ üzeri

            trombositemi

            
            

            Bağışıklık sistemi hastalıkları

            Seyrek:              Anafilaktik şok, anafilaktoid reaksiyon, anjiyoödem

            Çok seyrek:

            
            

            Aşırı duyarlılık reaksiyonları (deri reaksiyonları dahil),

            Endokrin hastalıkları

            Seyrek:             Geri dönüşlü hipoaldosteronizm

            Metabolizma ve beslenme hastalıkları

            Çok seyrek:          Özellikle yüksek riskli hastalarda heparinin indüklediği aldosteron

            baskılanmasına bağlı geri dönüşlü hiperkalemi

            Hepatobilier hastalıklar

            Yaygın:             Genellikle geçici transaminaz yükselmesi

            Üreme sistemi ve meme hastalıkları

            Çok seyrek:         Priapizm

            Deri ve derialtı dokusu hastalıkları

            Seyrek:              Döküntü, ürtiker, eritem, kaşıntı, alopesi, genellikle enjeksiyon yerinde

            ortaya çıkan deri nekrozu

            Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

            Çok yaygın:        Enjeksiyon yerinde küçük hemotom

            Bazı vakalarda sert nodüller ortaya çıkabilir. Bu nodüller heparin içeren kistler değil, enflamatuvar bir reaksiyonun göstergesidir. Bunlar genellikle birkaç gün içinde kaybolur ve tedavinin devam etmemesi için bir neden teşkil etmez.

            Yaygın:            Enjeksiyon yeri reaksiyonu

            Seyrek:              Enjeksiyon yerinde kalsinozis, alerjik reaksiyonlar (bulantı, kusma,ateş,

            baş ağrısı, ürtiker, pruritus, dispne, bronkospazm, tansiyon düşüklüğü gibi semptomlar)

            Bazı kronik böbrek yetmezliği vakalarında olduğu gibi kalsiyum fosfat sonucu anormal olan hastalarda kalsinozis daha sıktır.

            Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

            Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

            • 4.9. Doz aşımı ve tedavisi

              Semptomlar ve bulgular

              Subkutan veya intravenöz doz aşımının en önemli klinik belirtisi hemorajidir. Trombosit sayısı ve diğer koagülasyon parametrelerine bakılmalıdır.

              Basit kanamalar nadiren belli bir tedaviyi gerektirir ve FRAXİPARINE’nin daha sonraki dozlarının geciktirilmesi veya azaltılması genellikle yeterli olur.

              Tedavi

              Protamin sülfat kullanımı sadece daha ciddi vakalarda düşünülmelidir. Protamin sülfat FRAXİPARINE’nin antikoagülan etkisini büyük oranda nötralize eder fakat anti-Xa aktivitesinin bir kısmı devam eder. 6 mg protamin sülfat yaklaşık 950 IU (0,1 ml) FRAXİPARİNE’i nötralize eder. Heparin enjeksiyonunu takiben geçen süreye göre, enjekte edilecek protamin miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Protamin doz azaltımı uygun olabilir.

              • Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

                Travma Sonrası Bunalımı Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır.Birçok olay böyle bir etki gösterebilir.