4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Progestojen: Doğum kontrolü için.

DEPO-PROVERA, uzun dönemli kontraseptif ajan olup, menstrüel bozukluk ihtimali açısından uygun şekilde gözden geçirilmiş kadınlarda, tam fertiliteye geçişin geciktirilme potansiyeli için kullanılır.

DEPO-PROVERA aşağıdaki durumlarda kısa dönemli doğum kontrolü için de kullanılabilir:

 Vazektomiye giren erkeklerin partnerlerinde, vazektomi etki gösterene dek koruma

sağlamak için.

 Kızamıkçığa karşı aşı yapılan kadınlarda, virüsün etkin olduğu sürece gebeliğin önlenmesi

için.

 Sterilizasyon bekleyen kadınlarda.

DEPO-PROVERA enjeksiyonunu uzun dönemli kullanan her yaştaki kadında kemik mineral yoğunluğu (KMD) azalabileceğinden (bakınız Bölüm 4.4), gebelik ve/veya emzirme sırasında oluşan KMD azalmasını da hesaba katan bir risk/fayda değerlendirmesi DEPO-PROVERA enjeksiyonu verilmeden önce dikkate alınmalıdır.

Pediyatrik popülasyon (12-18 yaş)

Gençlerde, sadece diğer doğum kontrol yöntemleri doktorunuz tarafından uygun veya kabul edilebilir bulunmadığında, (ebeveynleri ile konuşularak) DEPO-PROVERA kullanılabilir.

Ürünün uzun dönemli doğasının, olası yan etkilerinin ve her enjeksiyonun etkilerinin hemen tersine dönmesinin imkansızlığının potansiyel kullanıcılara yeterince anlatılması, her hastanın bu açıklamaları tam olarak anladığından emin olunması için tüm çabaların gerçekleştirilmesi çok önemlidir. Hastalara yönelik kullanma talimatları üretici tarafından sağlanmaktadır. Doktorun DEPO-PROVERA enjeksiyon uygulamadan önce bu kullanmatalimatlarını anlaması konusunda hastaya yardımcı olması önerilmektedir.

İyi klinik uygulama doğrultusunda, DEPO-PROVERA uygulamasından önce ve daha sonrasında düzenli aralıklarla genel tıbbi ve jinekolojik muayene gerçekleştirilmelidir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Steril aköz DEPO-PROVERA süspansiyonu, DEPO-PROVERA süspansiyon dozunun eşit dağılımını sağlamak için kullanımdan hemen önce iyice çalkalanmalıdır.

Yetişkinler:

İlk enjeksiyon: İlk kullanım döngüsünde kontraseptif etki sağlamak için, 150 mg IM enjeksiyon normal menstrüel döngünün ilk beş gününde verilmelidir. Enjeksiyon bu talimatlara göre yapıldığında hiçbir ek kontraseptif yöntem gerekmemektedir.

Post Partum: İlk uygulama sırasında hastanın hamile olmadığından iyice emin olmak için bu enjeksiyon emzirmeyen kadına post partum 5 gün içinde verilmelidir.

Erken puerperium döneminde DEPO-PROVERA reçete edilmiş kadınların uzun süreli ve ağır kanama yaşayabileceğine dair kanıtlar vardır. Bu nedenle ilaç puerperiumda dikkatli kullanılmalıdır. Doğum veya gebeliğin sonlanmasının hemen ardından ürünü kullanmayı düşünen kadınlara ağır veya uzun süreli kanama riskinin yükselebileceği bildirilmelidir. Doktorlar aklında tutmalıdır ki emzirmeyen post partum hastada ovülasyon 4. hafta gibi erken dönemde olabilir.

Eğer puerperal kadın emzirecekse, başlangıç enjeksiyonu bebeğin enzim sisteminin tam olarak geliştiği post partum 6 haftadan sonra uygulanmalıdır. Sonraki dozlar 12 haftalık aralıklarla verilmelidir.

Sonraki dozlar: 12 haftalık aralıklarla verilmelidir, bununla birlikte, enjeksiyon ilk beş gün içinde uygulandıysa hiçbir ek kontraseptif önlem (örneğin bariyer) gerekmemektedir (Vazektomi gerçekleştirilen erkeklerin eşleri için, partnerin sperm sayısının sıfıra düşmediği hastaların az bir kısmında ilkinden 12 hafta sonra ikinci 150 mg IM enjeksiyon gerekli olabilir). Eğer önceki enjeksiyondan sonraki aralık herhangi bir nedenle 89 günden (12 hafta ve beş gün) daha fazlaysa, sonraki enjeksiyon verilmeden önce gebelik ekarte edilmelidir ve hasta bu ardışık enjeksiyon sonrasındaki 14 gün boyunca ek kontraseptif önlem (örneğin bariyer) kullanmalıdır.

Diğer doğum kontrol yöntemlerinden geçiş

DEPO-PROVERA sürekli kontraseptif etkinlik sağlayacak şekilde verilmelidir. Bu, diğer yöntemlerin etki mekanizmasına dayanmalıdır (örneğin oral kontraseptiflerden geçiş yapan hastalar son aktif haplarını aldıktan sonra 7 gün içinde ilk DEPO-PROVERA enjeksiyonunu uygulamalıdır).

Uygulama şekli:

Enjeksiyon öncesinde standart yöntemler kullanılarak enjeksiyon bölgesi temizlenmelidir. Dozlar derin kas içi enjeksiyonla verilmelidir. Depot enjeksiyonun kas dokularına, tercihen gluteus maksimusa yapılmasını sağlamak için dikkat edilmelidir, fakat deltoid gibi diğer kas dokuları kullanılabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Karaciğer yetmezliği:

Hepatik hastalığın DEPO-PROVERA farmakokinetiği üzerindeki etkisi bilinmemektedir. DEPO-PROVERA büyük oranda hepatik eliminasyona uğradığından, şiddetli karaciğer yetmezliği hastalarında yetersiz şekilde metabolize olabilir (Bkz. Bölüm 4.3).

Böbrek yetmezliği:

Renal hastalığın DEPO-PROVERA farmakokinetiği üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Renal yetmezliği olan kadınlarda hiçbir doz ayarı gerekmeyecektir, çünkü DEPO-PROVERA neredeyse tamamen hepatik metabolizma ile elimine edilmektedir.

Pediyatrik popülasyon:

DEPO-PROVERA menarş öncesi kullanılmaz (Bkz. Bölüm 4.1).

Hasta ile diğer kontraseptif yöntemlerin konuşulduğu ancak bu yöntemlerin uygun olmadığı veya kabul edilmediği ergen kadın hastalarda (12-18 yaş) kullanılabilir (bakınız Bölüm 4.4). KMD kaybı hakkındaki endişeler dışında, DEPO-PROVERA güvenlik ve etkinliğinin menarş sonrası ergenler ve yetişkin kadınlarda aynı olması beklenmektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda kullanımı uygun değildir.

4.3. Kontrendikasyonlar

DEPO-PROVERA, medroksiprogesteron asetat (MPA) veya bu ilacın bölüm 6.1'de listelenen herhangi bir bileşenine hassasiyeti olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.

DEPO-PROVERA, gebelik sırasında teşhis veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır.

DEPO-PROVERA, meme veya genital organlarında hormona bağlı olduğu bilinen veya şüphelenilen malignansilerde kontraseptif olarak belirtilen dozajda kontrendikedir.

DEPO-PROVERA, karaciğer fonksiyon testleri normale dönmeyen şiddetli hepatik hastalık

mevcudiyeti veya öyküsü olan hastalarda kontrendikedir

DEPO-PROVERA ister tek başına ister östrojen ile kombinasyonda, anormal uterin kanaması olan hastalarda kesin tanı saptanana ve genital sistem malignansisi ihtimali ortadan kaldırılana dek kullanılmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hormonal kontraseptif kullanımına başlayacak her bir kadının, kullanım öncesinde (ve düzenli olarak belirli aralıklarla) kişisel ve ailesel medikal öyküsü değerlendirilmedir. Bunlar ve DEPO-PROVERA'nın kontrendikasyonları (Bkz. Bölüm 4.3) ve uyarıları (Bkz. Bölüm 4.4)

doğrultusunda hastanın fiziksel muayenesi yapılmalıdır. Bu değerlendirmelerin sıklığı ve yapılışı kılavuzlar doğrultusunda kişinin kan basıncı ölçümünü ve gerekliyse ilgili uzman tarafından göğüs, batın ve serviks sitolojisi dahil pelvik incelemelerini de kapsamak üzere hastaya özel olmalıdır.

Kemik Mineral yoğunluğu kaybı:

DEPO-PROVERA kullanımı serum östrojen seviyelerini düşürmektedir ve östrojen eksikliğinin kemik yeniden modelleme sistemi üzerindeki bilinen etkisi nedeniyle KMD'nin önemli derecede kaybı ile ilişkilidir. Kullanım süresi uzadıkça kemik kaybı artar; bununla birlikte DEPO-PROVERA kesildikten ve ovaryen östrojen üretimi arttıktan sonra KMD artış göstermektedir.

KMD'nin bu kaybı kemik gelişimi için kritik bir periyot olan ergenlik ve erken yetişkinlik sırasında önemli bir sorundur. Daha genç kadınlarda DEPO-PROVERA kullanımının pik kemik kütlesini azaltıp azaltmadığı ve daha ileri yaşta, mesela menopozdan sonra, kırık riskini yükseltip yükseltmediği bilinmemektedir.

Ergen kadınlarda medroksiprogesteron asetat IM (DEPO-PROVERA, DMPA) uygulamasının KMD etkilerini değerlendiren bir çalışmaya göre, kullanımı başlangıca göre KMD'de istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş ile ilişkilidir. Ergenlerde medroksiprogesteron asetat IM kullanımı kesildikten sonra KMD değerinde başlangıç seviyesine dönüş için lumbar omurgada 1,2 yıl, total kalçada 4,6 yıl ve femoral boyunda 4,6 yıl gereklidir (Bkz. Bölüm 5.1). Gene de takip edilen bazı hastalarda KMD tam olarak başlangıç seviyesine dönmemiştir ve bu gruptaki uzun dönem sonucu bilinmemektedir. Ergenlerde, DEPO-PROVERA sadece diğer doğum kontrol yöntemleri hastalarla konuşulduktan ve uygunsuz veya kabul edilemez olarak değerlendirildikten sonra kullanılabilir.

Ağırlıklı olarak kontraseptif kullanıcısı yetişkin kadınlar üzerinde yapılan geniş bir gözlemsel çalışma, DMPA-IM kullanımının kemik kırığı riskini artırmadığını göstermiştir. Önemli olarak, bu çalışma DMPA kullanımının yaşamın sonraki dönemindeki kırık oranı üzerine etkisini değerlendirmemektedir (Bkz. Bölüm 5.1 - Doğurgan Kadınlardaki DEPO-PROVERA Kullanımı ve Kırılma İnsidansı Arasındaki İlişki).

Her yaştan kadında, 2 yıldan uzun süreli kullanım isteyenlerde tedavinin risk ve faydaları dikkatli bir şekilde yeniden değerlendirilmelidir. Özellikle, osteoporoz için önemli yaşam tarzı ve/veya tıbbi risk faktörlerine sahip kadınlarda DEPO-PROVERA kullanımı öncesi diğer doğum kontrolü yöntemleri değerlendirilmelidir.

Osteoporoz için önemli risk faktörleri şunlardır:

Alkol suistimali ve/veya tütün kullanımı

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

DEPO-PROVERA ile eş zamanlı uygulanan aminoglutetimid DEPO-PROVERA

biyoyararlanımını önemli oranda baskılayabilir.

Diğer tıbbi tedavilerle (oral antikoagülasyon gibi) etkileşimler nadiren bildirilmiştir, fakat nedensellik saptanmamıştır. Diğer ilaçlarla eş zamanlı tedavi alan hastalarda etkileşim ihtimali akılda tutulmalıdır.

Medroksiprogesteron asetat (MPA) klirensi yaklaşık olarak hepatik kan akışı hızına eşittir. Bu nedenle, hepatik enzimleri indükleyen ilaçların medroksiprogesteron asetat kinetiğini önemli oranda etkilemesi olasılık dışıdır. Bu nedenle, hepatik metabolize edici enzimleri etkilediği bilinen ilaçları alan hastalarda doz ayarlaması önerilmemektedir.

MPA, CYP3A4 aracılığıyla öncelikle hidroksilasyon ile in vitro metabolize edilmektedir. MPA üzerinde CYP3A4 indükleyicileri veya inhibitörlerinin klinik etkilerini değerlendiren özel ilaç- ilaç etkileşim çalışmaları gerçekleştirilmemiştir ve bu nedenle CYP3A4 indükleyicileri veya inhibitörlerin klinik etkileri bilinmemektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

DEPO-PROVERA menarş öncesi kullanılmaz (bkz Bölüm 4.1).

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik Kategorisi : X

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Doktorlar, DEPO-PROVERA başlangıç enjeksiyonu öncesi hastaların hamile olup olmadığını veya ardışık bir enjeksiyon uygulamasının 89 gün (12 hafta ve beş gün) sonrasına ayarlanıp ayarlanmadığını kontrol etmelidirler.

Gebelik dönemi

DEPO-PROVERA gebelik döneminde kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

DEPO-PROVERA gebelik döneminde uygulandığı takdirde ciddi doğum kusurlarına yol açmaktadır.

Bazı bildirimler, gebeliğin ilk trimesterinde progestasyonel ilaçlara rahim içi maruziyet ile fetüste hipospadias dahil olmak üzere genital anomali gelişimi arasında ilişki olduğunu belirtmektedir.

DEPO-PROVERA enjeksiyonundan 1-2 ay sonra saptanan istenmeyen gebelikler, düşük doğum ağırlığı riski, dolayısıyla artmış yenidoğan ölüm riski taşıyabilir. Bu hamilelikler yaygın olmadığından bu risk düşüktür.

Medroksiprogesteron asetata in utero maruz kalan ve ergenlikte takip edilen çocuklarda fiziksel, zihinsel, cinsel ve sosyal gelişimler dahil sağlıkları üzerinde advers etkiye dair hiç kanıt görülmemiştir.

Laktasyon dönemi

Medroksiprogesteron asetat ve/veya metabolitleri anne sütü ile atılmaktadır. Anne sütü ile medroksiprogesteron asetata maruz kalan çocuklarda gelişimsel ve davranışsal puberte etkileri incelenmiştir. Hiçbir advers etki bildirilmemiştir. Bununla birlikte, altı haftadan daha küçük anne sütüyle beslenen bebeklerde MPA'nın etkilerine ilişkin verilerin kısıtlı olması nedeniyle DEPO-PROVERA, bebeğin enzim sisteminin daha gelişmiş olduğu doğumdan sonraki altıncı haftadan önce verilmemelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

DEPO-PROVERA, gebeliğin önlenmesinde endikedir.

DEPO-PROVERA kullanımının kesilmesinin ardından kadınlar fertiliteye (konsepsiyon)

dönüşte gecikme yaşayabilir (bkz. Bölüm 4.4).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

DEPO-PROVERA baş ağrısı ve baş dönmesine neden olabilir. Etkilenen hastaların araç veya

makine kullanmamaları tavsiye edilmektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

DEPO-PROVERA ile 7 yıla kadar tedavi olan 4200'den fazla kadınla gerçekleştirilen geniş çaplı bir klinik çalışmada aşağıdaki advers etkiler bildirilmiştir.

DEPO-PROVERA kullanan gönüllülerde en sık bildirilen (>%5) advers etkiler: kilo artışı (%69), kilo düşüşü (%25), baş ağrısı (%16), sinirlilik (%11), abdominal ağrı ya da rahatsızlık (%11), baş dönmesi (%6), libido azalması (%6).

Advers etkiler aşağıdaki kategorilere göre listelenmiştir:

Çok yaygın (≥ 1/10), yaygın (> 1/100 ila< 1/10), yaygın olmayan ( > 1/1000 ila < 1/100) , seyrek (> 1/10.000 ila < 1/1000) , çok seyrek (< 1/10.000 ), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kist ve polipler de dahil olmak üzere iyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar:

Seyrek : Meme kanseri

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Seyrek : Anemi, kan hastalıkları

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Yaygın olmayan : İlaç hipersensitivitesi reaksiyonları

Seyrek : Anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar, anjiyoödem

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Yaygın olmayan : İştah azalması, iştah artması

Psikiyatrik hastalıklar:

Çok Yaygın : Sinirlilik

Yaygın : Depresyon, libido azalması,

Yaygın olmayan : Insomnia

Seyrek : Anorgazmi, duygudurum bozukluğu, duygusal bozukluklar,

irritabilite, anksiyete

Sinir sistemi hastalıkları:

Çok yaygın : Baş ağrısı

Yaygın : Baş dönmesi

Yaygın olmayan : Nöbet, paraestezi,somnolans Seyrek : Migren, paralizi, senkop

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Seyrek : Vertigo

Kardiyak hastalıklar:

Seyrek : Taşikardi

Vasküler hastalıklar:

Yaygın olmayan : Sıcak basması,

Seyrek : Embolizm ve trombozis, tromboflebit, hipertansiyon, varisli damarlar, derin ven trombozu

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:

Yaygın olmayan : Dispne

Seyrek : Pulmoner emboli

Gastrointestinal hastalıklar:

Çok yaygın : Abdominal ağrı, abdominal rahatsızlık

Yaygın : Abdominal şişkinlik, bulantı

Seyrek : Rektal kanama, gastrointestinal bozukluklar

Hepato-bilier hastalıklar:

Yaygın olmayan : Anormal hepatik fonksiyonlar

Seyrek : Sarılık, anormal karaciğer enzimleri

Deri ve derialtı doku hastalıkları:

Yaygın : Akne, alopesi, döküntü

Yaygın olmayan : Kloazma, hirsutizm, pruritus, ürtiker,

Seyrek : Edinilmiş lipodistrofi*, dermatit, ekimoz, deride çatlaklar, skleroderma

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları:

Yaygın : Sırt ağrısı, ekstremite ağrısı

Seyrek : Artralji, kas krampları, osteoporotik kırıklar, osteoporoz

Üreme sistemi ve meme hastalıkları:

Yaygın : Vajinal akıntı, dismenore, memelerde hassasiyet, genitoüriner sistem enfeksiyonu

Yaygın olmayan : Disfonksiyonel uterus kanaması (düzensiz artış, azalma, lekelenme),

galaktore, pelvis ağrısı, disparüni, bastırılmış laktasyon

Seyrek : Vajinit, amenore, meme ağrısı, metroraji, menometroraji, menoraji vulvovajinal kuruluk, meme atrofisi, over kisti, premenstural sendrom, endometriyal hiperplazi, memede kitle, meme başında kanama, vajinal kist, meme büyümesi, üreme yeteneğinin geri kazanılmasında eksiklik, gebelik hissi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Yaygın : Ödem, sıvı tutulumu, asteni

Yaygın olmayan : Göğüs ağrısı

Seyrek : Yüksek ateş, yorgunluk, enjeksiyon bölgesi reaksiyonu*, enjeksiyon bölgesi persistan atrofi/girinti/çukurlaşma*, enjeksiyon bölgesi nodülü/yumru*, enjeksiyon bölgesi ağrı/hassasiyet* susuzluk, ses kısıklığı, VII. sinir paralizi (fasiyel sinir paralizi), aksiller şişme

Araştırmalar:

Çok yaygın : Kilo artışı, kilo azalması

Seyrek : Kemik yoğunluğu azalması, azalmış glukoz toleransı, anormal servikal smear

*ADR pazarlama sonrası tespit edilen Advers İlaç Reaksiyonları Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem

taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

En Yaygın Alerji Türleri Bağışıklık sistemi, polen, arı zehiri veya evcil hayvan gibi yabancı bir maddeye veya çoğu insanda reaksiyona neden olmayan bir yiyeceğe tepki gösterdiğinde alerjiler meydana gelir.

Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada başlar. Erken safhalarda bu tabakada sınırlı kalır ve hücre içindeki karsinom olarak nitelendirilir.