4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

CLINOLEIC, oral veya enteral beslenmenin mümkün olmadığı, yetersiz veya kontrendike olduğu durumlarda parenteral beslenme ihtiyacı olan hastalar için lipid kaynağı olarak kullanılır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

CLINOLEIC, 200 g/l lipid içerir ve bu 200 mg/ml'ye denk gelir.

Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:

Dozaj, hastanın enerji gereksinimi, klinik durumu, vücut ağırlığı ve CLINOLEIC'i metabolize edebilme yeteneğinin yanı sıra, oral/enteral yoldan sağlanan enerji miktarına göre belirlenir. Bu nedenle dozaj bireysel olarak belirlenerek, buna uygun hacimde torba seçilmelidir.

CLINOLEIC'in maksimum günlük dozu bireysel total besinsel gereksinim ve hastanın toleransı esas alınarak belirlenir.

Erişkin hastalar:

Hastanın enerji ihtiyacının %60'ına kadarı CLINOLEIC'den karşılanabilir.

İnfüzyon ilk 15-30 dakikasında dakikada 0,5 mL hızında başlatılabilir. Sonrasında hız ilk günde 500 mL CLINOLEIC uygulaması sağlayacak şekilde artırılabilir. İlerleyen günlerde doz maksimum 0,25 g lipid/kg/saat infüzyon hızı ile maksimum 2,5 g lipid/kg vücut ağırlığı olacak şekilde yükseltilebilir.

Pediyatrik hastalar:

Hastanın enerji ihtiyacının %60'ına kadarı CLINOLEIC'den karşılanabilir.

İnfüzyon ilk 10-30 dakikasında dakikada 0,05 mL hızında başlatılabilir. İnfüzyon hızı hiçbir zaman 0,25 g lipid/kg/saati aşmamalıdır. Günlük doz 4 g lipid/kg vücut ağırlığını aşmamalıdır.

Yağı metabolize etme kapasitesi yetersiz olan gebelik yaşına göre küçük olanlar veya prematüre yenidoğanlar için, başlangıç dozu 0,5 g lipid/kg/gün olmalıdır. Bu dozaj günlük 0,25 g lipid/kg/gün artışlarla maksimum 3 g lipid/kg/gün dozuna kadar artırılabilir.

İntravenöz yağ klerensi her gün yakından takip edilmelidir. Serum trigliseridlerinin takip edilmediği durumda, dozaj 24 saat içinde 2 g lipid/kg vücut ağırlığını aşmamalıdır.

Uygulama şekli:

İntravenöz yoldan uygulanır.

CLINOLEIC parenteral nutrisyon karışımının bir bileşeni olarak uygulandığında (glukoz veya amino asitlerle birlikte) karışımın ozmolaritesine göre santral veya periferik venöz yol seçilmelidir.

Yenidoğanlarda ve 2 yaşından küçük çocuklarda kullanıldığında çözelti (torbalarda ve uygulama setlerinde) uygulama tamamlanana kadar ışığa maruz kalmaktan korunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4, 6.3 ve 6.6).

Nadiren oral ya da enteral beslenmeye destek olarak tek başına kullanıldığında CLINOLEIC santral veya periferik venlerden uygulanabilir.

Torba açıldıktan sonra ürünün hemen kullanılması ve daha sonraki infüzyonlar için saklanmaması önerilir.

Hastanın klinik durumuna bağlı olarak, bir parenteral nutrisyon torbasının 12-24 saat arasında infüzyonu önerilmektedir.

Uygulama hızı verilen doz, günlük sıvı alımı ve infüzyon süresi göz önüne alınarak ayarlanmalıdır (Bkz. Bölüm 4.9).

Parenteral nutrisyon tedavisine hastanın klinik durumu gerektirdiği sürece devam edilebilir. Besleyici karışımlarda kullanılması (glukoz ve amino asitlerle birlikte):

Hastaya uygulamadan önce, bileşenlerin uyumluluğu ve karışımın stabilitesi kontrol edilmelidir. Karışım sıkı aseptik koşullar altında hazırlanırken nazikçe çalkalanmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Bu popülasyona özel gerçekleştirilen bir çalışma bulunmadığından, bu hasta grubu için özel bir dozaj önerisi bulunmamaktadır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklar, prematüre yenidoğanlar ve düşük doğum ağırlıklı çocuklar için önerilen dozlar yukarıda “Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresiâ€� alt başlığı altında sunulmuş olup, bu popülasyona yönelik ek bir bilgi bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş üstü hastalarda kullanıma ilişkin klinik veri bulunmamaktadır.

4.3. Kontrendikasyonlar

CLINOLEIC'in kullanımı aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

Yumurta proteini, soya proteini, yer fıstığı proteini, veya yardımcı maddeler dahil ürünün bileşimindeki herhangi bir etkin madde ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılık (Bkz. Bölüm 6.1).

Şiddetli hiperlipidemi ve şiddetli hipertrigliseridemi ile karakterize lipid metabolizması bozuklukları.

Hiperlipidemiye eşlik eden akut pankreatit ve lipoid nefrozis.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Uyarılar

Herhangi bir alerjik reaksiyon belirtisi ya da semptomu (terleme, ateş, titreme, baş ağrısı, deri döküntüsü ya da dispne vb) görüldüğünde infüzyona derhal son verilmelidir. Bu ilaç soya fasulyesi yağı ve yumurta fosfolipidleri içerir. Soya fasulyesi ve yumurta proteinleri aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir. Soya fasulyesi ve yer fıstığı proteinleri arasında çapraz-alerjik reaksiyonlar gözlenmiştir. Uygulama sırasında plazma trigliserid düzeyleri ile klerensi günlük olarak izlenmelidir. İnfüzyon uygulanmaktayken serum trigliserid düzeyleri 3 mmol/L'yi geçmemelidir. İnfüzyona ancak serum trigliserid düzeyleri başlangıç değerlerine döndüğünde başlanmalıdır.

Enfeksiyon ve sepsis komplikasyonları

Damar yolu enfeksiyonu ve sepsis, parenteral nutrisyon uygulanan hastalarda özellikle intravenöz kateterlerin bakımının iyi yapılmaması durumunda ortaya çıkabilecek komplikasyonlardır; solüsyonların kontamine olması, immünosüpresan kullanımı ve hiperglisemi, yetersiz beslenme ve/veya altta yatan hastalığın durumu hastaları enfeksiyöz komplikasyonlara yatkın hale getirebilir.

Belirti ve semptomların, ateş/titreme, lökositoz için laboratuvar test sonuçlarının,

hipergliseminin ve kateterle ilişkili komplikasyonların dikkatle takip edilmesi enfeksiyonların erken tanınmasına yardımcı olabilir.

Parenteral nutrisyona gereksinimi olan hastalar, malnutrisyon ve/veya altta yatan hastalıkları nedeniyle sıklıkla enfeksiyonlara yatkındır.

Kateter yerleştirme ve bakımında aseptik tekniklere verilen önemin artırılmasının yanı sıra beslenme karışımlarının hazırlanması sırasında da aseptik tekniklerin uygulanması ile septik komplikasyonların sıklığı azaltılabilir.

Karaciğer Yetmezliği

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Uygulama sırasında düzenli olarak kan glukoz, elektrolit ve trigliserid düzeylerinin (infüzyon sırasında 3 mmol/L'yi geçmeyecek şekilde) ölçümleri yapılarak laboratuvar testleriyle ve klinik izlem yapılmalıdır.

Hematolojik ve tromboflebit

Koagülasyon bozukluğu ve anemisi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Hastaların kan sayımları ve koagülasyon parametreleri yakından izlenmelidir.

Uygulama için özellikle periferik venlerin kullanıldığı durumlarda trombofilebit görülebilir. Kateterin uygulandığı bölge trombofilebitin lokal belirtileri açısından günlük olarak izlenmelidir.

CLINOLEIC önerilenden yüksek infüzyon hızında verildiğinde veya aşırı dozda uygulandığında “aşırı yağ yüklemesi sendromuâ€� gelişebilir. Bu sendromun belirti ve semptomları, CLINOLEIC'in içeriğindeki lipidleri metabolize etme yeteneği azalmış hastalarda, ürün talimatlara uygun şekilde uygulandığında bile oluşabilir. Bu sendromda hastanın klinik durumu aniden kötüleşir. Ateş, anemi, lökopeni, trombositopeni, koagülasyon bozuklukları, hiperlipidemi, karaciğere yağ infiltrasyonu (hepatomegali), karaciğer fonksiyonlarının bozulması ve santral sinir sistemi belirtileri (örn. koma) gibi belirtilerle bu sendrom karakterize edilir. Sendromun belirtileri lipid infüzyonuna son verilmesiyle genellikle geri döner.

CLINOLEIC parenteral nutrisyonun bir bileşeni olarak uygulanır. Ciddi beslenme bozukluğu olan hastalarda nutrisyon tedavisi “yeniden beslemeâ€� sendromuna neden olabilir. Bu sendrom, hastalarda anabolizma arttıkça potasyum, fosfor ve magnezyumun hücre içine geçişinin artışıyla karakterizedir. Tiamin eksikliği ve sıvı retansiyonu da görülebilmektedir. Dikkatli bir izlem ve aşırı beslemeden kaçınılarak besleyici maddelerin miktarının yavaş yavaş artırılmasıyla bu komplikasyonlardan kaçınmak mümkündür.

Anoreksia nervosa, kronik beslenme bozukluğu (yaşa ve karsinomaya bağlı), kronik alkolizmi olan hastalarda, uzun süren açlık durumunda veya postoperatif hastalarda yeniden besleme sendromu riski bulunmaktadır.

CLINOLEIC emülsiyon kabına doğrudan eklemeler için herhangi bir geçimlilik çalışması yürütülmemiştir. Lipid emülsiyonunun destabilizasyonu bu şekilde eklemeler sonucu olabilir. CLINOLEIC emülsiyonun içine ekleme yapılması gerekli ise eklemelerin emülsiyon ile geçimliliğini garantiye alınız. Torbaya herhangi bir ekleme sıkı aseptik koşullar altında gerçekleştirilmelidir.

CLINOLEIC glukoz ve/veya amino asit çözeltileriyle karıştırıldığında uygulamadan önce herhangi bir geçimsizlik olup olmadığı kontrol edilmelidir (Bkz. Bölüm 6.2 ve 6.6).

Karışımda çökelti oluşması mikrovasküler pulmoner emboli ile sonuçlanabilir.

Önlemler

Tüm parenteral infüzyonlarda olduğu gibi, özellikle akut oligüri veya anürisi olan hastalarda ve pulmoner ödemli veya kalp yetmezlikli hastalarda sıvı dengesinin bozulmamasına özellikle dikkat edilmelidir.

İnfüzyona başlamadan önce, ağır sıvı ve elektrolit dengesi bozuklukları, ağır sıvı yüklenmesi durumları ve ağır metabolik bozukluklar düzeltilmelidir.

Metabolik asidozdan kaçınmak için, lipid emülsiyonları karbonhidrat ve amino asitlerle eş zamanlı uygulanmalıdır.

Tedavi boyunca düzenli aralıklarla kan şekeri, serum trigliseridleri, asit-baz dengesi, elektrolitler, serum ozmolaritesi, böbrek fonksiyonları, koagülasyon parametreleri ve kan sayımı kontrolleri yapılmalıdır.

Parenteral beslenme tedavisi, karaciğer hastalığı veya yetmezliği olduğu bilinen hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. Bu hastalarda karaciğer fonksiyon parametreleri yakın takip edilmelidir (sonraki bölümlere bakınız).

Parenteral beslenme tedavisi almakta olan bazı hastalarda karaciğer yetmezliğine neden olabilecek kolestaz, karaciğer steatozu, fibrozu ve siroz ve bunun yanında kolesistit ve kolelitiyazis gelişebileceği bilinmektedir. Bu bozuklukların etiyolojisinin çok faktöre bağlı olabileceği ve hastadan hastaya farklılık gösterebileceği düşünülmektedir. Anormal laboratuvar bulguları veya hepatobiliyer bozuklukların diğer belirtileri ortaya çıkan hastalar, duruma sebep olan ve katkı sağlayan faktörlerle birlikte önleyici ve tedavi edici yaklaşımları belirlemek amacıyla, karaciğer hastalıkları konusunda bilgili bir klinisyen tarafından erken dönemde değerlendirilmelidir.

Özellikle eser elementler ve/veya vitaminler ile karıştırıldıktan sonra intravenöz parenteral beslenme çözeltilerinin ışığa maruz bırakılması, peroksitlerin ve diğer bozunma ürünlerinin oluşumundan dolayı yenidoğanlardaki klinik sonuçlar üzerinde olumsuz etkilere sahip olabilir. Yenidoğanlarda ve 2 yaşından küçük çocuklarda kullanıldığında, CLINOLEIC uygulama tamamlanana kadar ışıktan korunmalıdır (bkz. bölüm 4.2, 6.3 ve 6.6).

Bu tıbbi ürün her 100 mL'lik kısmı içerisinde 1 mmol (23 mg)'den daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında “sodyum içermez.â€�

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

konusundaki yeterli veri mevcut değildir.

CLINOLEIC ile yapılan herhangi bir etkileşim çalışması yapılmamıştır. İlaç uygulaması gerekiyorsa, uyumluluğunun doğrulanması ve hastaya uygulamadan önce iyice karıştırılması gerekmektedir.

Zeytin ve soya fasulyesi yağları doğal Kvitamini içerir, bu, varfarin dahil kumarin türevlerinin antikoagülan aktivitesini değiştirebilir.

5



Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Kan örneği lipidlerin serumdan elimine edilme süresinden önce alınmışsa, emülsiyonun içeriğindeki lipid, bazı laboratuvar testlerinin sonuçlarını etkileyebilir.

Hiçbir etkileşim çalışması bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

CLINOLEIC'in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda üreme kapasitesini etkileyip etkilemediği bilinmemektedir. Hasta gebe kaldığında veya gebelik kararı aldığında doktorunu bilgilendirmesi gerektiği hususunda uyarılmalıdır.

Gebelik dönemi

CLINOLEIC'in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. CLINOLEIC gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

CLINOLEIC'in laktasyon döneminde kullanımına dair yeterli veri yoktur. Her hasta için risk ve yarar değerlendirilerek karar verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Üreme yeteneği/fertilite üzerinde bilinen herhangi bir etkisi yoktur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

İlişkili değildir.

4.8. İstenmeyen etkiler

CLINOLEIC uygulanmasından sonra ortaya çıkan advers etkiler, göreli sıklıklarına göre belirtilmiştir; bunlar klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası deneyimde bildirilen advers reaksiyonlardır.

Klinik çalışmalarda CLINOLEIC, 274 erişkin hastaya uygulanmıştır. Klinik çalışmalarda CLINOLEIC kullanımıyla ilişkili olarak en sık bildirilen istenmeyen etki, hastaların

%2'sinden fazlasında görülen bulantı/kusma olmuştur.

Görülen advers ilaç reaksiyonlarının sıklık sınıflandırması şu şekildedir: Çok yaygın (1/10); yaygın (1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (1/1.000 ila <1/100); seyrek (1/10.000 ila

<1/1.000), çok seyrek, izole raporlar dahil (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Lökopeni Bilinmiyor: Trombositopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Aşırı duyarlılık

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Hiperglisemi, hipoproteinemi, hiperlipidemi

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Ortalama arteriyel basınçta azalma

Yaygın olmayan: Dolaşım kollapsı, hipotansiyon, sıcak basması

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Dispne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı/kusma, abdominal distansiyon

Yaygın olmayan: Abdominal ağrı, epigastrik rahatsızlık hissi

Hepato-bilier hastalıklar

Yaygın: Kolestaz

Yaygın olmayan: Sitolitik hepatit Bilinmiyor: Kolesistit, kolelitiyazis

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Kaşıntı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas spazmları Yaygın olmayan: Sırt ağrısı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın olmayan: Titreme

Araştırmalar

Yaygın: Kan bilirubin düzeylerinde yükselme, karaciğer fonksiyonu testlerinde anormallik, kan trigliserid düzeylerinde yükselme

Yaygın olmayan: Pankreatik enzim düzeylerinde yükselme

Aşırı yağ yüklenmesi sendromu (çok seyrek): (Bkz. Bölüm 4.4.)

Uzun süreli parenteral beslenme sırasında aşağıdaki advers reaksiyonlar gözlenmiştir:

Alkalin fosfataz, transaminazlar ve bilirubin artışı,

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Tedavi esnasında aşırı yağ yüklenmesi (şiddetli hiperlipidemi, karaciğer fonksiyon bozuklukları, trombositopeni ve solunum yetmezliği ile birlikte hepatosplenomegali) durumunda, CLINOLEIC infüzyonu kesilmelidir veya gerekliyse plazma trigliserid konsantrasyonu bazal düzeye inene kadar azaltılmış dozda devam ettirilmelidir (ayrıca bkz. Bölüm 4.8).

İnme İnme, beynin hasar görmesinin sonucudur. Bu hasar, beynin bir kısmındaki ya bir kanama ya da akut kan eksikliği nedeniyle o kısmın geçici ya da kalıcı olarak işlevini yapamamasına yol açar.

Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim boynu (serviks) kanseri 35 yaş altı kadınlarda görülen vakalarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı alır.Serviks kanserinin gelişmesi yıllarca sürebilir.