CITANEST %2 20 mg 1 flakon Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

CİTANEST®, aşağıdaki teknikler yardımıyla lokal ya da bölgesel anestezinin oluşturulmasında endikedir.

Notlar:

a) Doza, test dozu dahildir.

b) Enjeksiyondan sonraki 20 dk içinde turnike çözülmemelidir.

c) Lokal anesteziklere ilişkin, operasyon sonrası intraartiküler devamlı infizyonu alan hastalarda

* ^

kondrolizise ilişkin pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. CİTANEST bu endikasyon için onaylı değildir.

d* Sadece adrenalin olmaksızın verilen dozlar.

< = kadar

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal, intrasistemal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezide kullanılmamalıdır.

Cerrahi anestezi, genelde (örn. epidural uygulama) daha yüksek konsantrasyonların ve dozların kullanımını gerektirir. Daha az şiddette bir blok gerektiği zaman, daha düşük bir dozun kullanılması etkilidir. Kullanılan ilacın miktarı, anestezinin yayılım genişliğini etkileyecektir.

Uygulama şekli:

İntravasküler enjeksiyondan kaçınmak için hastanın yaşamsal fonksiyonları yakından gözlenerek ve hasta ile sözlü iletişimde bulunarak enjekte edilmesi gereken esas dozun yavaşça ya da 100 - 200 mg/dk’lik bir artan doz oranında uygulanmasından önce ve uygulama esnasında aspirasyon işlemi tekrarlanmalıdır. Epidural bir doz enjekte edileceği zaman adrenalin içeren kısa etkili bir lokal anestezinin 3-5 ml’lik bir ön test dozunun uygulanması önerilir. Elde olmadan yapılmış bir intravasküler enjeksiyon, kalp atış hızındaki geçici bir artış vasıtasıyla farkedilebilir. Eğer toksik belirtiler gelişirse, enjeksiyon hemen durdurulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanımı ile ilgili uyan için bkz. Bölüm 4.4.

Tablo 2’de yer alan dozlar, pediyatrik hastalar için bir kılavuz olarak görülmelidir. Bireysel değişkenlikler görülebilir. Vücut ağırlığı fazla olan çocuklarda dozun kademeli olarak azaltılması sıkça gereklidir ve ideal vücut ağırlığına dayandınlmalıdır. Spesifik blokaj tekniklerini etkileyen faktörler ve kişisel hasta gereksinimleri için standart kaynaklara danışılmalıdır.

Tablo 2 Çocuklar için doz önerileri

Dozun hesaplanması için hem yaş hem de kilo göz önünde bulundurulmalıdır.

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal, intrasistemal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezide kullanılmamalıdır.

Prilokain enjeksiyonu 6 aydan küçük bebeklerde ya da obstetrik hastalarda, paraservikal blok (PCB) ve pudendal blok anestezisi için önerilmez. Doğumdan sonra yenidoğanda ve çocuklarda methemoglobin oluşma riskinde bir artışa yol açabilir (Bkz. Bölüm 4.8).

Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

CİTANEST®,

® Amid grubu lokal ancsteziklere ya da ilacın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine aşın duyarlılıkta,

• Metil ve/veya propil parahidroksibenzoata (metil-/propil paraben) ya da bunlann metaboliti olan para amino benzoik asite (PABA) aşın duyarlılıkta,

• Ester tipi lokal anesteziklere ya da metaboliti olan PABA’ya alerjisi olan hastalarda parabenleri içeren prilokain formülasyonlann kullanımından, kaçınılmalıdır.

• Konjenital ya da idiyopatik methemoglobinemi si olan hastalarda kontrendikedir.

Bölgesel anestezi işlemleri her zaman uygun donanıma ve personele sahip bir yerde yapılmalıdır. Hastanın izlenmesi ve acil resüsitasyon için gerekli olabilecek araç ve gereçler kullanıma hazır durumda olmalıdır.

Huzursuzluk, seğirme ve konvülsiyonlan takiben kardiyovasküler kollaps ve apne ile birlikte koma hali gibi ani toksisite gelişimine neden olabileceği için, ilacın yanlışlıkla damar içine enjeksiyonundan kaçınmak için büyük dikkat gösterilmelidir.

Büyük bloklar yapılacağı zaman ya da yüksek dozlar kullanılacağında, lokal anestezik enjeksiyonundan önce bir intravenöz kanül yerleştirilmelidir. Hekimler, uygulanacak işlem hakkında yeterli ve uygun eğitimi almış olmalı ve yan etkiler, sistemik toksisite ya da diğer komplikasyonların tanısı ve tedavisi konusunda deneyimli olmalıdır (Bkz. Bölüm 4.9).

Bölgesel/rejyonel anestezi çoğunlukla en uygun anestezi yöntemi olmasına rağmen, tehlikeli yan etkilerin riskini azaltmak için bazı hastalara özel dikkat gerekebilir:

• Yaşlılar ve genel durumları zayıf olan hastalar.

• Lokal anestezikler miyokardiyal iletiyi baskıl ayabil eceğinden-kısmi ya da tam kalp bloğu olan hastalar,

• İlerlemiş karaciğer hastalığı ya da ciddi böbrek yetmezliği olan hastalar

• Methemoglobinemi gelişme riskinin bulunduğunun akılda tutulmasının gerektiği ağır anemi ya da kalp yetmezliği olan hastalarda (Bkz. Bölüm 4.8),

• Kardiyak etkilerin bir katkısı olabileceğinden, Sınıf III anti-aritmik ilaçlar (örn. amiodaron) ile tedavi edilen hastalann yakın gözetimi ve EKG takibinin yapılması düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.5.).

• Akut porfirisi bulunan hastalar. CİTANEST® enjeksiyonluk çözeltisi, muhtemelen porfirinojeniktir ve akut porfirisi olan hastalara ancak daha güvenli bir alternatif olmadığı durumlarda reçetelenmelidir. Duyarlı hastalar olması halinde uygun önlemler alınmalıdır.

Önemli not: Prilokainin, 6 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı önerilmemektedir. Yenidoğanlardaki methemoglobinemi riskinden dolayı prilokainin, paraservikal blok (PCB) ya da pudental blok altındaki obstetrik hastalarda kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.2 ve Bölüm 4.8 “Methemoglobinemi”).

Bazı lokal anestezi işlemleri kullanılan lokal anesteziğe bağlı olmaksızın ciddi yan etkilere yol açabilir. Bu işlemlere örnek olarak aşağıdakiler verilebilir:

• Retrobulbar enjeksiyonlar (çok ender olarak) kraniyal subaraknoid alana ulaşarak geçici körlük, kardiyovasküler kollaps, apne ve konvülsiyonlara neden olabilir.

• Lokal anesteziklerin retro ve peribulbar enjeksiyonları düşük bir kalıcı oküler göz kası disfonksiyonu riski taşır. Bu riskin temel nedeni travma ve/veya kaslarda ve/veya sinirlerdeki lokal toksik etkilerdir. Bu tür doku reaksiyonlarının şiddeti, travmanın şiddetine, derecesine, lokal anesteziğin konsantrasyonuna ve dokunun lokal anesteziğe maruz kalma süresine bağlıdır. Bu nedenle, tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi, etkili olan en düşük konsantrasyonlar ve dozlar kullanılmalıdır. Vazokonstriktörler ve diğer katkı maddeleri, doku reaksiyonunu şiddetlendirebilir ve sadece endike ise kullanılmalıdır.

• Baş ve boyun bölgesindeki uygulamalarda yanlışlıkla bir artere yapılan enjeksiyon, düşük dozlarda bile serebral semptomlara yol açabilir.

• Operasyon sonrası intraartiküler devamlı lokal anestezik infüzyonu alan hastalarda kondrolizise ilişkin pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. Bu vakaların çoğunda omuz eklemi kontrolizisi rapor edilmiştir. Sebep olan bir çok başka faktör ve aksiyon mekanizması ile ilgili bilimsel literatürdeki tutarsızlık nedeni ile nedensellik tespit edilmemiştir. İntra-artiküler devamlı infüzyon CİTANEST®’in onaylı bir endikasyonu değildir.

• Paraservikal blok, bazen fetal bradikardi/taşikardiye neden olabilir. Bu nedenle fetal kalp hızının dikkatle izlenmesi gereklidir.

• Anemi, konjenital veya sonradan edinilen hemoglobinopati (methemoglobinemiyi içeren) rahatsızlığı olan hastalarda veya birlikte böyle durumlara sebebiyet verdiği bilinen ilaçlan (örneğin sülfonamidler) kullanan hastalarda prilokainin düşük dozlannda methemoglobinemi gelişebilir. Methemoglobini hemoglobine dönüştüren enzimin aktivitesinin daha düşük olmasından ötürü, özellikle yenidoğanlar bu durumdan çabuk etkilenirler. Bu nedenle prilokainin obstetrik hastalarda ve 6 aylıktan küçük çocuklarda paraservikal blok (PCB) veya pudendal blok uygulamalannda kullanılması önerilmemektedir.

• Uygulama bölgesinde enflamasyon olduğu durumlarda lokal anesteziklerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu risk, kristaloid ya da kolloidal çözeltiler ile dolaşıma ön yük verilmesi ile azaltılabilir. Hipotansiyon intravenöz bir sempatomimetik ile derhal tedavi edilmeli ve gerektikçe tekrarlanmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Toksik etkileri aditif olabileceğinden, yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere benzeyen örneğin lidokain, meksiletin ve tokainid gibi bazı anti-aritmikleri ya da diğer lokal anestezikleri almakta olan hastalarda prilokain dikkatle kullanılmalıdır.

Prilokain ve sınıf III anti-aritmik ilaçlarla (örn. amiodaron) spesifik etkileşim çalışmalan yapılmamıştır ancak önlem alınması tavsiye edilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Prilokain, özellikle de diğer methemoglobin arttıncı ilaçlarla (sülfonamidler, sıtma ilaçlan, bazı nitrik bileşikleri) birlikte kullanıldığında bu yan etkiyi arttırabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik Kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır. Gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Hayvan deneylerinde fetüs üzerinde zararlı etkilerinin olduğuna dair bir kanıt olmasa da CİTANEST (faydası zaranna göre üstünlük sağlamadıkça) hamileliğin erken dönemlerinde kullanılmamalıdır.

Gebelik dönemi

Obstetrik anestezide 600 mg’ın üzerinde kullanıldığında, prilokain metabolitleri annede ve bebekte klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye neden olabilir. Obstetrik hastalarda, paraservikal blok (PCB) veya pudental bloktan sonra neonatal methemoglobinemi bildirilmiştir.

Lokal anesteziklere bağlı olarak, fetal bradikardi gibi yan etkilerin en sık olarak paraservikal blok anestezisinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu durumun nedeni, fetusa ulaşan anestetik konsantrasyonunun yüksek olması olabilir.

Laktasyon dönemi

Prilokainin anne sütüne ne oranda geçtiği bilinmemektedir. Bununla birlikte, anne sütü ile bebeğin aldığı prilokainin çok az olduğu kabul edilebilir.

Üreme Yeteneği /Fertilite

İlaca bağlı advers etkiler, üreme toksistesi çalışmalannda görülmemiştir (Bkz. Bölüm

5.3).

Lokal anestezikler doğrudan anestezik etkilerinin yanı sıra aleni MSS toksisitesi bulunmasa bile koordinasyon ve mental işlev üzerinde çok hafif bir etkileri olabilir ve dikkat ve hareket kabiliyetini geçici olarak bozabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Genel

CİTANEST®’in advers reaksiyon profili diğer amid yapılı lokal anesteziklerinkine benzerdir. İlacm kendisinin sebep olduğu advers reaksiyonlann, sinir bloğunun (örn. kan basıncında azalma, bradikardi) fizyolojik etkilerinden, doğrudan (örn. sinir travması) ya da dolaylı olarak iğne batınlması ile meydana gelen olaylardan (öm. epidural apse) ayırt edilmesi zordur.

Çok yaygın (> 1/10); yaygm (>1/100<1/10); yaygın olmayan (>1/1,000 <1/100); seyrek (<1/1,000);

Vasküler hastalıkları

Çok yaygm: hipotansiyon*

Yaygın: hipertansiyon

Gastrointestinal hastalıkları

Çok yaygm: bulantı*

Yaygm: kusma*

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: parestezi, sersemlik

Yaygın olmayan: MSS toksisitesinin bulgu ve belirtileri (konvülsiyonlar, ağız çevresinde parestezi, dilde hissizlik, hiperakuzi, görme bozukluklan, tremor, kulak çınlaması, dizartri, bilinç kaybı) (Bkz. Bölüm 4.8 ”Akut sistemik toksisite” ve bölüm 4.9)

Seyrek: Nöropati, peripheral sinir haşan, araknoidit

Kardiyak hastalıkları:

Yaygın: bradikardi

Seyrek: Kardiyak arrest, kardiyak aritmiler
Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Seyrek: Aleıjik reaksiyonlar, anaflaktik reaksiyon, ürtiker, ödem, dispne

Solunum sistemi hastalıkları:

Seyrek:Solunum depresyonu

Göz hastalıklan:

Seyrek: Akut diplopi

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Seyrek: Methemoglobinemi (Bkz. Bölüm 4.9) ve siyanoz

*Epidural bloklardan sonra daha sıkça gelişen advers ilaç reaksiyonları.

** Methemoglobinemi varlığında

Akut sistemik toksisite:

Sistemik toksik reaksiyonlar başlıca merkezi sinir sistemini (MSS) ve kardiyovasküler sistemi içermektedir. Bir lokal anesteziğin (yanlışlıkla) intravasküler enjeksiyonu neticesinde oluşan yüksek konsantrasyonlarıyla, aşın dozla ya da istisna olarak çokça vaskülarize alanlardan hızlı emilim ile bu tip reaksiyonlar meydana gelir (Bkz. Bölüm

4.4). MSS reaksiyonlan, tüm amid yapılı lokal anestezikler için benzer iken kardiyak reaksiyonlar hem kalitatif hem de kantitatif açıdan ilaca daha çok bağlıdır.

Merkezi sinir sistemi toksisitesi, bulgu ve belirtilerin giderek şiddetlendiği dereceli bir yanıttır. İlk semptomlar ağız çevresinde parestezi, dilde uyuşma, kayıtsızlık, hiperakuzi, kulak çınlaması ve görme bozukluktandır. Dizartri, kas tiki ya da tremor daha ciddidir ve yaygm konvülsiyonlardan önce görülür. Bu belirtiler, nörotik davranışlarla kanştmlmamalıdır. Daha sonra, birkaç saniye ile birkaç dakika süren şuur kaybı ve grand mal konvülsiyonlar ortaya çıkabilir. Kas aktivitesinin artması ile birlikte solunumun etkilenmesi ve işlevsel solunum yolunun kaybına bağlı olarak, konvülsiyonlan takiben hipoksi ve hiperkarbi ortaya çıkar. Ağır vakalarda apne görülebilir. Asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve hipoksi artar ve lokal anesteziklerin toksik etkilerini güçlendirir.

Düzelme, lokal anestezik ilacın merkezi sinir sisteminden redistribüsyonu ve ardından metabolize edilip vücuttan atılması ile gerçekleşir. Çok yüksek miktarlarda ilaç enjekte edilmediyse, düzelme kısa zamanda gerçekleşebilir.

Kardiyovasküler sistem toksisitesi, ağır vakalarda görülebilir ve merkezi sinir sistemindeki toksisite belirtilerinden genellikle daha önce gelişir. Ağır bir sedasyon altındaki ya da bir genel anestezi uygulanmış hastalarda Ön MSS belirtileri olmayabilir. Lokal anesteziğin sistemik dolaşımda yüksek konsantrasyonlara ulaşmasıyla hipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arrest gelişebilir, ancak nadir vakalarda kardiyak arrest, prodromal MSS etkiler olmaksızın meydana gelmiştir.

Çocuklarda, blok, genel anestezi esnasında verildiği durumlarda lokal anestezi toksisitesinin erken belirtilerinin saptanması zor olabilir.

Akut toksisitenin tedavisi

Akut sistemik toksisite belirtileri ortaya çıkarsa, lokal anestezik enjeksiyonuna derhal son verilmelidir ve MSS belirtileri (konvülsiyon, MSS depresyonu) uygun havayolu/solunum desteği ve antikonvülsan ilaçlann uygulanması ile derhal tedavi edilmelidir.

Dolaşım durması durumunda derhal kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır. Uygun düzeyde oksijenizasyon, ventilasyon ve dolaşım desteği sağlamak da asidozun tedavi edilmesi kadar yaşamsal önem taşır.

Kardiyovasküler depresyon gelişirse (hipotansiyon, bradikardi), intravenöz sıvı tatbiki, vazopresör, kronotropik ve/veya inotropik ajanların kullanılması göz önünde bulundurulmalıdır. Çocuklara, yaşlan ve ağırlıklan ile orantılı dozlar verilmelidir.

Methemoglobinemi

Prilokain uygulandıktan sonra methemoglobinemi ortaya çıkabilir. Göreceli olarak düşük dozlarda bile prilokain enjeksiyonunun tekrarlanması, klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye (siyanoz) yol açabilir. Bu nedenle, prilokainin sürekli bölgesel anestezide kullanılması önerilmez.

Uzun bir yanlanma süresine sahip olan ve birikim eğilimi gösteren bir prilokain metaboliti olan ortotoluidin, hemoglobinin methemoglobine dönüşmesine neden olur ve sıra ile 4- ve 6-hidroksitoluidine dönüşür. Yüksek dozda prilokain almakta olan hastalarda methemoglobin klinik açıdan anlamlı düzeylere ulaşmaktadır. Kandaki methemoglobin konsantrasyonu 1-2 g/l 00 mİ’ye (normal hemoglobin konsantrasyonunun % 6-1T si) ulaştığında siyanoz meydana çıkar. Methemoglobin çok yavaş olarak hemoglobine okside olmasına rağmen bu süreç, intravenöz yoldan uygulanan metilen mavisi ile büyük oranda hızlandınlabilir (Bkz. Bölüm 4.8. “Methemoglobineminin tedavisi”).

Prilokain uygulaması nedeniyle sağlıklı insanlarda oksijen taşıma kapasitesindeki azalma çok düşüktür ve bu nedenle methemoglobinemi genellikle asemptomatiktir. Ancak, ağır anemili hastalarda bu durum hipoksemiye neden olabilir. Akut hipoksemi ve/veya kalp yetmezliği gibi diğer ağır siyanoz nedenlerinin bulunmadığının gösterilmesi önemlidir.

Yenidoğanlarda ve küçük bebeklerde methemoglobinemi gelişme riski yüksektir (Bkz. Bölüm 4.2. ve 4.4).

Not: Düşük konsantrasyonlardaki methemoglobinemi bile nabızdan yapılan oksimetri ölçümlerini etkileyerek oksijen satürasyonunu gerçekte olduğundan daha düşük gösterir.

Methemoglobineminin tedavisi

Klinik açıdan belirgin methemoglobinemi, 1 mg/kg vücut ağırlığı dozunda %1 ’lik metilen mavisi solüsyonunun 5 dakikalık tek doz intravenöz enjeksiyonu ile hızla tedavi edilebilir. Siyanoz yaklaşık 15 dakika içinde kaybolur. Metilen mavisi yüksek konsantrasyonlarda hemoglobini okside ettiğinden bu doz tekrarlanmamalıdır.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Lokal anesteziklerin yanlışlık sonucu damar içine enjekte edilmesi, hemen (saniyeler ila birkaç dakika arasına) sistemik toksik etkilere sebep olabilir. Doz aşımı durumunda, lokal anesteziğin kan konsantrasyonunun daha yavaş artışından dolayı sistemik toksisite daha sonra (enjeksiyondan 15-60 dakika sonra) gözükür (Bkz. 4.8. “Akut sistemik toksisite” ve “ Akut sistemik toksisitenin tedavisi”).

Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.

Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.