4.1. Terapötik endikasyonlar

 Alerjik rinit ve alerjik rinitle birlikte olan astım tedavisinde ve semptomlarının giderilmesinde,

  15 yaş ve üzeri hastalarda antihistaminiklere dirençli kronik idiyopatik ürtikerin

kombine tedavisinde,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Önerilen doz 15 yaş ve üzeri erişkinler için günde bir tablettir (5 mg levosetirizin dihidroklorür ve 10 mg montelukast).

Uyum için ayrı tabletler halinde levosetirizin ve montelukast alan hastalar aynı bileşen dozlarını içeren CETMONT’a geçebilirler.

Alerjik rinit ve alerjik kökenli astım üzerinde CETMONT’un terapötik etkisi bir gün içinde başlar. Hastalara, alerjik temasın yer aldığı dönemlerde de CETMONT almaya devam etmeleri tavsiye edilmelidir.

Kullanım süresi şikayetlerin türüne, süresine ve seyrine bağlıdır. Saman nezlesi için 3-6 hafta; kısa süre polene maruz kalma durumunda ise bir haftalık bir süre genellikle yeterli olmaktadır. Intermittan alerjik rinit (haftada 4 günden az ya da 4 haftadan kısa süren belirtiler) hastalığı ve öyküye göre tedavi edilir; belirtiler geçtiğinde tedavi kesilebilir ve belirtiler tekrar görüldüğünde tedaviye yeniden başlanabilir.

Persistan alerjik rinit durumunda (haftada 4 günden fazla ve 4 haftadan uzun süren belirtiler), hastanın, alerjenlere maruz kaldığı dönem boyunca tedavinin sürdürülmesi önerilir.

Uygulama şekli:

CETMONT’un, ağız yoluyla, bir miktar su ile birlikte ve bölünmeden alınmalıdır.

CETMONT’un aç veya tok karnına alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. Film kaplı tabletler çiğnenmemeli veya ezilmemelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Doz aralıkları, kişinin böbrek fonksiyonlarına göre bireyselleştirilir. Doz ayarlaması aşağıdaki tablo uyarınca yapılır. Bu doz tablosunu kullanmak için, hastanın kreatinin klerensi (CLcr) ml/dak olarak hesaplanmalıdır. CLcr ml/dak değeri, serum kreatinin (mg/dl) değerinin aşağıdaki formüle uygulanmasıyla hesaplanır:

[40 - yaş (yıl)] x ağırlık (kg)

CLcr =            -------------  — (x 0,85 kadınlar için)

72 x serum kreatinin (mg/dl

Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlanması:

Grup Keratinin klerensi (ml/dak) Doz ve doz sıklığı Normal >80 Günde bir kez 5 mg Hafif 50-79 Günde bir kez 5 mg Orta 30-49 İki günde bir kez 5mg Ağır <30 Üç günde bir kez 5mg Son dönem böbrek yetmezliği ve diyalizdeki hastalarda diyaliz hastaları < 10 Kontrendike

Karaciğer ve böbrek yetmezliği bir arada olan hastalarda doz ayarlaması önerilmektedir. Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. Ancak ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalar üzerine veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonlarda 15 yaşından küçük çocuklarda etkililik ve güvenliliği belirlenmemiştir.

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik popülasyonlarda orta dereceli ve şiddetli böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda doz ayarlaması önerilir ("Böbrek/Karaciğer yetmezliği" bölümüne bakınız.).

Diğer astım tedavileriyle birlikte CETMONT ile tedavi

CETMONT hastanın var olan tedavisine eklenebilir.

Birlikte uygulanan tedavilerde dozun azaltılması

Bronkodilatörlerle tedavi:

Tek bronkodilatör kullanımı ile yeterli düzeyde kontrol altına alınamayan hastaların tedavi rejimine CETMONT eklenebilir. Klinik yanıt alındığında (genellikle ilk dozdan sonra) hastanın bronkodilatör tedavisi tolere edildiği kadar azaltılabilir.

İnhale kortikosteroidler:

4.3. Kontrendikasyonlar

İçeriğindeki maddelerin herhangi birine ya da piperazin türevlerine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendike olmakla beraber;

• •   Ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 10 ml/dak’ın altında) olan hastalarda kontrendikedir.

• 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

  Genel

  Mevcut film tabletlerin farmasötik şekli doz ayarlamasına imkan tanımadığından, CETMONT’un 15 yaşından küçük çocuklarda kullanımı önerilmez.

  Alkol ile birlikte alındığında dikkatli olunması önerilir (bkz. bölüm 4.5).

  Levosetirizin üriner retansiyon riskini artırabileceğinden, üriner retansiyonun (örn. omurilik lezyonu, prostatik hiperplazi) predispozan faktörleri bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

  Hastalara CETMONT’u akut astım ataklarının tedavisi için hiçbir zaman kullanmamaları ve kendi olağan kurtarıcı ilaçlarını bu amaçla kullanmak üzere kolayca erişebilecekleri bir yerde göz önünde tutmaları gerektiği söylenmelidir.

  Akut bir atak yaşandığında kısa etkili inhale bir beta-agonist kullanılmalıdır. Hastalar kısa etkili beta-agonistlerin normalden daha fazla inhalasyonuna ihtiyaç duyduklarında mümkün olan en kısa sürede doktorlarına başvurmalıdır.

  CETMONT inhale veya oral kortikosteroidler kesilerek bunların yerine ani olarak başlanmamalıdır.

  Eş zamanlı olarak CETMONT verildiğinde oral kortikosteroidlerin kesilebileceğini gösteren hiç bir veri yoktur.

  Nöropsikiyatrik olaylar

  Montelukast/levosetirizin kombinasyonu kullanan yetişkin, adölesan ve pediyatrik hastalarda nöropsikiyatrik olaylar bildirilmiştir. Pazarlama sonrası verilerde montelukast/levosetirizin kombinasyonu kullanımı sırasında ajitasyon, saldırgan davranışlar veya düşmanlık hissetme, endişe, depresyon, disoryantasyon, rüya anormallikleri, halüsinasyonlar, uykusuzluk, huzursuzluk, hareketlilik, uyurgezerlik, intihar düşüncesi ve davranışı (intihar girişimi dahil) ve tremor gibi bozukluklar bildirilmiştir. Montelukast/levosetirizin kombinasyonu ile ilgili olarak bildirilen pazarlama sonrası bazı raporların klinik özellikleri ile advers etkiler arasında tutarlı bir ilişkinin varlığı belirlenmiştir.

  Hastalar ve doktorlar nöropsikiyatrik olaylar yönünden dikkatli olmalıdırlar. Hastalar, bu tür değişiklikler ile karşılaşmaları halinde doktorlarını bilgilendirmeleri gerektiği konusunda uyarılmalıdır. Doktorlar bu tür durumların ortaya çıkması halinde CETMONT tedavisine devam etmek için ilacın riskleri ve yararlarını dikkatlice değerlendirmelidirler (bkz. bölüm 4.8).

  Eozinofılik durumlar

  Nadir durumlarda, CETMONT gibi antiastım ajanlarıyla tedavi edilen hastalar sistemik eozinofıli tablosuyla başvurabilirler; bu tabloya, genellikle sistemik kortikosteroid ilaçlar ile tedavi edilen ve Churg-Strauss sendromu adı verilen bir bozuklukla uyumlu vaskülitin klinik özellikleri zaman zaman eşlik edebilir. Bu olaylar her zaman olmamakla birlikte genellikle oral kortikosteroid tedavisinin azaltımı ya da kesilmesi ile ilişkilendirilmiştir. Lökotrien reseptör antagonistlerinin Churg-Strauss sendromunun ortaya çıkışıyla ilişkili olma olasılığı dışlanamamakta veya ispatlanamamaktadır. Hekimler hastalarındaki eozinofıli, vaskülitik döküntü, kötüleşen akciğer semptomları, kardiyak komplikasyonlar ve/veya nöropatiye karşı dikkatli olmalıdır. Bu semptomların geliştiği hastalar tekrar değerlendirilmeli ve aldıkları tedavi rejimleri gözden geçirilmelidir. CETMONT tedavisi, aspirine duyarlı hastaların aspirin ve diğer non-steroid antienflamatuvar ilaçları almaktan kaçınma gerekliliğini değiştirmez.

  Yardımcı madde:

  Laktoz uyarısı

  Her bir CETMONT 10 mg/5 mg tablette 135 mg laktoz monohidrat vardır.

  4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

  Levosetirizin ile bağlantılı etkileşimler

  Levosetirizin ile yapılmış etkileşim çalışması yoktur (CYP3A4 indükleyicileri ile yapılan bir çalışma da yoktur). Levosetirizinin rasemat bileşiği olan setirizin ile yapılan çalışmalarda, klinikte anlamlı advers etkileşimlerin (psödoefedrin, simetidin, ketokonazol, eritromisin, azitromisin, glipizid ve diazepam ile) olmadığı gösterilmiştir Teofilin (günde bir kez 400mg) ile yapılan çok dozlu bir çalışmada setirizin klerensinde küçük bir azalma (%16) gözlenmiş; ancak setirizin ile birlikte uygulandığında teofilinin dağılımı değişmemiştir.

  Ritonavir (günde iki defa 600mg) ve setirizin (günde bir kez 10 mg) ile yapılan bir çoklu doz çalışmasında setirizine maruziyet %40 artmış, setirizin ile birlikte uygulandığında ritonavirin dağılımı hafifçe azalmıştır.

  Gıdalar ile birlikte alındığında levosetirizinin emilim hızında azalma olmasına karşın emilim miktarı değişmemektedir.

  Levosetirizinin rasemat bileşiği olan setirizinin alkolün etkisini artırmadığı gösterilmiş olsa da, hassas hastalarda, alkol veya diğer sinir sistemi depresanlarının setirizin veya levosetirizin ile birlikte eşzamanlı kullanımının, santral sinir sistemi üzerine etkisi olabilir.

  Montelukast ile bağlantılı etkileşimler

  Montelukast astım profilaksisinde ve astımın kronik tedavisinde rutin olarak kullanılan diğer tedaviler ile birlikte uygulanmıştır. İlaç etkileşim çalışmalarında montelukastın önerilen klinik dozu aşağıdaki ilaçların farmakokinetik özellikleri üzerinde klinik yönden önemli etkilere yol açmamıştır:

  Teofilin, prednizon, prednizolon, oral kontraseptifler (etinil östradiol/noretindron 35/1), terfenadin, digoksin ve varfarin.

  Montelukast plazma konsantrasyon eğrisi altında kalan alanı (EAA) fenobarbital uygulanan hastalarda yaklaşık %40 azalmıştır. Montelukast CYP 3A4, 2C8 ve 2C9 ile metabolize olduğundan, özellikle çocuklara fenitoin, fenobarbital ve rifampisin gibi CYP3A4, 2C8 ve 2C9 indükleyicileriyle birlikte montelukast uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

  İn vitro çalışmalar montelukastın CYP 2C8’in güçlü bir inhibitörü olduğunu göstermiştir. Ancak montelukast ve rosiglitazonu (esas olarak CYP 2C8 ile metabolize edilen tıbbi ürünleri temsil eden bir araştırma sübstratı) içeren bir klinik ilaç etkileşim çalışmasının verileri montelukastın CYP 2C8’i in vivo koşullarda inhibe etmediğini göstermiştir. Bu nedenle, montelukastın bu enzim tarafından metabolize edilen tıbbi ürünlerin (örn., paklitaksel, rosiglitazon ve repaglinid) metabolizmasını kaydadeğer biçimde değiştirmesi beklenmez.

  İn vitro çalışmalar montelukastın CYP 2C8, 2 C9 ve 3A4’ün bir substratı olduğunu göstermiştir. Montelukast ve gemfibrozili (hem CYP 2C8 hem de 2C9’un bir inhibitörü) içeren bir klinik ilaç etkileşim çalışmasının verileri gemfıbrozilin sistemik maruz kalımını 4,4 kat artırdığını göstermiştir. Güçlü bir CYP3A4 inhibitörü olan itrakonazolün gemfıbrozil ve montelukast ile birlikte uygulanması montelukastın sistemik maruz kalımını daha da fazla artırmamıştır. Yetişkinlerde onaylanmış 10 mg dozundan daha yüksek dozlarda (örn. yetişkin hastalarda 22 hafta süreyle günde 200 mg ve yaklaşık bir hafta süreyle günde 900 mg’a kadar) klinik yönden önemli istenmeyen olayların gözlenmemiş olmasına dayanarak, gemfıbrozilin montelukastın sistemik maruz kalımı üzerindeki etkisinin klinik yönden anlamlı olduğu düşünülmemektedir. Dolayısıyla gemfıbrozil ile birlikte uygulandığında montelukast dozunda ayarlama yapılması gerekmez. İn vitro verilere göre, CYP2C8’in bilinen diğer inhibitörleri (örn; trimetoprim) ile klinik yönden önemli ilaç etkileşimleri beklenmemektedir. Ayrıca, montelukastın sadece itrakonazol ile birlikte uygulanması montelukastın sistemik maruz kalımında anlamlı artışa yol açmamıştır.

  Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

  Veri bulunmamaktadır.

  Pediyatrik popülasyon:

  4.6. Gebelik ve laktasyon

  Gebelik kategorisi: C

  Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda üreme yeteneği üzerine etkilerine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

  Gebelik dönemi

  CETMONT’un gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

  Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar, üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

  CETMONT gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

  Laktasyon dönemi

  Montelukastın insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Setirizin insan sütüne geçmektedir. CETMONT’u emziren kadınlar kullanmamalıdır.

  Üreme yeteneği/Fertilite

  Dişi sıçanlarda yapılan fertilite çalışmalarında montelukastın 200 mg/kg oral dozu (hesaplanan maruz kalım önerilen maksimum günlük oral dozda erişkinlerin EAA’sının yaklaşık 70 katıydı) fertilite ve fekondite (doğurganlık) göstergelerinde azalmalara yol açmıştır. 100 mg/kg (hesaplanan maruz kalım önerilen maksimum günlük oral dozda erişkinlerin EAA’sının yaklaşık 20 katıydı) oral dozda dişilerde fertilite veya fekondite üzerinde hiçbir etki gözlenmemiştir. Montelukast 800 mg/kg’a (hesaplanan maruz kalım önerilen maksimum günlük oral dozda erişkinlerin EAA’sının yaklaşık 160 katıydı) kadar oral dozlarda erkek sıçanlarda fertilite üzerinde hiçbir etki göstermemiştir.

  Hayvanlarda yapılan çalışmalar levosetirizinin fertiliteye bir etkisinin olmadığını göstermiştir.

  4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

  Montelukastın hastaların araç ve makine kullanma yeteneğini etkilemesi beklenmez. Ancak, çok nadir vakalarda uyuşukluk ve baş dönmesi bildirilmiştir.

  4.8. İstenmeyen etkiler

  Levosetirizin

  12-71 yaş grubundaki kadın ve erkeklerde yapılan terapötik çalışmalarda, levosetirizin 5 mg grubundaki hastaların % 15,1’inde, plasebo grubundaki hastaların % 11,3’ünde en az bir advers ilaç reaksiyonu görülmüştür.

  Terapötik çalışmalarda, advers olaylara bağlı olarak tedaviyi bırakanların oranı levosetirizin 5 mg ile % 1,0 (9/935), plasebo ile % 1,8 (14/771) idi.

  Levosetirizin ile yapılan klinik çalışmalarda 935 gönüllü, tavsiye edilen 5 mg’lık günlük dozu almıştır. Levosetirizin 5 mg ya da plasebo alan hastalarda elde edilen bu verilerde, % 1 ya da daha fazla oranda(yaygın : (≥ 1/100 , < l/10)aşağıdaki advers ilaç reaksiyon insidansları bildirilmiştir:

  Advers etki	Plasebo (n=771)	Levosetirizin 5 mg (n=935)
  Baş ağrısı	25 (%3,2)	24 (%2,6)
  Somnolans	11 (%1,4)	49 (%5,2)
  Ağız kuruluğu	12 (%1,6)	24 (%2,6)
  Yorgunluk	9 (%1,2)	23 (%2,5)

  Ayrıca istenmeyen etkilerin yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila < 1/100), sıklığında asteni veya karın ağrısı gözlemlenmiştir.

  Somnolans, yorgunluk ve asteni gibi sedatif advers ilaç reaksiyonlarının tamamı, levosetirizin 5 mg’da (% 8,1) plaseboya göre (%3,1) daha sıktır.

  Pediatrik Popülasyon

  Yaşları 6-11 ay ve 1 yaş ile 6 yaştan küçük pediyatrik hastalarda gerçekleştirilen iki plasebo kontrollü çalışmalarda, 159 gönüllüye sırasıyla 2 hafta boyunca günlük 1,25 mg ve günde iki kez 1,25 mg levosetirizin verilmiştir. Levosetirizin veya plasebo tedavisi altındakilerde aşağıda belirtilen sıklıkta % 1 veya daha fazla oranlarda istenmeyen reaksiyonlar bildirilmiştir:

  Sistem Organ Sınıfı ve Tercih Edilen isim Plasebo (n=83) Levosetirizin (n=159) Gastrointestinal hastalıklar Diyare 3 (%1,9) Kusma 1 (%1,2) 1 (%0,6) Konstipasyon 2(%1,3) Sinir sistemi hastalıkları Somnolans 2 (%2,4) 3 (%1,9) Psikiyatrik hastalıklar Uyku bozuklukları 2(%1,3)

  1 haftadan daha az ile 13 haftaya kadar değişen çeşitli periyotlarda 5 mg levosetirizine maruz kalan yaşları 6-15 yaş arasındaki çocuklarda çift kör plasebo kontrollü çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Levosetirizin veya plasebo tedavisi altındakilerde aşağıda belirtilen sıklıkta % 1 veya daha fazla oranlarda istenmeyen reaksiyonlar bildirilmiştir:

  Tercih edilen isim	Plasebo (n=240)	Levosetirizin 5 mg (n=243)
  Baş ağrısı	5 (%2,1)	2 (%0,8)
  Somnolans	1 (%0,4)	7 (%2,9)

  Pazarlama sonrası deneyim:

  Pazarlama sonrası deneyimden elde edilen istenmeyen etkiler, sistem organ sınıfı ve görülme sıklığına göre verilmektedir: Çok yaygın (≥ 1/10), yaygın (≥ 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila<l/100); seyrek (≥ 1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

  Bağışıklık sistemi hastalıkları

  Çok seyrek: Anafilaktik şok dahil aşırı duyarlılık

  Bilinmiyor: Anafilaksiyi içeren hipersensitivite reaksiyonu

  Metabolizma ve beslenme hastalıkları

  Bilinmiyor: İştah artışı

  Psikiyatrik hastalıklar

  Bilinmiyor: Agresyon, ajitasyon, halüsinasyon, depresyon, insomnia, intihar düşüncesi

  Sinir sistemi hastalıkları

  Yaygın: Somnolans, baş ağrısı

  Bilinmiyor: Konvülsiyon, sersemlik, parestezi, baş dönmesi, senkop, titreme, disgözi

  Göz hastalıkları

  Bilinmiyor: Görme bozukluğu, bulanık görme, okülojirasyon

  Kulak ve iç kulak hastalıkları

  Bilinmiyor: Vertigo

  Kardiyak hastalıklar

  Çok seyrek: Palpitasyonlar, taşikardi

  Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

  Bilinmiyor: Dispne

  Gastrointestinal hastalıklar

  Yaygın: Ağız kuruluğu

  Yaygın olmayan: Karın ağrısı

  Bilinmiyor: Bulantı, kusma

  Hepato-bilier hastalıklar

  Bilinmiyor: Hepatit

  Deri ve derialtı doku hastalıkları

  Bilinmiyor: Anjiyonörotik ödem. sabit ilaç erüpsiyonu, kaşıntı, döküntü, ürtiker

  Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

  Bilinmiyor: Kas ağrısı (miyalji)

  Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

  Bilinmiyor: Dizüri, idrar retansiyonu

  Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

  Yaygın: Halsizlik

  Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.

  Deri Kanseri Deri kanseri çok rastlanan bir hastalıktır. Üç ana türü bulunur ;genelde kemirici ülser olarak bilinen bazal hücreli karsinom, yassı hücreli karsinom ve kötü huylu tümör.