CARDENOR 25 mg/25 ml IV infüzyon için konsantre çözelti içeren 1 flakon Klinik Özellikler

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.   T erapötik endikasy onlar

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji /Uygulama sıklığı ve süresi:

CARDENOR sadece uzmanlaşmış tıbbi personel tarafmdan uygulanmalıdır.

CARDENOR intravenöz kullanım içindir.

CARDENOR, 50mg/25ml norepinefrin tartarat içermektedir. Doz epinefrin baz üzerinden hesaplanır. Norepinefrin tartaratın 2 mg’ı 1 mg norepinefrin baza eşdeğerdir, dolayısıyla her flakonda 25 mg norepinefrin baz bulunmaktadır.

Tansiyonun stabil hale getirilmesinde en iyi yöntem intravenöz infüzyonla uygulamadır.

Ciltte ya da ekstremitelerde oluşabilecek iskemi nekrozu engellemek için infüzyon, uygun genişlikteki damara, doğru yerleştirilmiş branule veya santral venöz girişi kullanılarak uygulanmalıdır.

Yetişkinlerde:

İnfüzyonun Başlangıç Oranı:

Bölüm 6.6’da önerildiği gibi seyreltildiğinde [hazırlanan infüzyonun konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz (=80 mg/litre norepinefrin tartarat)] 70 kg vücut ağırlığı için infüzyonun başlangıç oranı 10 -20 ml/saat (0.16 - 0.33 ml/dk) arasmda olmalıdır. Bu doz

0.4 - 0.8 mg/saat norepinefrin baz’a eşittir (0.8 mg/saat - 1.6 mg/saat norepinefrin tartarat). Bazı sağlık personelleri, 0.2 mg/saat norepinefrin baza (0.4 mg/saat norepinefrin tartarat) eşit olacak şekilde, 5 ml/saat’lik (0.08 ml/dk) daha düşük infüzyon başlangıç dozlarını uygulamak isteyebilir.

Not: Hacim azalması ve asidoz, norepinefrinin etkisini azaltır, bu nedenle mümkün olan en kısa sürede dengelenmelidir.

Doz Titrasyonu:

Norepinefrin infüzyonu bir kez belirlendikten sonra, gözlenen etkiye göre norepinefrin baz 0.05 - 0.1 pg/kg/dk’lık adımlarla titre edilebilir. Normal kan basıncını elde etmek ve korumak için gerekli doz kişiden kişiye büyük oranda değişir. Amaç, düşük normal sistolik kan basıncını (100 - 120 mm Hg) elde etmek ya da yeterli ortalama arteriyel kan basıncını elde etmek olmalıdır (65 - 80 mm Hg’den yüksek - hastanın durumuna bağlı olarak).

Bazı sağlık personelleri başka konsantrasyonlara seyreltmeyi tercih edebilir. 40 mg/l’den başka dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığından emin olunmalıdır.

Tedavi Süresi ve Gözlem:

Norepinefrin tedavisi, yeterli kan basıncı ve doku perfüzyonu elde edilene kadar devam ettirilmelidir. Bazı miyokard infarktüs sonucu vasküler çöküş olgularında, tedavinin 6 güne kadar devam ettirilmesi gerekebilir.

Kan basıncı kontrolü:

Başlangıç dozunun kan basıncına etkisi çok dikkatle gözlenmelidir ve akış hızı istenilen kan basıncını elde etmek ve korumak için ayarlanmalıdır. Hipertansiyonu önlemek için infüzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infüzyon sırasında asla yalnız bırakılmamalıdır.

Kan basıncı, norepinefrin infüzyon uygulanması başladıktan sonra, beklenen etki gözlenene kadar kan basıncı her 2 dakikada bir, daha sonra da ilaç infüze edilirken her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir. Kan basıncı, hastanın normal kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.

Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:

İlacm damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacm vazokonstrüktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezilat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.

Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir.

Flakonlar kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.

Tedavinin Kesilmesi:

Tedavi sonlandırılacağı zaman, akut hipotansiyon gelişmemesi için infüzyon oranı yavaş yavaş azaltılmalı ve aniden kesilmemelidir. Hasta dikkatlice gözlenmelidir, eğer kan basıncı aniden hızla düşerse, tedaviye devam edilmelidir. Sitolik kan basıncı 70 - 80 mm Hg’ya düşmeden, kan basıncını artırıcı tedaviye yeniden başlanmamalıdır. Bazı hastalarda, norepinefrin kesilmeden önce IV sıvıların ek olarak uygulanması gerekebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek /Karaciğer yetmezliği:

Norepinefrin’in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarmda sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik Popülasyon:

Yeni doğanlarda norepinefrin’in özgül etkileri iyi şekilde belirlenmemiştir. Çocuklara norepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu olarak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 gg/kg/dakika norepinefrin baz infüze edilebilir ve 0,5 pg/kg/dakika baza kadar artırılabilir.

Geriyatrik Popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

CARDENOR aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

Norepinefrine veya CARDENOR’un içeriğindeki diğer yardımcı maddelere aşırı duyarlılık durumlarında kontrendikedir. CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir. Bu nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir. Sülfite aşırı hassasiyeti olanlarda (özellikle astım hastalarmda) CARDENOR kullanılmamalıdır.

- Hipertansiyon: Hipertansif hastalar CARDENOR’un presör etkilerine daha duyarlı olabilirler.

- Hipertroidizm: Böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydana gelebilir.

- Prinzmetal Anjini: Bu hastalarda, koroner kan akımı miyokardiyal enfarktüse neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.

- Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon.

- Hiperkapni, hipoksi ve tıkayıcı vasküler hastalık.

- Norepinefrin kardiyak kasların eksitabilitesini artırabilir ve kalp odacığının hızlı ve düzensiz kontraksiyonlarına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.

- Hipertoni

- Feokromositoma,

- Dar açılı glokom,

- Rezidüel idrar ile prostat adenom,

- Paroksimal taşikardi,

- Yüksek frekanslı absolut aritmi,

- Ağır böbrek fonksiyon bozukluğu,

- Koroner ve kalp kası hastalıkları,

- Sklerotik vasküler değişiklikler,

- Kor pulmonale.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

- Alfa agonist özelliklerinden dolayı hipertansiyondan sakınmak için norepinefrin infüze edileceği zaman kan basıncı ve akış hızı uygulama süresince, istenen kan basıncı elde edilinceye kadar sık sık kontrol edilmelidir. Kan hacminin düşüşünden sakınmak için, norepinefrin sadece uygun kan hacim replasmanlarıyla birlikte kullanılmalıdır. Bunlar tedavinin sonunda hipotansiyonu indükleyebilir ve vazokonstiriksiyon veya vasküler obstrüksiyona neden olabilir.

- Oksijen eksikliği veya kan karbonik gazların aşırı konsantrasyonlarında, CARDENOR kullanımı kardiyak ritm bozukluklarına (nabzın hızlanması veya kalbin koordine olmayan ve efektif olmayan kontaksiyonları) neden olabileceğinden CARDENOR doktor kararı olmadan kullanılmamalıdır.

- Noradrenalin ciddi bir doku tahriş edicisidir ve sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer mümkünse geniş bir venin içine merkezi olarak infüze edilmelidir ve ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.

- Dengelenmeyen düşük plazma hacminde, hipoperfüzyon riski ile (örneğin, azalmış böbrek kan akımı) ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyona neden olabilir ve laktik asidoz ile doku hasarı meydana gelebilir. CARDENOR uygulanmasından önce sıvı dengesi bu nedenle önemlidir.

- Ayrıca, dengesiz diyabetik metabolizma durumunda, hiperkalsemi ve hipokalemi’ye dikkat edilmelidir.

- Sol-sağ şant ile Konjenital kalp hastalığı olan hastalarda örn. ilerleyen foramen ovale atriyal septal defekt veya ventriküler septal defekt gibi, CARDENOR ile pulmoner vasküler dirençteki artışa bağlı olarak sağ-sol şant (Shuntumkehr, Eisenmenger reaksiyonu) meydana gelebilir.

- Hipertiroidizm, dar açılı glokom ve prostat hipertrofisinde dikkatli kullanılmalıdır.

- Norepinefrin kullanımı, doping kontrollerinde pozitif sonuçlara neden olabilir. Ayrıca norepinefrin doping maddesi olarak kullanıldığında, sağlık için risk teşkil eder.

- CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içeriği nedeniyle, özellikle bronşiyal astım hastalarmda aşırı duyarlılık reaksiyonları; kusma, ishal, hırıltılı solunum, akut astım atağı, bilinç kaybı ya da şok oluşabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Uçucu hal oj enli anestezikler, hal otan, enfluran, izofluran veya diğer narkotik inhalasyon anestezisi uygulanan hastalara, benzer şekilde aritmik durumlar için kalbi hassaslaştıran digital preparatlan veya diüretikler gibi hipokalemiye yol açabilen ilaçlarla, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlarla, monoamin oksidaz (MAO) ve katekol-O-metil transferaz (COMT) inhibitörleri ve linezolid, adrenerjik - serotonerjik ilaçlar ile birlikte, CARDENOR’un eş zamanlı kullanımı kardiyak aritmi ve uzun süreli ciddi hipertansiyon nedeniyle önerilmez.

Norepinefrin aşağıdaki ilaçları alan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır:

- Parasempatolitikler (örneğin atropin), atropin sülfat, norepinefrin’in neden olduğu refleks bradikardiyi bloklar,

- Bazı antihistaminikler (örn., difenhidramin, klorfeniramin),

- Guanetidin,

- Rezerpin,

- Metildopa,

- Levotiroksin,

- Karbazokrom,

- Ornipressin,

- Alkol,

- Teofillin ve yüksek dozlardaki türevleri.

- Lokal anesteziklerle eş zamanlı kullanımı, karşılıklı etkileşiminin artmasına yol açabilir.

- Beta bloker veya fenotiyazinlerle eş zamanda kullanım, norepinefrinin presör etkisinin azalmasına sebep olur.

- Alfa-bloker (örneğin, fenoksibenzamin) ile birlikte kullanımı, norepinefrin etkisini tersine çevirebilir (kan basıncı azalır).

- Antidiyabetiklerin kan şekerini düşüren etkisi norepinefrin ile azalır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

CARDENOR’un doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığına dair herhangi bir veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum, doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. Gebelerde kullanım için güvenliği kanıtlanmamıştır. Norepinefrin plasentadaki kan sirkülasyonunu azaltacağından, fötusun kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca, uterus kasılma oranını artırabilir ve gebeliğin son döneminde fötusun boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, CARDENOR ancak dikkatli yarar-risk değerlendirmesinden sonra, mümkün olan en düşük dozda ve gözetim altında kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Norepinefrin anne sütüne geçer. Oral olarak çok az emilmesi ve ayrıca çok çabuk etkisini kaybetmesi nedeniyle, emzirmeye devam edilebilir.

Üreme yeteneği/Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Olası yan etkiler genellikle yüksek doz veya çok hızlı intravenöz uygulamanın sonucunda oluşur.

Bunlar; çok yaygm (>1/10), yaygm (>1/100 ila <1/10), yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100) ve seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor, olarak sınıflandırılır.

Metabolizma hastalıkları

Bilinmiyor: Hiperglisemi, metabolik asidoz

Sinir sistemi bozuklukları

Yaygm olmayan: Baş ağrısı, dengesizlik ve korku hissi, titreme, huzursuzluk, kafa karışıklığı ve psikozlar.

Göz Hastalıkları

Yaygm olmayan: Akut glokom: iridokorn açısının kapanmasına anatomik olarak ön yatkınlığı olanlarda çok sıktır.

Kardiyak hastalıkları

Yaygm: Kalp çarpıntısı, pektanginöz şikayetler, miyokardiyal iskemi, miyokard hasarı.

Yüksek doz veya çok hızlı intravenöz uygulama sonucunda, aşırı tansiyon yükselmesi, fonksionel bradikardi ve kalp ritim bozukluğu ortaya çıkabilir.

Vasküler hastalıkları

Çok yaygm: Vazokonstriksiyon, özellikle cilt, mukoza, böbrek bölgesinde ve ekstremitelerde üşüme hissi, tansiyon yükselmesi, ayrıca beyin kanaması riski.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları

Yaygm olmayan: Dispne, aşırı kan basıncı artışı ile akciğer ödemi.

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor: Hipersalivasyon, bulantı, kusma

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Solgunluk, terleme

Lokal reaksiyonlar

Yaygm olmayan: Enjeksiyon bölgesinde irritasyon ve iskemik nekroz .

Aşırı duyarlılık reaksiyonları

Sodyum metabisülfit içermesi nedeniyle, özellikle bronşiyal astım hastalarmda gözlenen aşırı duyarlılık reaksiyonları; kusma, ishal, hırıltılı solunum, akut astım atağı, bilinç kaybı ya da şok oluşabilir.

Kan hacim replasmanı yapılmazsa, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:

- Ciddi perifer ve viseral vazokonstriksiyon

- Renal kan çıkışında azalma

- İdrar üretiminde azalma

- Dokularda yetersiz oksijen düzeyi

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Doz aşımı baş ağrısı, ciddi hipertansiyon, solgunluk, anormal derecede yavaş nabız, periferal dirençte artış ve düşük kalp debisine neden olur.

Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkiler daha sık gözükebilir: Hipertansiyon, foto fobi, retrosternal ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusma.

Norepinefrin’in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisinden kaynaklanmaktadır. Pulmoner ödem ve serebral hemoraji ile akut hipertansiyon meydana gelebilir.

İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin ekstravazasyonu infüzyon alanının çevresinde uyuşukluğa ve nekroza neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyonsuz), sıcak sargı ve 5mg/ml serum fizyolojik içindeki fentolamin çözeltisinin infiltrasyonu ile hafifletilebilir.

Herhangi bir potent vazopressörün uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit replasman tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazma hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riskiyle devam edebilir.

Tedavi

Hastanın durumu tekrar stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.

Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması ya da sodyum nitroprussid veya gliseroltritinat dikkatli bir şekilde infüzyon olarak uygulanmalıdır. Hasta sürekli kontrol edilmelidir. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.