ADALAT CRONO 30 mg 20 kontrollü salım tableti Klinik Özellikler

Nifedipin }

Kalp Damar Sistemi > Seçici kalsiyum kanal blokerleri > Nifedipin
Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti. | 6 July  2012

4.1. Terapötik endikasyonlar

1. Hipertansiyon tedavisi

2. Koroner kalp hastalığı tedavisi

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi

Tedavi mümkün olduğu kadar hastanın ihtiyacına göre düzenlenmelidir.

Doktor tarafından başka şekilde önerilmedikçe, yetişkinler için tavsiye edilen doz:

1. Hipertansiyonda günde 1 tablet ADALAT CRONO 30

(1 x 30 mg/gün)

2. Koroner kalp hastalığında

Kronik stabil anjina pektoris günde 1 tablet ADALAT CRONO 30

(efor anjinası) (1 x 30 mg/gün)

Başlangıç dozu olarak, günde 30 mg tek doz önerilir.

Hastalığın şiddeti ve hastanın cevabına göre, doz aşamalar halinde, günde tek seferde 120 mg’a çıkartılabilir.

CYP 3A4 inhibitörleri veya CYP 3A4 indüktörleri ile birlikte uygulanması durumunda, nifedipin dozunun ayarlanması veya nifedipinin hiç kullanılmaması tavsiye edilebilir (bkz. "Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim biçimleri").

Kullanım süresine doktor karar vermelidir.

Uygulama şekli

Oral kullanım içindir.

ADALAT CRONO tabletler, yemeklerden bağımsız olarak, bir miktar su ile bütün olarak yutulmalıdır. Greyfurt suyu ile birlikte alımından kaçınılmalıdır (bkz. “Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim biçimleri”).

Tabletler bölünmemelidir ve çiğnenmemelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Farmakokinetik verilere göre, böbrek yetmezliği olan hastalarda hiçbir doz ayarlamasına gerek yoktur (bkz. “Farmokinetik Özelikleri”).

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar dikkatle izlenmelidir, ciddi vakalarda doz azaltımı gerekebilir.

Pediyatrik popülasyon:

ADALAT CRONO’nun 18 yaşın altındaki çocuklarda güvenliliği ve etkililiği saptanmamıştır.

Geriyatrik popülasyon:

4.3. Kontrendikasyonlar

ADALAT CRONO 30, nifedipine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda (bkz. Yardımcı Maddelerin Listesi) ve kardiyovasküler şokta kullanılmamalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

ADALAT CRONO Kock kesesi (proktokolektomi sonrasında ileostomi) olan hastalarda kullanılmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Kan basıncı çok düşük olan (ciddi hipotansiyon, sistolik basınç < 90 mm Hg), kalp yetmezliği bulunan ve ciddi aort stenozu olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Gebe kadınlarda, kontrollü çalışmalardan elde edilmiş güvenlilik ve etkililik verileri mevcut değildir.

Hayvanlar ile gerçekleştirilen çalışmalar, ilacın organogenez sırasında veya sonrasında uygulanması durumunda çeşitli embriyotoksik, plasentatoksik ve fetotoksik etkileri olduğunu göstermektedir (bkz. “Klinik öncesi güvenlilik verileri”).

Klinik kanıttan elde edilen belirli bir prenatal risk tanımlanmamıştır. Perinatal asfikside artış görülmekle birlikte, prematüre doğumun yanı sıra sezaryen doğum ve rahim içi büyüme gecikmesi de bildirilmiştir. Bu raporların altta yatan hipertansiyona mı, hipertansiyon tedavisine mi yoksa belirli bir ilaç etkisine mi bağlı olduğu kesin olarak bilinmemektedir.

Mevcut bilgiler, ilacın, henüz doğmamış veya yeni doğmuş bebek üzerindeki advers etkilerini ihtimal dışı bırakmak için yeterli değildir. Bu nedenle, gebeliğin 20. haftasından sonraki kullanımlar son derece dikkatli bir risk-fayda değerlendirmesi gerektirmektedir ve yanlızca diğer hiçbir tedavi seçeneğinin endike olmaması veya istenen etkiyi verememesi durumunda düşünülmelidir.

Ayrıca nifedipin, i.v. magnezyum sülfat ile birlikte kullanıldığında, anne ve fetüse zarar verebilecek şekilde kan basıncında aşırı bir düşüşe neden olabileceğinden kan basıncının dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekmektedir.

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar dikkatle izlenmelidir, ciddi vakalarda doz azaltımı gerekebilir (bkz. Farmakokinetik Özellikler).

Biyolojik olarak inert komponentler, deforme olmadan feçesle atıldığı için, gastrointestinal kanalda ciddi darlık olan hastalarda obstrüktif belirtiler ortaya çıkabilir.
Bu nedenle, ADALAT CRONO dikkatle uygulanmalıdır. Çok nadir olarak bezoarlar meydana gelebilir ve cerrahi müdahale gerekebilir.

Bilinen gastrointestinal hastalık hikayesi olmaksızın, bazı vakalarda obstrüktif semptomlar görülmüştür.

Baryum kontrastlı grafi uygulaması sırasında, ADALAT CRONO 30 mg kullanan hastalarda yalancı pozitif etkiler görülebilir (örneğin; dolum hataları polip olarak yorumlanabilir).

Nifedipin, sitokrom P450 3A4 sistemi yoluyla metabolize olur. Bu nedenle bu enzim sistemini inhibe ettiği veya indüklediği bilinen ilaçlar nifedipinin ilk geçiş veya klerens düzeyini değiştirebilir (bkz. "Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler veya diğer etkileşim formları").

Sitokrom P450 3A4 sistemini inhibe edici olan ve bu nedenle yüksek nifedipin plazma konsantrasyonlarına neden olabilecek ilaçlar, örn.:

- makrolid antibiyotikleri (örn. eritromisin)

- anti-HIV proteaz inhibitörleri (örn. ritonavir)

- azol antimikotikler (örn. ketokonazol)

- nefazodon ve fluoksetin antidepresanları

- kuinupristin/dalfopristin

- valproik asit

- simetidin

Bu ilaçların birlikte uygulanmasının ardından kan basıncı izlenmelidir ve gerekirse nifedipin dozunun azaltılması düşünülmelidir.

120 mg’lık günlük maksimum nifedipin dozuna ulaşan doz titrasyonu, günde maksimum 2 mmol sodyum alımına neden olabilir. Kontrollü sodyum diyetindeki hastalar bu hususa dikkat etmelidir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Nifedipini etkileyen ilaçlar:

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Nifedipinin aşağıdaki ilaçlarla birlikte uygulanması durumunda, etkileşimlerin kapsamı ve süresi göz önüne alınmalıdır:

Rifampisin

4.3. Kontrendikasyonlar

”).

Makrolid antibiyotikleri (örn. Eritromisin)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

”).

Azitromisin, yapısal olarak makrolid antibiyotikleri sınıfına dahil edilse de CYP3A4 inhibisyonuna sahip değildir.

Anti-HIV proteaz inhibitörleri (örn. ritonavir)

Nifedipin ve bazı anti-HIV proteaz inhibitörleri arasındaki etkileşim potansiyelini araştıran bir klinik çalışma henüz yapılmamıştır. Bu tip ilaçların sitokrom P450 3A4 enzim sistemini inhibe ettikleri bilinmektedir. Ayrıca, bu sınıftaki ilaçların nifedipin metabolizmasına aracılık eden sitokrom P450 3A4 enzim sistemini in vitro inhibe ettikleri gösterilmiştir. Bu yüzden, nifedipin ile beraber uygulandıklarında azalmış ilk geçiş etkisi ve azalmış eliminasyona bağlı olarak, nifedipin plazma konsantrasyonunun önemli derecede artması gözardı edilemez. (bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Azol antimikotikler (örn. Ketokonazol)

Nifedipin ve bazı azol antimikotikleri arasındaki ilaç etkileşim potansiyelini araştıran resmi bir çalışma henüz yapılmamıştır. Bu sınıfa ait ilaçların sitokrom P450 3A4 enzim sistemini inhibe ettikleri bilinmektedir. Oral olarak nifedipin ile birlikte uygulandığında, nifedipinin sistemik biyoyararlanımında absorpsiyon artışına bağlı önemli bir artış olması gözardı edilemez (bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Fluoksetin

Nifedipin ve fluoksetinin etkileşim potansiyelini araştıran bir klinik çalışma henüz yapılmamıştır. Fluoksetinin nifedipinin metabolizmasına aracılık eden sitokrom P450 3A4 enzim sistemini in vitro inhibe ettiği gösterilmiştir. Bu yüzden, iki ilaç aynı anda uygulandığında nifedipin plazma konsantrasyonunda artış olması gözardı edilemez. (bkz.
“Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Nefazodon

Nifedipin ve nefazodonun etkileşim potansiyelini araştıran bir klinik çalışma henüz yapılmamıştır. Nefazodonun diğer ilaçların sitokrom P450 3A4 enzim sistemiyle metabolizmasını inhibe ettiği bilinmektedir. Bu yüzden, iki ilacın birlikte uygulanması durumunda nifedipin plazma konsantrasyonlarında bir artış olması gözardı edilemez.
(bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Kuinupristin / Dalfopristin

Kuinupristin/Dalfopristin ile nifedipinin birlikte kullanımı, nifedipinin plazma konsantrasyonunda artışa yol açabilir (bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Valproik asit

Nifedipin ve valproik asit arasındaki etkileşim potansiyelini araştırmak için resmi çalışmalar yapılmamıştır. Valproik asidin enzim indüksiyonuna bağlı olarak, yapıca benzer kalsiyum kanal blokeri nimodipinin plazma konsantrasyonlarını azalttığı gösterildiği için, nifedipin plazma konsantrasyonlarında ve etkililiğinde bir azalma olması gözardı edilemez (bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Simetidin

Sitokrom P450 3A4 inhibisyonuna bağlı olarak, simetidin plazma nifedipin düzeyini yükseltir ve antihipertansif etkiyi arttırabilir (bkz. “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Sisaprid:

Sisaprid ile nifedipinin birlikte kullanımı nifedipinin konsantrasyonlarını arttırabilir.

Fenitoin, karbamazepin ve fenobarbiton gibi sitokrom P450 3A4 sistemini indükleyici anti epileptik ilaçlar:

Fenitoin, Sitokrom P450 3A4 enzim sistemini indükler. Fenitoin ile nifedipinin birlikte kullanımında, nifedipinin biyoyararlanımı azalır ve etkinliği zayıflar. Birlikte kullanım sırasında nifedipine klinik yanıt monitörize edilmeli ve gerekirse nifedipin dozunun arttırılması değerlendirilmelidir. İki ilacın birlikte kullanımı sırasında, nifedipin dozu arttırılırsa, fenitoin ile tedavi kesildiğinde, nifedipin dozunun azaltılması değerlendirilmelidir.

Nifedipin ve karbamazepin veya fenobarbiton arasındaki etkileşim potansiyelini araştırmak için resmi çalışmalar yapılmamıştır. Her iki ilacın da, enzim indüksiyonuna bağlı olarak, yapıca benzer kalsiyum kanal blokeri nimodipinin plazma konsantrasyonlarını azalttığı gösterildiği için, nifedipin plazma konsantrasyonlarında ve etkinliğinde bir azalma olması gözardı edilemez.

Nifedipinin diğer ilaçlar üzerindeki etkileri:

Kan basıncını düşüren ilaçlar:

Nifedipin, eşzamanlı uygulanan aşağıdaki antihipertansiflerin kan basıncını azaltıcı etkisini arttırabilir:

- diüretikler,

- P-blokörler,

- ADE-inhibitörleri,

- Anjiyotensin 1 (AT1) reseptör-antagonistleri,

- diğer kalsiyum antagonistleri,

- a-adrenerjik blokaj ajanları,

- PDE5 inhibitörleri,

- a -metildopa.

Nifedipinin, P-reseptör blokörleri ile birlikte uygulanması durumunda, hastalar dikkatlice izlenmelidir. İzole vakalarda kalp yetmezliğinde ilerleme bilinmektedir.

Digoksin

Nifedipin ve digoksinin birlikte verilmesi, digoksin klerensinde azalmaya, dolayısıyla digoksinin plazma düzeyinin yükselmesine yol açabilir. Bu sebeple önlem olarak hastalarda digoksin doz aşımı belirtileri kontrol edilmelidir. Gerekirse, digoksinin plazma konsantrasyon değeri göz önüne alınarak glikozid dozu azaltılmalıdır.

Kinidin

Kinidinle birlikte nifedipin uygulandığında, bazı vakalarda plazma kinidin düzeyinde azalma veya nifedipinin kesilmesiyle kinidin seviyesinde bir artış gözlenmiştir. Bu nedenle, ilave olarak nifedipin kullanıldığında ya da kullanımı kesildiğinde, kinidin plazma seviyelerinin izlenmesi, ve gerekirse kinidin dozunda ayarlama yapılması önerilir.
Bazı araştırmacılar iki ilacın birlikte alınması durumunda, nifedipin plazma

konsantrasyonlarının arttığını bildirirken, diğer araştırmacılar da nifedipinin farmakokinetik değerlerinde bir değişim gözlenmediğini bildirmiştir. Bu sebeple, kinidin mevcut nifedipin tedavisine eklenirse, kan basıncı dikkatlice izlenmelidir. Gerekirse nifedipin dozu azaltılmalıdır.

Takrolimus

Takrolimusun sitokrom P450 3A4 enzim sistemi aracılığı ile metabolize edildiği gösterilmiştir. Yayınlanan son veriler, bireysel vakalarda, takrolimus ile aynı anda uygulanan nifedipin dozunun azaltılabileceğini göstermektedir. İki ilaç aynı anda uygulandığında, takrolimus plazma konsantrasyonları gözlenmeli ve gerekirse, takrolimus dozunun azaltılması düşünülmelidir.

İlaç-gıda etkileşimleri:

Greyfurt suyu

Greyfurt suyu sitokrom P450 3A4 enzim sistemini inhibe eder. Nifedipinin greyfurt suyuyla birlikte uygulanması, azalmış ilk geçiş etkisine veya azalmış klerense bağlı olarak, nifedipin plazma konsantrasyonlarında yükselmeye yol açar ve nifedipinin etkisini uzatır. Sonuç olarak, nifedipinin kan basıncını düşürücü etkisi artabilir. Greyfurt suyunun düzenli alınmasında son alınan greyfurt suyundan sonraki en az 3 gün boyunca bu etki devam edebilir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

”).

Etkileşime girmeyen ilaçlar:

Ajmalin, benazepril, debrisoquine, doksazosin, omeprazol, orlistat, pantoprazol, ranitidin, asetilsalisilik asit (aspirin) 100 mg, kandesartan sileksetil, irbesartan, rosiglitazon, talinolol, triamteren hidroklorotiazid.

Diğer etkileşim şekilleri:

Nifedipin, üriner vanilil mandelik asit değerlerini spektrofotometrik ölçümlerde yanlışlıkla yükselmiş olarak gösterebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel bir veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye: Nifedipinin gebelik kategorisi C’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Nifedipinin gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Klinik öncesi güvenlilik verileri). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Gebelik dönemi

4.3. Kontrendikasyonlar

Hayvanlarda yapılan çalışmalarda embriyotoksik, fetotoksik ve teratojenik etkiler görülmüştür (bkz. Klinik öncesi güvenlilik verileri).

Laktasyon dönemi

Nifedipin anne sütüne geçmektedir. Bu konuda bir deneyim olmadığından, olası etkiler göz önüne alınarak, emzirme döneminde nifedipinin kullanılması elzem olduğu takdirde, öncelikle emzirmeye son verilmelidir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Nadir in vitro fertilizasyon vakalarında, nifedipin benzeri kalsiyum antagonistleri ile spermatozoalardaki reversibl biyokimyasal değişiklikler arasında ilişki görülmüştür.
Tekrarlanan in vitro fertilizasyon girişimlerinin başarısız olduğu erkeklerde, sonuç başka bir nedene bağlanamıyorsa, nifedipin benzeri kalsiyum antagonistleri muhtemel bir neden olarak göz önüne alınmalıdır.

Nifedipinin, sıçanlar, fareler ve tavşanlarda sayısal anomaliler, ekstremite anomalileri, yarık damak, yarık sternum ve kaburga anomalileri dahil olmak üzere teratojenik bulgulara neden olduğu gösterilmiştir.

Sayısal anomaliler ve ekstremite şekil bozuklukları tehlike arz eden uterin kan akışının bir sonucu olabilir ancak bu durum, yalnızca nifedipin ile tedavi edilen hayvanlarda organogenez dönemi bittikten sonra da gözlenmiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

). Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcında,

Nifedipin ile plasebo kontrollü çalışmalara dayanan advers ilaç reaksiyonlarının (ADR’ler), CIOMS III sıklık kategorilerine (klinik çalışma veritabanı: nifedipin n = 2.661; plasebo n= 1.486; durum: 22 Şubat 2006 ve ACTION çalışması: nifedipin n = 3.825; plasebo n = 3.840) göre sıralaması aşağıda gösterilmiştir:

"Sık" ibaresinin altında gösterilen advers reaksiyonlar, ödem (%9,9) ve baş ağrısı (%3,9) hariç olmak üzere %3’ün altında bir sıklıkla gözlenmiştir.

Nifedipin içeren ürünlerle ilgili bildirilen ADR’lerin sıklığı azalan şiddet yönünde sunulmuştur. Sıklıklar yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (>1/1,000 ila <1/100) ve seyrek (>1/10,000 ila <1/1,000) şeklinde tanımlanmıştır. Yalnızca devam eden

pazarlama sonrası sürveyans sırasında tanımlanan ve sıklığı tahmin edilemeyen ADR’ler “bilinmiyor” başlığı altında sıralanmıştır.

Kan ve lenfatik sistem bozuklukları

Bilinmiyor: Agranülositoz, lökopeni
Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Alerjik reaksiyon, alerjik ödem / anjiyoödem (hayati tehlike oluşturabilecek larinks ödemi dahil)

Seyrek: Kaşıntı, ürtiker, cilt döküntüsü Bilinmiyor: Anafilaktik/anafilaktoid reaksiyon

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Anksiyete reaksiyonları, uyku bozuklukları

Metabolizma ve beslenme bozuklukları

Bilinmiyor: Hiperglisemi

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Başağrısı

Yaygın olmayan: Vertigo, migren, baş dönmesi, titreme Seyrek: Parestezi/disestezi Bilinmiyor: Hipoestezi, somnolans

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Görme bozukluğu Bilinmiyor: Göz ağrısı

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Taşikardi, çarpıntı Bilinmiyor: Göğüs ağrısı (Anjina pektoris)

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Ödem, vazodilatasyon Yaygın olmayan: Hipotansiyon, senkop

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Burun kanaması, nazal konjesyon Bilinmiyor: Dispne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Kabızlık

Yaygın olmayan: Gastrointestinal ağrı ve karın ağrısı, mide bulantısı, hazımsızlık, flatulans, ağız kuruluğu Seyrek: Dişeti hiperplazisi

Bilinmiyor: Bezoar, disfaji, intestinal tıkanıklık, intestinal ülser, kusma, gastroözofajiyal sfinkter yetmezliği

Hepatobilier hastalıklar

Yaygın olmayan: Karaciğer enzimlerinde geçici artış Bilinmiyor: Sarılık

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Eritem

Bilinmiyor: Toksik epidermal nekroliz, ışığa duyarlılık alerjik reaksiyonları, palpabl purpura

Kas-İskelet ve bağ doku bozuklukları

Yaygın olmayan: Kas krampları, eklem şişmesi Bilinmiyor: Artralji, miyalji

Renal ve idrar hastalıkları

Yaygın olmayan: Poliüri, dizüri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın olmayan: Erektil disfonksiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Hastalık hissi

Yaygın olmayan: Tanımlanamayan ağrı, üşüme

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Belirtiler

Ciddi nifedipin entoksikasyonunda kan basıncında düşüş, komaya kadar varabilen şuur bozuklukları, taşikardi, bradikardi, hiperglisemi, metabolik asidoz, hipoksi ve pulmoner ödem ile kardiyojenik şok görülebilir.

Tedavi

Doz aşımından süphelenilmesi durumunda, etkin maddenin eliminasyonu ve stabil kardiyovasküler durumun sağlanması önceliklidir.

İlaç oral yoldan alındıktan sonar tam bir gastrik lavaj ve gerekliyse ince bağırsağın yıkanması gerekmektedir.

Özellikle, ADALAT CRONO gibi kontrollü salımlı ürünlerin entoksikasyonunda, etken maddenin sonradan oluşabilecek absorpsiyonunu önlemek için gastrik lavaj yanısıra, ince bağırsak yıkamasını da kapsayan tam bir eliminasyon sağlanmalıdır.

Nifedipin diyalize olmadığı için hemodiyalizin bir faydası yoktur. Plazmaferezi önerilir (plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Dağılım hacmi nispeten düşüktür).

Bradikardik kalp ritm bozuklukları, P-sempatomimetiklerle semptomatik olarak tedavi edilebilir. Hayatı tehdit eden bradikardik kalp ritm bozuklukları için geçici pacemaker tedavisi önerilebilir.

Kardiyojenik şok ve arteryel vazodilatasyonun sonucu olan hipotansiyon, kalsiyum ile tedavi edilebilir (10-20 ml %10’luk kalsiyum glukonat solüsyonu yavaşça i.v. yolla verilir. Gerekiyorsa doz tekrar edilir). Sonuç olarak, kalsiyum serum seviyeleri, normal seviyenin en üst sınırına ya da biraz daha yükseğe ulaşabilir. Kan basıncı kalsiyum ile yeterli seviyeye yükseltilemezse, ek olarak dopamin veya noradrenalin gibi vazokonstriktör sempatomimetikler uygulanır. Bu ilaçların dozu alınan cevaba göre belirlenir.

Ek sıvı verilmesi, kalbin aşırı yüklenmesi tehlikesinden dolayı dikkatle uygulanmalıdır.

Kalp Krizi Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir. Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim boynu (serviks) kanseri 35 yaş altı kadınlarda görülen vakalarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı alır.Serviks kanserinin gelişmesi yıllarca sürebilir.