PROLUTON DEPOT 500 mg/2ml 1 ampül Kısa Ürün Bilgisi

1.   BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

2.   KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Yardımcı maddeler

Yardımcı maddeler için 6.1.’e bakınız.

3.   FARMASÖTİK FORMU

Ampul.

Berrak, partikül içermeyen çözelti.

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

•    Habituel düşük ve düşük tehdidi,

•    San cisim (Corpus luteum) yetmezliğine bağlı kısırlık,

•    Primer ve sekonder amenore.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

 Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

•    Düşük

Bugünkü bilimsel verilere göre, erken gebelikte medikal tedavi ancak kesinlikle gerekli ise verilmelidir. Bu durum, PROLUTON DEPOT gibi gebeliğin idamesi için uygulanan hormon preparatlan için de geçerlidir. Dolayısıyla, PROLUTON DEPOT, ancak mutlak bir çocuk arzusu varsa, özellikle corpus luteum yetmezliği ya da düşük öyküsü varlığında uygulanmalıdır.

PROLUTON DEPOT, hem düşük tedavisinde hem de düşük profılaksisinde endikedir, çünkü hormon açığını karşılar, uterus hareketlerini azaltır ve az gelişmiş uterusun gelişimini uyarır.

Bu amaca ulaşmak ve gebeliği sürdürmek için, PROLUTON DEPOT yeterli doz ile uzun süre uygulanmalıdır.

PROLUTON DEPOT, uterus hareketlerini azalttığı için, ölmüş bir embriyonun retansiyonu olasıdır. Bu nedenle, uzun süreli tedavi durumunda uygun muayene ve immünolojik testlerle, gebeliğin devam edip etmediğinin kontrol edilmesi gereklidir.

Habituel düşük

Gebelik saptanır saptanmaz 250 - 500 mg PROLUTON DEPOT, gebeliğin ilk ayları boyunca, (bazı vakalarda ise daha uzun süre) haftada bir intramüsküler (i.m.) olarak uygulanır.

Düşük tehdidi

Kanama kesilinceye kadar tedaviye haftada 2-3 kez 500 mg PROLUTON DEPOT i.m. enjeksiyonu ile başlanır, acilen yatak istirahati tavsiye edilir. Daha sonra, hastanın mobilizasyonuna rağmen şikayetleri ve kanaması kayboluncaya kadar birkaç hafta süreyle, haftada iki kez PROLUTON DEPOT 250 mg i.m. ile tedaviye devam edilir. PROLUTON

DEPOT’un bundan sonra profılaktik olarak verilip verilmemesi gerekliliği olgudan olguya değişir.

Başansız bir düşük tehdidi tedavisinden ve bunu takip eden küretajdan 8-14 gün sonra, PROLUTON DEPOT’un ancak yavaşça gerileyen sürekli etkisine bağlı olarak, nadir olgularda çekilme kanaması oluşabilir. Ancak, bu durumda ek bir önlem gerekmemektedir.

•    San cisim (Corpus luteum) yetmezliğine bağlı infertilite

Siklusun ikinci yarısında bazal vücut sıcaklığında çok kısa süreli bir artış ile karakterize bir durum olan luteal fazın kısa olduğu vakalarda PROLUTON DEPOT, transformasyonu yetersiz olan endometriyumda sekretuvar transformasyona neden olur, böylece nidasyon şansını arttınr.

Bazal vücut sıcaklığının yükselmesinden yaklaşık 3 gün sonra, 250 mg PROLUTON DEPOT i.m. enjeksiyon uygulanmalıdır. Genellikle eşlik eden östrojen açığı da var olduğundan PROLUTON DEPOT ile tedaviye başlamadan önce östrojen ile endometriyal hazırlık yapılmalıdır (ör. 14 gün boyunca). Böylece endometriyumun fizyolojik transformasyonu sağlanabilir.

•    Primer ve sekonder amenore

Sekonder amenorenin hormonal tedavisi, ancak gebeliğin dışlanmasından sonra yapılabilir.

Primer ya da sekonder amenorenin tedavisine başlamadan önce, prolaktin salgılayan bir hipofız tümörünün varlığı dışlanmalıdır. Uzun süre boyunca yüksek doz östrojene maruz kaldığında makroadenomların boyutunda artış ihtimali göz ardı edilmemelidir.

PROLUTON DEPOT ile tedaviye başlamadan önce östrojen ile endometriyal hazırlık i.m. olarak tedaviye başlanır.

Yeterli endojen östrojen seviyelerinin sağlandığı hastalarda, östrojen tedavisini sonlandırma ve siklusun 18. ve 20. günleri arasında i.m. 250 mg PROLUTON DEPOT uygulayarak siklik kanamayı uyarma girişiminde bulunulabilir.

•    Dikkat edilecek husus

Eğer çocuk arzusu yoksa, hormonal olmayan kontrasepsiyon yöntemleri uygulanmalıdır (takvim ve vücut sıcaklığı yöntemi dışında). Tedavi şeması altında yaklaşık 28 günlük düzenli aralıklarla bir çekilme kanaması olmazsa, koruyucu önlemlere rağmen bir gebeliğin oluşmuş olabileceği düşünülmelidir. Ayıncı tanı ile durum netleşinceye kadar tedavi kesilmelidir.

Ancak, çocuk arzu ediliyorsa ve bir gebelik oluşmuşsa, PROLUTON DEPOT’a ancak bir düşük riski varsa devam edilmelidir.

Uygulama şekli:

PROLUTON DEPOT, her zaman derin i.m. enjeksiyon şeklinde, tercihen intragluteal, ya da üst kola uygulanmalıdır. Enjeksiyon son derece yavaş uygulanmalıdır (“bkz. 4.8 İstenmeyen etkiler”). Enjeksiyondan sonra, PROLUTON DEPOT solüsyonunun geri çıkmasını önlemek amacıyla enjeksiyon bölgesi üzerine bir bant yerleştirilmesi önerilmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliğinin ürünün farmakokinetiğini etkilemesi beklenmez.

Karaciğer yetmezliği:

Ciddi karaciğer yetmezliği varlığı veya hikayesi durumunda kullanılmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

12 yaş altı çocuklarda kullanılmaz.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda kullanılmaz.

4.3. Kontrendikasyonlar

PROLUTON DEPOT, aşağıda belirtilen durumlarda kullanılmamalıdır. PROLUTON DEPOT kullanımı sırasında herhangi biri meydana gelirse preparatın kullanımı derhal kesilmelidir.

•    Hidroksiprogesteron kaproat ya da yardımcı maddelerin herhangi birine karşı aşın duyarlılık

•    Aktif venöz tromboembolik bozukluk

•    Arteriyel ve kardiyovasküler hastalık varlığı ya da öyküsü (ör. Miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, iskemik kalp hastalığı)

•    Vasküler tutulum görülen diabetes mellitus

•    Karaciğer fonksiyon testleri normale dönmediği sürece ciddi hepatik hastalığın varlığı ya da öyküsü

•    Karaciğer tümör varlığı ya da öyküsü (benign ya da malign)

•    Bilinen ya da kuşkulu seks hormonu bağımlı maligniteler

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşağıda belirtilen durum ya da risk faktörlerinden herhangi biri varsa ya da kötüleşirse, PROLUTON DEPOT kullanmaya başlamadan ya da devam etmeden önce kişisel bir risk-yarar analizi yapılmalıdır.

Dolaşım bozuklukları

Epidemiyolojik çalışmaların sonuçlan, oral östrojen/progesteron içeren ovülasyon inhibitörlerinin kullanımının artmış tromboembolik hastalık insidansına katkıda bulunduğunu göstermiştir. Bu nedenle, özellikle tromboembolik hastalık öyküsü varlığında tromboemboli riskinin artma olasılığı akılda tutulmalıdır.

Genel olarak, venöz tromboembolizmin (VTE) bilinen risk faktörleri arasında pozitif kişisel ya da aile öyküsü (kardeş ya da ebeveynlerde göreceli olarak erken yaşlarda ebeveynlerde VTE), yaş, obezite, uzamış hareketsizlik, büyük cenahi girişim ya da büyük travmalar yer almaktadır.

Doğum sonrası dönemde artan tromboembolizm riski dikkate alınmalıdır.

Arteriyel ya da venöz trombotik olay belirtileri veya şüphesi varsa tedavi derhal kesilmelidir. Tümörler

PROLUTON DEPOT’nun içerdiği gibi hormonal maddeler kullanan nadir olgularda benign karaciğer tümörleri ve daha da nadiren malign karaciğer tümörleri bildirilmiştir. İzole vakalarda bu tümörler hayatı tehdit eden intraabdominal hemoraj ilere neden olmaktadır.

PROLUTON DEPOT kullanan kadınlarda ciddi üst abdominal ağn, karaciğer büyümesi ya da intraabdominal hemoraji belirtileri oluştuğunda, ayırıcı tanıda karaciğer tümörü düşünülmelidir.

Diğer durumlar

Hastada diyabet mevcutsa sıkı bir medikal denetim gereklidir.

Özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda bazen kloazma oluşabilir. Kloazmaya yatkınlığı olan kadınlar, PROLUTON DEPOT kullanırken güneş ışığı ya da ultraviyole ışınlara maruz kalmaktan kaçınmalıdır.

Psişik depresyon öyküsü olan hastalar dikkatle izlenmeli ve depresyon ciddi derecede tekrarlarsa ilaç bırakılmalıdır.

Tıbbi muayene

PROLUTON DEPOT kullanımına başlanması ya da tekrarlanması öncesinde, kontrendikasyonlar ve uyanlar rehberliğinde tam bir tıbbi anamnez alınmalı, fiziksel ve jinekolojik muayene yapılmalıdır. Bu muayeneler PROLUTON DEPOT kullanımı boyunca tekrarlanmalıdır. Bu değerlendirmelerin sıklığı ve şekli olguya göre belirlenmeli ancak, genel olarak kan basıncı kontrolü, meme, karın ve pelvik organlan ve aynı zamanda servikal sitolojiyi içermelidir. Uygun endikasyonlarda gebelik dışlanmalıdır.

4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Hidroksiprogestron kaproat, redüksiyon, başlıca CYP3A4 ve CYP3A5 aracılığı ile hidroksilasyon ve sülfatlanmış, glukuronize ve asetilenmiş metabolitleri içeren konjugasyon reaksiyonlan ile geniş ölçüde karaciğerde metabolize edilir. İn vitro analize göre, kaproat grubu metabolizma sırasında muhafaza edilir.

Seks hormonlarının artmış klerensi ile sonuçlanan ilaç etkileşimleri terapötik etkiliğin azalmasına neden olabilir. Bu durum, birçok hepatik enzim uyarıcı ilaçlarla tespit edilmiştir (fenitoin, barbitüratlar, primidon, karbamazepin, rifampisin, okskarbazepin, St. Johns wort, rifabutin gibi); griseofulvin de şüphelidir.

Seks steroidleri diğer ilaçların metabolizması ile etkileşebilir. Dolayısıyla, plazma ve doku konsantrasyonları etkilenebilir (ör. siklosporin).

Not: Potansiyel etkileşimleri belirleyebilmek için eş zamanlı kullanılan ilaçlann Kısa Ürün Bilgisi/Kullanma Talimatı ya da prospektüs bilgisine danışılmalıdır.

Laboratuvar testleri

Progestagen kullanımı, karaciğer, tiroid, adrenal ve renal fonksiyonlann biyokimyasal parametreleri, (taşıyıcı) proteinlerin plazma seviyeleri (ör. kortikosteroid bağlayıcı globulin), lipit/ lipoprotein fraksiyonlan, karbonhidrat metabolizma parametreleri, koagülasyon ve fıbrinoliz parametreleri gibi belirli laboratuar testlerinin sonuçlarını etkileyebilir. Değişiklikler genelde normal laboratuar aralığı içinde kalır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon: Çocuklarda diğer tıbbi ürünlerle etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

 Genel tavsiye

Gebelik kategorisi D’dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Eğer çocuk arzusu yoksa hormonal olmayan yöntemlerle (takvim ve vücut sıcaklığı yöntemi dışında) doğum kontrolü sağlanmalıdır. Tedavi şeması altında yaklaşık 28 günlük düzenli aralıklarla bir çekilme kanaması olmazsa, koruyucu önlemlere rağmen bir gebeliğin oluşmuş olabileceği düşünülmelidir. Ayırıcı tanı ile durum netleşinceye kadar tedavi kesilmelidir. Çocuk arzu ediliyorsa ve bir gebelik oluşmuşsa, PROLUTON DEPOT’a ancak bir düşük tehlikesinin bahis konusu olduğu hallerde devam edilir.

Gebelik dönemi

PROLUTON DEPOT’un habitüel düşük ya da düşük tehdidi için kullanıldığı durumlar dışında gebelik olasılığı bertaraf edilmelidir.

Epidemiyolojik çalışmalar, ne gebeliğinden önce seks steroidleri kullanmış kadınların çocuklannda doğumsal kusur riskinde herhangi bir artışı, ne de gebeliğin erken döneminde yanlışlıkla seks steroidleri kullanıldığında oluşan bir teratojenik etkiyi göstermemiştir.

Erken gebelik döneminde kadın seks hormonlarının uygulanması ile malformasyon görülmesi arasındaki olası ilişki son yıllarda tartışma konusu olmuştur. Günümüzdeki bilimsel verilere göre, nedensel bir ilişki olabileceği varsayımı temelsiz kabul edilmektedir. Ancak, seks hormonlan da dahil hiçbir ilacın teratojenik etkisinin olmadığının kesin olarak iddia edilemeyeceği açıkça anlaşılmalıdır. Bu tereddüt, neden belirli endikasyonlarda seks hormonu tedavisine başlamadan önce gebeliğin dışlanmasının istenmesinin sebebidir.

Laktasyon dönemi

Siklik fonksiyonlar laktasyon sırasında genellikle yoktur (özellikle kısa süreli laktasyonda). Bu fizyolojik bir durum olduğundan, PROLUTON DEPOT laktasyon sırasında kullanılmamalıdır.

Hidroksiprogesteron ve metabolitlerinin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bilinmemektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Sadece progesteron içeren preparatlann kullanımı ile ilişkili en ciddi istenmeyen etkiler “4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri” bölümünde listelenmiştir. İlave olarak, aşağıdaki istenmeyen etkiler nedensel ilişki her zaman tespit edilemese de PROLUTON DEPOT kullananlarda bildirilmektedir.

Aşağıdaki tablo MedDRA sistem organ sınıflan (MedDRA SOCs) ile advers reaksiyonlan bildirmektedir. Sıklıklar pazarlama sonrası deneyim ve literatürden alman oranlara dayanmaktadır.

Advers reaksiyonlar, aşağıda sistem-organ sınıfı (MedDRA) ve sıklık derecesine göre listelenmektedir. Sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmaktadır; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100, <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000, <1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın: Aleıjik cilt reaksiyonu (öm; aleıjik döküntü, aleıjik ürtiker, aleıjik ödem)

Çok seyrek: Anafılaktoid reaksiyon

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Tecrübe, izole vakalarda yağlı solüsyonlann enjeksiyonu sırasında ya da hemen sonrasında oluşan kısa süreli reaksiyonlardan (ani gelişen öksürük ihtiyacı, paroksismal öksürük, respiratuvar distres) solüsyonun oldukça yavaş enjekte edilerek kaçımlabileceğini göstermiştir.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Yaygın: Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu (öm; Enjeksiyon yerinde kızanklık, şişme ve ağrı) Belirli reaksiyonlan ve benzerlerini, ilişkili durumlan tanımlamak için en uygun MedDRA terimi kullanılmıştır.

Şüpheli advers reaksiyonlann raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck,gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Deney hayvanlannda yapılan akut toksisite çalışmalanna dayalı olarak, doz aşımına bağlı advers etki riski düşük görünmektedir. Doz aşımı durumunda semptomatik tedavi başlatılmalıdır.

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Progesteronlar ATC kodu: G03D

PROLUTON DEPOT yağlı solüsyonda hidroksiprogesteron kaproat içermektedir. Hidroksipogesteron kaproat, doğal hidroksiprogesteronun esteridir ve kadınlarda progesteron gibi antigonadotropik etkiler, endometriyumun sekretuvar transformasyonu, servikal mukusun kalınlaşması gibi tipik progestojenik etkiler yaratır. Kısa etkili progesteronun aksine, hidroksiprogesteron kaproatın progestojenik depo etkisi vardır. İ.m. uygulamayı takiben, maksimum plazma konsantrasyonlarına 2-5 gün içinde ulaşır. Preparatın termojenik etkisi zayıftır.

250 mg hidroksiprogesteron kaproat uygulaması endometriyumun sekretuvar transformasyonuna yol açar; bu etki aynı zamanda östrojen uygulandığında yaklaşık 10 gün sürer.

PROLUTON DEPOT luteal fazda progesteron üretimini inhibe etmez ve östrojenik, kortikoid veya androgenik hiçbir etkiye sahip değildir. Aynca plasental hormon üretimi üzerine hiçbir inhibe edici etki göstermez.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Emdim:

Hidroksiprogesteron kaproat i. m. uygulamadan sonraki 30 gün içerisinde depodan kademeli olarak ve tamamen salınır. Hidroksiprogesteron kaproatın biyoyararlanımı tamdır. Ana bileşenin serum maksimum konsantrasyonu olan 17±6 ng/ml’ye, uygulamadan 2-5 gün sonrasında ulaşılır. Daha sonra hidroksiprogesteron kaproatın serum düzeyleri yavaşça azalır ve uygulanan doz sonrasındaki 23-28 gün içerisinde serumdan elimine edilir.

Dağılım:

Vücutta sekonder depo ya da derin kompartman (ör. yağ) oluşumu yoktur. Bivotransformasvon:

Hidroksiprogesteron kaproat ağırlıklı olarak tam steroid ester olarak metabolize edilir. Östradiol ve metabolitlerinin sadece küçük miktarları saptanabilir. Ana bileşen pratikte idrar ve feçeste saptanamaz; bu durum insanda hidroksiprogesteron kaproatın neredeyse tamamen metabolize olduğunu göstermektedir.

Eliminasvon:

Hidroksiprogesteron kaproat ve metabolitleri safra ve idrar yoluyla sırasıyla 8:2 oranında atılır. İlacın depodan salimim belirleyen yaklaşık 6 günlük eliminasyon yarılanma ömrü hesaplanmıştır.

Kararlı durum koşullan:

Bir haftalık uygulama rejimi boyunca, hidroksiprogesteron kaproat ve metabolitlerinin serumda % 100 veya daha fazla birikmesi beklenebilir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

PROLUTON DEPOT veya aktif maddesi hidroksiprogesteron kaproat ile, tekrarlanan uygulamaları takiben muhtemel sistemik veya tümorijenik etkileri aydınlatmak amacıyla veya mutajenik potansiyelle ilgili deneysel hayvan çalışmalan yapılmamıştır. Ayrıca, insanlardaki risk tahmini için gerekli olabileceği düşünülmemiştir.

Hidroksiprogesteron kaproat, hidroksiprogesteronun bir esteridir ve fizyolojik olarak ara metabolizmada oluşur. Bu nedenle, reçeteye uygun şekilde kullanıldığında sistemik intolerans veya tümorijenik etkiler beklenmez. Yapıya bağlı olarak, mutajenik potansiyel beklenmez.

Buna rağmen, seksüel steroidlerin hormona bağımlı doku ve tümörlerin gelişimini uyardığı göz önüne alınmalıdır.

Hidroksiprogesteron ile tek başına ya da doğal bir estrojen ile kombinasyonuyla yapılan üreme-toksikolojisi araştırmalannda, PROLUTON DEPOT’nun teratojenik potansiyeli veya Fı kuşağının üreme kapasitesine olumsuz etkisine dair bir bulgu elde edilmemiştir.

PROLUTON DEPOT’un lokal toleransını değerlendirmek için yapılan deneysel hayvan testlerinde, aktif madde hidroksiprogesteron kaproatın çözücü karışımının neden oluğu tahriş edici etkiyi arttırdığına dair bir belirti görülmemiştir.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Benzil benzoat Enjeksiyona uygun Hint yağı

6.2. Geçimsizlikler

Geçimlilik çalışması yapılmamış olduğundan, bu ürün başka bir ürünle karıştırılmamalıdır.

6.3. Raf ömrü

60 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C’nin altında ve ışıktan uzak bir yerde saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

2 ml Tik ampul

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller, “Tıbbi Aükların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Aüklarının Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imha edilmelidir.

PROLUTON DEPOT, tüm yağlı eriyikler gibi, kas içine enjekte edilmelidir. Nadir olgularda görülebilen kısa süreli reaksiyonlar (öksürme irritasyonu, öksürük nöbetleri, nefes darlığı) yavaş bir enjeksiyon tekniği ile önlenebilir.

En Yaygın Alerji Türleri Bağışıklık sistemi, polen, arı zehiri veya evcil hayvan gibi yabancı bir maddeye veya çoğu insanda reaksiyona neden olmayan bir yiyeceğe tepki gösterdiğinde alerjiler meydana gelir.

Yüksek Tansiyon Hipertansiyon sürekli anormal derecede yüksek olan kan basıncıdır. Tansiyon atardamarlarınızdaki kanın basıncıdır.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
PROLUTON	8699546750283	90.79TL
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.
	Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.
	Ağız Kanseri Ağız kanserinin en yaygın türleri, dudak, dil, dişetidir. Nadiren yanak içi veya damak bölgelerini de içine alır.