GARDASIL 0.5 ml IM Enj. için Süspansiyon Içeren Kul.Hazır Enj. Human Papillomavirüs Aşısı [Tip 6. 11. 16. 18] Farmakolojik Özellikler

5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik Grup: Viral Aşı ATC kodu: J07BM01

Etki mekanizması

GARDASIL HPV tip 6, 11, 16 ve 18’in majör kapsid L1 proteininin yüksek düzeyde saflaştırılmış virüs benzeri partiküllerinden (VBP’ler) hazırlanan enfeksiyöz olmayan, rekombinant kuadrivalan bir aşıdır. VBP’ler viral DNA içermediğinden, hücreleri enfekte edemez, çoğalamaz veya hastalığa neden olamazlar. HPV yalnızca insanları enfekte eder ancak analog papillomavirüsler ile yapılan hayvan çalışmaları L1 VBP aşılanmn etkinliğinin humoral immün yanıt aracılığıyla gerçekleştiğini ortaya koymaktadır.

HPV 16 ve 18; servikal kanserlerin %70’i, adenokarsinoma in-situ (AlS)’in %80’i, yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplazi (CIN2/3)’ün %45-70’i, düşük dereceli servikal intraepitelyal neoplazi (CINl)’in %25’i, HPV ile ilişkili yüksek dereceli vulvar (VIN2/3) ve vajinal (ValN 2/3) intraepitelyal neoplazilerin yaklaşık %70’inden sorumludur. HPV 6 ve 11 genital siğillerin yaklaşık %90’ı ve düşük dereceli servikal intraepitelyal neoplazi (CİNİ) ’in %10’undan sorumludur. CİN 3 ve AIS, invaziv servikal kanserin ilk verisi olarak kabul edilmektedir.

"Prekanseroz genital lezyon terimi", bölüm 4.1’deki yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplazi (CIN2/3), yüksek dereceli vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN2/3) ve yüksek dereceli vajinal intraepitelyal neoplazi (ValN 2/3)’e karşılık gelir.

Endikasyon, 16-45 yaş arası kadınlarda ve 16-26 yaş arası genç erkeklerde GARDASIL’in etkinliğinin ve 9-15 yaş arası çocuk ve adolesanlarda GARDASIL’in immünojenisitenin kanıtlanmasına dayanmaktadır.

Klinik çalışmalar:

16-26 yaş arası genç kadınlarda etkinlik

GARDASIL’in klinik etkinliği 16-26 yaş arası toplam 20,541 genç kadının HPV enfeksiyonu varlığı için ön tarama yapılmadan dahil edilip aşılandığı 4 plasebo-kontrollü, çift-kör, randomize Faz II ve III klinik çalışmada değerlendirilmiştir.

Primer etkinlik sonlamm noktalan HPV 6, 11, 16 veya 18’e bağlı vulva ve vajina lezyonlan (genital siğiller, VIN, ValN) ve herhangi bir evredeki CİN ve servikal kanserler (Protokol 013, FUTURE I), HPV 16 veya 18’e bağlı CİN 2/3 ve AIS ve servikal kanserler (Protokol 015, FUTURE II), HPV 6, 11, 16 veya 18’e bağlı kronik enfeksiyon ve hastalığı (Protokol 007) ve HPV 16’ya bağlı kronik enfeksiyonu (Protokol 005) içermiştir.

Etkinlik sonuçlan çalışma protokolünün kombine analizi için sunulmuştur. HPV 16/18’ ile ilişkili CİN 2/3 veya AIS etkinliği, protokol 005 (yalnızca 16-ilişkili sonlamm noktalan), 007, 013 ve 015 protokollerindeki verilere dayanmaktadır. Diğer bütün sonlamm noktalannın etkililiği protokol 007, 013 ve 015’e dayanmaktadır. Bu çalışmalar için medyan takip süreleri protokol 005, protokol 007, protokol 013 ve protokol 015 için ardışık olarak 4.0, 3.0, 3.0 ve 3.0 yıl olmuştur. Kombine protokoller (005, 007, 013 ve 015) için medyan takip süresi 3.6 yıl olmuştur. Her bir çalışmamn sonucu kombine analiz sonuçlanm desteklemektedir. GARDASIL her 4 HPV tipinin neden olduğu HPV hastalıklanna karşı etkindir. Çalışmamn sonunda bireyler iki Faz III çalışmasına dahil olmuştur (protokol 13 ve protokol 15) ve takip süresi 4 yıla kadardır (medyan 3.7 yıl).

Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CİN) Evre 2/3 (orta-yüksek evreli displazi) ve in situ adenokarsinom (AIS) klinik çalışmalarda servikal kanser için dolaylı marker olarak kullanılmıştır.

Asıdaki HPV tipleriyle daha önce karşılaşmamış kişilerdeki etkinlik:

HPV tip (HPV 6, 11, 16, 18) aşısında primer etkinlik analizleri protokole göre etkinlik (PPE) popülasyonunda gerçekleştirilmiştir (çalışmaya girişten sonraki 1 yıl içinde 3 aşılamanın tümünü alan, önemli protokol ihlalleri olmayan ilişkili HPV tiplerinde daha önce tedavi almamış ve 1.dozun öncesinden 3.dozdan sonraki 1 aya (7.ay) kadar aşıdaki HPV tipleriyle karşılaşmamış kişiler). Etkinlik 7. aydaki vizitten itibaren ölçülmüştür. Toplamda, katılımcılann %73’ü çalışmaya girişte 4 HPV tipinin hiçbiriyle daha önce karşılaşmamıştı (PCR negatif ve seronegatif).

Her protokol popülasyonu için, 2 yıllık kayıt ve çalışma sonrasında (medyan takip süresi 3.6 yıl), sonlamm noktalannın analizi ile elde edilen etkinlik sonuçlan Tablo l’de sunulmaktadır.

Destekleyici analizlerde GARDASIL’in etkinliği HPV 16/18 ile ilişkili CIN3 ve AIS e karşı değerlendirilmiştir.

Tablo 1: PPE popülasyonunda GARDASIL’in yüksek dereceli servikal lezyonlara karşı etkinliğinin analizi

*7. aydan sonra en az bir takip viziti yapılan gönüllülerin sayısı

** Kronik olarak HPV 52 ile enfekte hastadaki bu CİN 3 vakası virolojik kanıtlara dayalı olarak, HPV 52 ile nedensel olarak ilişkili olabilir. 11 HPV tipinden yalnızca l’inde HPV 16 bulunmuştur (32.5’inci ayda) ve LEEP (Loop elektro-eksizyon prosedürü) sırasında eksize edilen dokuda belirlenmemiştir. İkinci CİN 3 vakasında, bir hastada 1. günde (9 türden 2’sinde) HPV 51 enfekte olduğu, 51. aydaki biyopside (9 türden l’inde) HPV 16 bulgusu ve 52. ayda LEEP sırasında alınan dokuda (9 türden 3’ünde) HPV 56 gözlemlenmiştir.

***4 yıla kadar takip edilen hastalar (medyan 3.6 yıl)

Not: Tahmini noktalar ve güvenlik aralıkları kişi zamanı ve takibe göre ayarlanmıştır.

Çalışmanın sonunda ve kombine protokollerde,

HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili CİN l’e karşı GARDASIL’in etkinliği %95.9 (%95 CI: 91.4,

98.4) olmuştur.

HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili CİN (l,2,3)’e veya AIS’e karşı GARDASIL’in etkinliği %96 (%95 CI: 92.3, 98.2) olmuştur.

HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili VIN 2/3’e ve ValN 2/3’e karşı GARDASIL’in etkinliği ardışık olarak %100 (%95 GA: 67.2, 100) ve %100 (%95 GA: 55.4, 100) olmuştur.

HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili genital siğillere karşı GARDASIL’in etkinliği %99.0 (%95 GA:

96.2, 99.9) olmuştur.

4 yıllık (ortalama 3.6 yıl) takip süresinden sonra, protokol 012’de GARDASIL’in 6 aylık tanımlamada inatçı enfeksiyonlara karşı etkililiği (örnekler 6 ay (±1 ay) veya daha uzun süre arayla ardışık yapılan bir veya 2 vizitte pozitif) HPV 16 ile ilişkili %98.7 (%95 GA: 95.1, 99.8) ve HPV 18 ile ilişkili %100.0 (%95 GA: 93.2, 100.0) olmuştur. 12 aylık tanımlamada ardışık olarak HPV 16 inatçı enfeksiyonuna karşı etkililiği %100.0 %95 GA: 93.9, 100.0) ve HPV 18 için % 100.0 (%95 GA: 79.9, 100.0) olmuştur.

1. günde HPV 6. 11. 16 ve 18 enfeksiyon veva hastalık kanıtı olan kadınlarda etkinlik 1. günde PCR pozitif olan kadınlarda aşının HPV tiplerinin neden olduğu hastalıktan koruma ile ilgili herhangi bir kanıt bulunmamıştır. Aşılama öncesinde aşıyla ilişkili HPV tiplerinden biri veya birkaçı ile enfekte olan kadınlar, aşıdaki geri kalan HPV tiplerine bağlı diğer klinik hastalıklardan korunurlar.

Önceden HPV 6. 11. 16 veva 18 ile ilişkili enfeksiyon veva hastalığı olan veva olmayan kadınlarda etkinlik

Modifiye edilmiş tedavi amaçlı (ITT) popülasyon 1. gün başlangıçtaki HPV durumundan bağımsız olarak çalışmaya dahil edilen, en az bir aşılanan ve vaka sayımına 1.dozdan sonraki 1 aydan itibaren başlanan kadınlan içermektedir. Bu popülasyon çalışmaya girişteki HPV enfeksiyonu ve hastalık prevalansı bakımından genel kadın popülasyonuna yaklaşmaktadır. Sonuçlar Tablo 2’de özetlenmektedir.

Tablo 2: Başlangıçtaki HPV durumundan bağımsız olarak kadınlan içeren modifiye edilmiş ITT popülasyonunda yüksek dereceli servikal lezyonlarda GARDASIL’in etkinliği

* Birinci günden 30 gün sonra en az 1 takip viziti bulunan hasta sayısı

** Yüzde etkinlik kombine protokollerden hesaplanan yüzde etkinlik. HPV 16/18 ile ilişkili CİN 2/3 veya AIS etkililiği protokol 005’e (yalnızca 16 ilişkili sonlamm noktası), 007, 013 ve 015’e dayanmaktadır. Hastalar 4 yıla kadar takip edilmiştir (medyan 3.6 yıl).

Not: Tahmini noktalar ve güvenlik aralıkları kişi zamanı ve takibe göre ayarlanmıştır.

Çalışmanın sonundaki kombine protokollerde; HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili VIN 2/3’e karşı etkinlik %73.3 (GA: 40.3, 89.4), HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili ValN 2/3’e karşı etkinlik %

85.7 (%95 GA: 37.6, 98.4) HPV 6, 11, 16 ve 18 ile ilişkili genital siğillere karşı etkinlik %80.3 (%95 GA: 73.9, 85.3) olmuştur.

Birinci günde kombine çalışma popülasyonunun %12’sinde CIN’e işaret eden anormal Pap testi sonucu mevcuttur. 1. günde anormal Pap testi olan kadınlar arasında, 1. günde ilişkili aşı HPV tiplerine yabancı olan kişilerde aşının etkinliği yüksek olmaya devam etmiştir. 1. günde Pap testi anormal olan kadınlar arasında hali hazırda aşıdaki HPV tipleriyle enfekte olan hastalarda aşı etkinliği gözlemlenmemiştir.

16-26 vas arasındaki gene kadınlarda tüm servikal HPV hastalıklanna karsı koruma Tüm servikal HPV hastalığı (örn. herhangi bir HPV tipinin neden olduğu bir hastalık) risklerine karşı GARDASIL’in etkinliği birinci dozdan 30 gün sonra 17,599 hastanın dahil olduğu iki faz III etkinlik çalışmasında (protokol 013 ve 015) değerlendirilmiştir. Birinci günde Pap testi negatif olan ve 14 yaygın HPV tipine yabancı olan kadınlar GARDASIL uygulaması, aşıda bulunan veya bulunmayan HPV tiplerinin neden olduğu CİN 2/3 veya AIS %42.7 (%95 GA:

23.7, 57.3) ve genital siğil %82.8 (%95 GA: 74.3, 88.8) insidansını çalışmanın sonunda azaltmıştır.

Modifiye ITT popülasyonunda CİN 2/3 veya AIS tamamına (herhangi bir HPV tipinin neden olduğu) aşının faydası insidansı çok daha az olup %18.4’lük bir azalmayla (%95 GA: 7.0, 28.4) ve aynı şekilde genital siğiller için %62.5 (GA: 54.0, 69.5)’dır. GARDASIL, aşılamanın başlangıcında var olan enfeksiyon veya hastalık gidişatına etki etmez.

Tanımlayıcı servikal tedavi prosedürlerine olan etkisi

GARDASIL’in HPV tipinden bağımsız olarak tanımlayıcı servikal tedavi prosedürlerine etki oranı 18,150 hastanın dahil olduğu protokol 007, protokol 013 ve 015 çalışmalarında değerlendirilmiştir. HPV ile karşılaşmamış popülasyonda (yaygın 14 HPV tipi ile karşılaşmamış ve 1. günde Pap testi negatif olan) GARDASIL, tanımlayıcı servikal tedavi prosedürü deneyimlemiş kadınlann oranını çalışmanın sonunda azaltmıştır (Loop elektro eksizyon prosedürü veya soğuk bıçak konizasyon %41.9 (%95 GA: 27.7, 53.5)). ITT popülasyonundaki karşılık gelen azalma %23.9 (%95 GA: 15.2, 31.7) olmuştur.

Çapraz koruma etkililiği

HPV 16 veya 18 ile yapısal olarak ilişkili ve aşıda mevcut olmayan 10 HPV tipinin (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) neden olduğu CİN (herhangi bir derecede) veya CİN 2/3 veya AIS’e karşı GARDASIL’in etkililiği kombine faz III etkinlik veri tabanında (n=17.599) medyan 3.7 yıl takip sonrasında değerlendirilmiştir. Önceden tanımlanmış aşıyla ilişkili olmayan HPV tiplerinin neden olduğu hastalık sonlamm noktalanna karşı etkinlik ölçülmüştür. Çalışmalar bireysel HPV tiplerinin neden olduğu hastalıklara karşı etkinliği tayin etme gücüne sahip değildir.

Primer analizler, tip spesifik popülasyonlarda kadınlann analiz edilen tip için negatif olması, fakat diğer HPV tipleri (tüm popülasyonun %96’sı) için pozitif olabileceği gerekliliğine göre yapılmıştır. Önceden belirlenen tüm sonlamm noktalan için 3 yıl sonraki primer zaman noktası analizleri istatistiksel olarak anlamlı sonuca ulaşmamıştır. Bu popülasyondaki CİN 2/3 ve AIS’in kombine insidansının medyan 3.7 yıl takip sonrasındaki final çalışma bitimi sonuçlan Tablo 3’te gösterilmektedir. Kompozit sonlamm noktalan için HPV 16 ile filogenetik olarak ilişkili HPV tiplerinin (primer olarak HPV 31) oluşturduğu hastalıklara karşı istatististiksel olarak anlamlı etkinlik kanıtlanırken HPV 18 ile filogenetik olarak ilişkili HPV tiplerinin (primer olarak HPV 45) istatististiksel olarak anlamlı etkinliği gözlemlenmemiştir. 10 farklı HPV tipinden yalmzca HPV 31 istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca erişmiştir.

Tablo 3: Tip spesifik HPV ile daha önce karşılaşmamış hastalarda CİN 2/3, AIS sonuçlan (çalışma sonundaki sonuçlar)_

t Bu çalışma bireysel HPV tiplerinin neden olduğu hastalıklara karşı etkinliği belirlemek için donatılmamıştır. t Etkinlik HPV 31 ile ilişkili CİN 2/3 veya AIS teki azalmaya dayanmaktadır.

§ Etkinlik HPV 31, 33, 52 ve 58 ile ilişkili CİN 2/3 veya AIS’teki azalmaya dayanmaktadır

|| Tanımlanmış aşıyla ilişkili olmyana HPV türlerinin (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) analizlerini içerir.

24-45 vas arası kadınlarda etkinlik:

GARDASIL’in 24-45 yaş arası kadınlarda etkinliği, çalışmaya dahil edilip HPV enfeksiyonunun varlığı yönünden ön taramadan geçirilmeden aşılanan toplam 3817 kadını içeren 1 plasebo-kontrollü, çift-kör, randomize Faz III klinik çalışmada (Protokol 019, FUTURE III) değerlendirilmiştir.

Primer etkinlik sonlamm noktalan HPV 6, 11, 16 veya 18’in neden olduğu ve HPV 16 veya HPV 18 ile ilişkili inatçı enfeksiyon (6 ay tammlanan), genital siğiller, vulvar ve vajina lezyonlan, herhangi evre CİN, AIS ve servikal kanserlerin kombine insidansını içermiştir. Bu çalışmada medyan takip süresi 4 yıl olmuştur.

Aşıdaki HPV tipleriyle daha önce karşılaşmamış kişilerdeki etkinlik:

Primer etkinlik analizleri protokole göre etkinlik (PPE) popülasyonunda gerçekleştirilmiştir (çalışmaya girişten sonraki 1 yıl içinde 3 aşılamanın tümünü alan, 1. dozun öncesinde ve 3. dozdan sonraki 1 ay süresince (7. ay) önemli protokol sapmalanolmayan ve aşıdaki HPV tipleriyle karşılaşmamış kişiler). Etkinlik 7. aydaki vizitten itibaren ölçülmüştür. Toplamda, katılımcılann %67’si çalışmaya girişte 4 HPV tipinin hiçbiriyle daha önce karşılaşmamıştır (PCR negatif ve seronegatif).

GARDASIL’in HPV 6, 11, 16 veya 18 ile ilişkili inatçı enfeksiyon, genital siğiller, vulva ve vajina lezyonlan, herhangi bir evre CİN, AIS ve servikal kanserlerin kombine insidansı açısından etkinliği %88.7 olmuştur (%95 GA: 78.1, 94.8).

GARDASIL’in HPV 16 veya 18ile ilişkili inatçı enfeksiyon, genital siğiller, vulva ve vajina lezyonlan, herhangi bir evre CİN, AIS ve servikal kanserlerin kombine insidansı açısından etkinliği %84.7 olmuştur (%95 GA: 67.5, 93.7).

Daha önce HPV 6, 11, 16 veva 18 ile ilişkili enfeksiyon veva hastalık geçirmiş veva geçirmemiş kadınlarda etkinlik

Tam Analiz Seti popülasyonu (ITT popülasyonu olarak da bilinir) 1. gün başlangıçtaki HPV durumundan bağımsız olarak çalışmaya dahil edilen, en az bir aşılama yapılan ve vaka sayımına 1. gün başlanan kadınlan içermiştir. Bu popülasyon çalışmaya girişte HPV enfeksiyonu veya hastalık prevalansı bakımından genel popülasyon yaklaşmaktadır.

GARDASIL’in HPV 6, 11, 16 veya 18ile ilişkili inatçı enfeksiyon, genital siğiller, vulva ve vajina lezyonlan, herhangi bir evre CİN, AIS ve servikal kanserlerin kombine insidansı açısından etkinliği %47.2 olmuştur. (%95 GA: 33.5, 58.2).

GARDASIL’in HPV 16 veya 18 ile ilişkili inatçı enfeksiyon, genital siğiller, vulva ve vajina lezyonlan, herhangi bir evre CİN, AIS ve servikal kanserlerin kombine insidansına karşı etkinliği istatistiksel olarak anlamlı değildir (hesaplanan etkinlik %41.6 (%95 GA: 24.3, 55.2).

Aşılamaya başlanmasıyla beraber artık farkedilemeven (PCR negatif) asıdaki HPV tipiyle ilişkili önceki bir enfeksiyona ait kanıtlann mevcut olduğu (seropozitif) 16-45 vas arası kadınlarda etkinlik

Aşılamaya başlanmasıyla beraber artık farkedilemeyen (PCR negatif) aşıdaki HPV tipiyle ilişkili önceki bir enfeksiyona ait kamtlann mevcut olduğu (seropozitif) bireylerin post hoc analizlerinde, GARDASIL’in, aym tip HPV enfeksiyonunun nüksetmesine bağlı durumlan önlemedeki etkinliği, 16-26 yaş arası genç kadınlardaki HPV 6-, 11-, 16-, ve 18 ile ilişkili CİN

2/3, VIN 2/3, ValN 2/3 ve genital siğillere karşı %100 olmuştur (%95 güven aralığı 62.8 - 100;

0 vakaya kıyasla 12 vaka [n = 2572 genç kadınlardaki çalışmanın veri havuzundan alınmış veriler]). Etkinliği, 16-45 yaş arasındaki kadınlardaki HPV 16- ve 18 ile ilişkili inatçı enfeksiyonlara karşı % 68.2 olmuştur (%95 güven aralığı 17.9 - 89.5; 6 vakaya kıyasla 20 vaka [n = 832 genç ve erişkin kadınlar kombine edildiğinde çalışmalardan alınmış veriler]).

16-26 vas arası genç erkeklerde etkinlik:

Etkinliği HPV 6, 11, 16 veya 18 ile ilişkili dış genital siğiller, penisin intrapitelyal neoplazisi (PIN) grade 1/2/3 ve inatçı enfeksiyona karşı değerlendirilmiştir.

GARDASIL’in 16-26 yaş arası genç erkeklerde etkinliği, çalışmaya dahil edilip HPV enfeksiyonunun varlığı yönünden ön taramadan geçirilmeden aşılanan toplam 4,055 erkeği içeren 1 plasebo-kontrollü, çift-kör, randomize Faz III klinik çalışmada (Protokol 020) değerlendirilmiştir. Bu çalışmada medyan takip süresi 2.9 yıl olmuştur.

Protokol 020’ye göre, 598 erkek kümesinde (GARDASIL = 299, placebo = 299), homoseksüel erkelerde anal intraepitelyal neoplaziye (AIN grade 1,2 ve 3), anal kanser ve intra-anal inatçı enfeksiyona karşı etkinliği değerlendirilmiştir.

Genel popülasyona göre homseksüellerin anal HPV enfeksiyona yakalanma riski daha yüksektir; genel popülasyonda anal kanserin önlenmesi yönünden aşılamanın mutlak yararının düşük olması beklenmektedir.

İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) enfeksiyonu bu kriterin dışındadır, (bkz. Bölüm 4.4) Aşıdaki HPV tipleriyle daha önce karşılaşmamış erkeklerdeki etkinlik:

Primer etkinlik analizleri protokole göre etkinlik (PPE) popülasyonunda gerçekleştirilmiştir (çalışmaya girişten sonraki 1 yıl içinde 3 aşılamanın tümünü alan, 1. dozun öncesinde ve 3. dozdan sonraki 1 ay süresince (7. ay) önemli protokol sapmaları olmayan ve aşıdaki HPV tipleriyle karşılaşmamış kişiler). Etkinlik 7. aydaki vizitten itibaren ölçülmüştür. Toplamda, erkek katılımcıların %83’ü (heteroseksüel deneklerin % 87’si ve homoseksüel deneklerin %61’i) çalışmaya girişte 4 HPV tipinin hiçbiriyle daha önce karşılaşmamışta (PCR negatif ve seronegatif).

Anal intraepitelyal neoplazi (AIN) grade 2/3 (orta/orta-şiddetli derecede displazi), anal kanser için yapılan klinik çalışmalarda vekil marker olarak kullanılmıştır.

Tablo 4 Çalışma sonunda (medyan çalışma süresi 2.4 yıl) protokol popülasyon başına ilgili sonlamm noktalarının etkinlik sonuçlarını göstermektedir. PIN grade 1/2/3’e karşı etkinlik gösterilmemiştir.

Tablo 4: PPE* popülasyonunda 16-26 yaş arasındaki genç erkeklerdeki genital lezyonlara karşı GARDASIL’in etkinliği

PPE popülasyonundaki bireyler çalışmaya girişten sonraki 1 yıl içinde 3 aşılamanın tümünü almıştır, önemli protokol ihlalleri olmamıştır ve 1. dozun öncesinden 3. dozdan sonraki 1 aya (7. ay) kadar aşıdaki HPV tipleriyle karşılaşmamıştır.

Homoseksüel popülasyonunda anal lezyonlar için yapılan analiz çalışmaları sonucunda (medyan çalışma takip süresi 2.15 yıl) HPV 6, 11, 16 veya 18 ile ilişkili AIN 2/3’e karşı koruyucu etkinliği %74.9 (%95 GA: 8.8,95.4; 3/194’e kıyasla 13/208) ve HPV 16 veya 18 ile ilişkili AIN 2/3’e karşı koruyucu etkinliği %86.6 (%95 GA: 0.0, 99.7; 1/194’e kıyasla 8/208) olmuştur.

Daha önce HPV 6, 11, 16 veva 18’in neden olduğu enfeksiyon veva hastalık geçirmiş veva geçirmemiş erkeklerde etkinlik:

Tam Analiz Seti popülasyonu (ITT popülasyonu olarak da bilinir) 1. gün başlangıçtaki HPV durumundan bağımsız olarak çalışmaya dahil edilen, en az bir aşılama yapılan ve vaka sayımına

1. gün başlanan erkekleri içermiştir. Bu popülasyon çalışmaya girişte HPV enfeksiyonu veya hastalık prevalansı bakımından genel popülasyona yaklaşmaktadır.

GARDASIL’in HPV 6, 11, 16 veya 18 ile ilişkili genital siğillere karşı etkinliği %68.1 olmuştur (%95 GA: 48.8, 79.3).

Homoseksüllerde yapılan çalışmada, GARDASIL’in HPV 6, 11, 16 veya 18 ile ilişkili AIN 2/3 ve HPV 16 veya 18 ile ilişkili AIN 2/3’ karşı etkinliği sırasıyla %54.2 (%95 GA: 18.0, 75.3) ve %57.5 ((%95 GA: 1.8, 83.9) olmuştur.

16 ile 26 vas arasındaki erkeklerde HPV hastalıklarına karsı koruma:

Genel genital lezyon riskine karşı GARDASIL etkisi, Faz III etkinlik çalışmasına (Protokol 020) dahil edilen 2,545 kişide ilk dozdan sonra değerlendirilmiştir. 14 yaygın HPV tipi görülmeyen erkeklerde GARDASIL uygulaması, aşıda bulunan veya bulunmayan HPV tiplerinden kaynaklanan genital lezyon insidansını %81.5 oranında azaltmıştır (%95 GA: 58.0,

93.0) GARDASIL aşılamanın başlangıcında var olan enfeksiyon veya hastalık seyrini etkilemediğinden, modifiye edilmiş tedavi amaçlı (ITT) popülasyonunda, genel HGL insidansı açısından aşı faydası, % 59.3 oranında azalma (%95 GA: 40.0, 72.9) ile birlikte daha düşüktür.

Biyopsi ve Tanımlayıcı Tedavi Prosedürlerine Etkisi:

GARDASIL’in HGL biyopsi ve tedavi oranlan üzerindeki etkisi, Protokol 020’ye dahil edilen

2,545 kişide nedensel HPV tiplerinden bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Çalışmanın sonunda GARDASIL, HPV görülmeyen (14 yaygın HPV tipi görülmeyen) popülasyonda, biyopsi yapılan erkeklerin oranını %54.2 (%95 GA: 28.3, 71.4), tedavi edilenlerin oranını ise %47.7 (%95 GA: 18.4, 67.1) azaltmıştır. ITT popülasyonundaki karşılık gelen azalma %45.7 (%95 GA: 29.0, 58.7) ve %38.1 (%95 GA: 19.4, 52.6) olmuştur.

İmmünoj eni site:

İmmün yanıtı ölçen testler

HPV aşılannda koruma ile ilişkili minimum antikor düzeyi belirlenmemiştir.

GARDASIL’in immünojenisitesi 9-26 yaş arası 20,132 kız çocuk ve kadında (GARDASIL n =10,723; plasebo n =9,409), 9-26yaş arası 5,417 erkekte (GARDASIL n = 3,109; plasebo n =

2,308) ve 24-45 yaş arası 3,819 kadında (GARDASIL n= 1,911; plasebo n= 1,908) değerlendirilmiştir.

Her aşı tipine karşı immünojenisiteyi değerlendirmek için tipe spesifik immünoanalizler, yanşmalı Luminex esaslı immünoanaliz (cLIA) ve tipe spesifik standartlar kullanılmıştır. Bu testler her HPV tipine ait nötrleştirici epitoplara karşı antikorlan ölçmektedir.

3.dozdan sonraki 1 avda GARDASIL’e verilen immün yanıtlar

16-26 yaş arası genç kadınlarda yürütülen klinik çalışmalarda GARDASIL alan kişilerin sırasıyla %99.8, %99.8, %99.8 ve %99.5’i 3.dozdan sonraki l.ayda anti-HPV 6, anti-HPV 11,

anti-HPV 16 ve anti-HPV-18 seropozitif hale gelmiştir. 24-45 yaş arası kadınlarda yürütülen klinik çalışmada GARDASIL alan kişilerin sırasıyla %98.4, %98.1, %98.8 ve %97.4’ü

3.dozdan sonraki l.ayda anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 ve anti-HPV-18 seropozitif hale gelmiştir. 16-26 yaş arası genç erkeklerde yürütülen klinik çalışmada GARDASIL alan bireylerin sırasıyla %98.9, %99.2, %98.8 ve %97.4’ü 3. dozdan sonraki 1. ayda anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 ve anti-HPV-18 seropozitif hale gelmiştir. GARDASIL test edilen tüm yaş gruplarında 3. dozdan sonraki 1. ayda yüksek anti-HPV Geometrik Ortalama Titrelerine (GMT’ler) neden olmuştur.

24-45 yaş arası kadınlarda (Protokol 019) beklendiği gibi, gözlenen antikor titreleri 16-26 yaş arası genç kadınlarda gözlenen titrelerden daha düşüktü.

Plasebo alan, seropozitif ve PCR negatif, HPV enfeksiyonu ortadan kalkmış kişilerdeki anti-HPV düzeyleri, aşı ile oluşandan çok daha düşüktür. Ayrıca, faz III çalışmaların uzun süreli takip döneminde aşılanan kişilerde anti -HPV düzeyleri (GMT’ler) serolojik eşik değerde veya daha yüksek kalmıştır (Aşağıya bkz.: Klinik çalışmalarda GARDASIL’in immün yanıtının devamlılığı).

GARDASIL’in gene kadınlardaki etkinliğinin kız çocuklarla bağlantısı

Klinik bir çalışma (Protokol 016) GARDASIL’in 10-15 yaş arası kız çocuklardaki immünojenitesini 16-23 yaş arası genç kadınlardaki immünojenisite ile karşılaştırılmıştır. Aşı grubunun %99.1- %100’ü 3.dozdan sonraki l.ayda tüm aşı serotiplerine seropozitif hale gelmiştir.

Tablo 5, 9-15 yaş arası kız çocuklarda 3.dozdan sonraki l.ayda anti-HPV 6, 11, 16 ve 18 GMT’leri 16-26 yaş arası genç kadınlardaki GMT’ler ile karşılaştırmaktadır.

Tablo 5: cLIA ile ölçülen antikor titrelerine dayanarak 9-15 yaş arası kız çocuklarda ve 16-26 yaş arası genç kadınlarda (protokol popülasyonu) immünojenite bağlantısı

9-15 yaş arası kız çocuklarda 7.aydaki anti-HPV yanıtlan faz III çalışmalarda etkinliğin belirlendiği 16-26 yaş arası genç kadınlardaki anti-HPV yanıtlanndan daha az olmamıştır. İmmünojenite yaş ile ilişkili olmuştur ve 7.aydaki anti-HPV düzeyleri 12 yaşın altındaki genç bireylerde bu yaşın üzerindeki kişilerden anlamlı olarak daha yüksek olmuştur.

İmmünojenisite bağlantısına dayanarak GARDASIL’in 9-15 yaş arası kız çocuklarda etkin olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

GARDASIL’in genç erkeklerdeki etkinliğinin erkek çocuklarla bağlantısı:

GARDASIL’in 9-15 yaş arası erkek çocuklardaki immünojenitesini 16-26 yaş arası genç erkeklerdeki immünojenisite ile karşılaştırmak için üç klinik çalışma (Protokol 016, 018 ve 020) kullanılmıştır. Aşı grubunda %97.4-%99.9’u 3. dozdan sonraki 1. ayda tüm aşı serotiplerine seropozitif hale gelmiştir.

Tablo 6 9-15 yaş arası erkek çocuklarda 3. dozdan soranki 1. aydaki HPV 6, 11, 16 ve 18 GMT’leri 16-26 yaş arası genç erkeklerdeki GMT’ler ile karşılaştırmaktadır.

Tablo 6: cLIA ile ölçülen antikor titrelerine dayanarak 9-15 yaş arası erkek çocuklarda ve 1626 yaş arası genç erkeklerde (protokol popülasyonu) immünojenite bağlantısı

9-15 yaş arası erkek çocuklarda 7. aydaki anti-HPV yanıtlan, faz III çalışmalarda etkinliğin belirlendiği 16-26 yaş arası genç erkeklerdeki anti-HPV yanıtlan ile eşdeğer olmuştur. İmmünojenite yaş ile ilişkili olmuştur ve 7. aydaki anti-HPV düzeyleri genç bireylerde bu yaşın üzerindeki kişilerden anlamlı olarak daha yüksek olmuştur.

İmmünojenisite bağlantısına dayanarak GARDASIL’in 9-15 yaş arası erkek çocuklarda etkin olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Klinik çalışmalarda GARDASIL’in immün yanıtının devamlılığı :

16-26 yaş arası genç kadınlarda en uzun immünojenite takibi Protokol 007’de yapılmıştır ve maksimum anti-HPV 6, 11, 16, 18 GMT’leri 7.ayda gözlenmiştir. GMT’ler 24.ayın sonuna kadar azalmış ve daha sonra en az 60. aya kadar stabilize olmuştur. Üç doz serisinden sonraki bağışıklığın kesin süresi belirlenmemiştir.

16-26 yaş arası genç kadınlarda yürütülen Faz III çalışmalarda, çalışma sonunda her bir protokol immünojenite popülasyonunda GARDASIL alan hastalann %90, %95, %98, %60’ı ardışık olarak anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16, anti-HPV 18 seropozitiftir.

24-45 yaş arası kadınlarda yürütülen Faz III çalışmada, medyan 4 yıl takipten sonra, protokol immünojenite popülasyonunda GARDASIL alan hastalann %91.5, %92.40, %97.4 ve %47.9’u ardışık olarak anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16, anti-HPV 18 seropozitiftir.

16-26 yaş arası genç erkeklerde yürütülen Faz III çalışmalarda, medyan 2.9 takipten sonra, protokol immünojenite popülasyonunda GARDASIL alan hastalann %88.9, %94.0, %97.9 ve %57.1’i ardışık olarak anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16, anti-HPV 18 seropozitiftir.

16-45 yaş arası uzun dönem takip edilen kadınlarda ve 16-26 yaş arası uzun dönem takip edilen genç erkeklerde cLIA’da anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 ve anti-HPV 18 için seronegatif olan bireylerde, klinik hastalığa karşı halen korunmaktadırlar.

Anamnestik (immün bellek) yanıta ilişkin kanıtlar:

5.2. Farmakokinetik özellikler

Tekdoz ve tekrarlanan doz toksisitesi ve lokal tolerans çalışmalarında insanlar için özel bir tehlike görülmemiştir.

GARDASIL bir veya çoklu intramüsküler enjeksiyondan sonra gebe sıçanlarda HPV tip 6, 11, 16 ve 18’e karşı spesifik antikor yanıtlarını indüklemiştir. Aşıdaki dört HPV tipine karşı antikorlar gestasyon ve muhtemelen laktasyon sırasında yavruya geçmiştir. Yavrunun gelişimsel bulgulan, davranışı, üreme performansı veya doğurganlığı üzerinde tedaviye bağlı etkiler olmamıştır.

Erkek sıçanlarda tam insan dozunda (toplamda 120 mcg) uygulanan GARDASIL, fertilite, sperm sayısı ve sperm motilitesi dahil olmak üzere üreme performansı üzerinde hiçbir etki oluşturmamıştır ve testislerde aşıyla ilgili büyük veya histomorfolojik değişiklikler veya testis ağırlığı üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir.

Diyabet Hastalığı Diyabet, insülin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastalıktır.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?