4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

EFFİENT®, asetilsalisilik asit (ASA) ile birlikte, primer veya geç perkütan koroner girişim (PKG) ile tedavi edilecek akut koroner sendromlu (AKS) [ör. stabil olmayan angina ST-segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü (UA/NSTEMI) ya da ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI)] hastalarda aterotrombotik olayların önlenmesi için endikedir.

(Daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 5.1)

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji

Yetişkinler

EFFİENT® tedavisine 60 mg'lık tek bir yükleme dozu ile başlanmalı ve sonra günde bir defa 10 mg ile devam edilmelidir. UA/NSTEMI geçiren ve hastaneye yatıştan sonra 48 saat içinde koroner anjiografi uygulanan hastalarda yükleme dozu sadece PKG sırasında verilmelidir (bkz. Bölüm 4.4, 4.8 ve 5.1). EFFİENT® alan hastalar ayrıca her gün ASA (75 mg - 325 mg) almalıdır.

PKG ile tedavi edilen AKS hastalarında EFFİENT® dahil antitrombosit tedavisinin erken kesilmesi; tromboz, miyokard enfarktüsü veya hastanın altta yatan hastalığına bağlı ölüm riskinde artışla sonuçlanabilir. EFFİENT® tedavisinin kesilmesinin klinik olarak endike olduğu durumlar dışında tedaviye 12 ay devam edilmesi önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1)

Uygulama şekli:

Ağızdan alınır. EFFİENT® yemeklerden önce veya sonra kullanılabilir. 60 mg prasugrel yükleme dozu aç karnına uygulandığında hızlı etki başlangıcına yol açabilir (bkz. Bölüm 5.2). Tableti kırmayınız ya da ezmeyiniz.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Son evre böbrek hastalığı olan hastalar dahil böbrek yetmezliği olan hastalar için doz ayarlamasına gerek yoktur (bkz. Bölüm 5.2). Böbrek yetmezliği olan hastalara ait sınırlı terapötik deneyim bulunmaktadır (bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child Pugh Sınıf A ve B) doz ayarlamasına gerek yoktur (bkz. Bölüm 5.2). Hafif ve orta dereceli karaciğer fonksiyon bozukluğuna ait sınırlı terapötik deneyim bulunmaktadır (bkz. Bölüm 4.4). Ağır karaciğer yetmezliğinde (Child Pugh sınıf C) kontrendikedir.

Pediyatrik popülasyon:

Güvenlilik ve etkililiğe ilişkin veri yetersizliği nedeniyle EFFİENT®'in 18 yaşın altındaki çocuklarda kullanılması tavsiye edilmemektedir. Orak hücreli anemisi olan çocuklarla ilgili sınırlı veriler mevcuttur (bkz. bölüm 5.1).

Geriyatrik popülasyon:

75 yaş ve üzeri hastalarda kullanımı: EFFİENT 75 yaş ve üzeri hastalarda kullanılmamalıdır.

75 yaş ve üzeri hastalar kanamaya karşı büyük hassasiyet ve prasugrelin aktif metabolitine karşı yüksek maruziyet gösterir (bkz. Bölüm 4.4, 4.8, 5.1 ve 5.2).

4.3. Kontrendikasyonlar

İnme veya geçici iskemik atak (GİA) geçmişi Şiddetli karaciğer bozukluğu (Child Pugh sınıf C)

75 yaş üstü veya 60 kg altındaki hastalarda kullanılmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Kanama riski:

Faz 3 klinik çalışmada (TRITON) ana dışlama kriterine kanama riskinin artması, anemi, trombositopeni, Patolojik intrakraniyal bulgu öyküsü dahil edilmiştir. Akut koroner sendromu olan ve EFFİENT® ve ASA ile perkütan koroner girişim (PKG) tedavisi gören hastalar TIMI sınıflandırma sistemine göre majör ve minör kanama riskinde artış göstermişlerdir. Bu nedenle, EFFİENT®'in artmış kanama riski olan hastalarda kullanımı, ciddi kanama riskine karşı iskemik olayların önlenmesindeki yararı fazlaysa dikkate alınmalıdır. Bu endişe özellikle aşağıdaki hastalar için dikkate alınmalıdır:

75 yaş ve üzerindeki hastalar (aşağıya bakınız).

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Varfarin:

EFFİENT®'in varfarin dışındaki kumarin türevleri ile birlikte kullanımı araştırılmamıştır.

Kanama riskindeki artış potansiyeli nedeniyle, varfarin (veya diğer kumarin türevleri) ile EFFİENT® birlikte uygulanırken dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ'ler):

Kronik olarak alınan NSAİİ'ler ile birlikte kullanım araştırılmamıştır. Kanama riskindeki artış potansiyeli nedeniyle, kronik olarak alınan NSAİİ (COX-2 inhibitörleri dahil) ile EFFİENT® birlikte kullanılırken dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

EFFİENT® (statinler dahil) sitokrom P450 enzimleriyle metabolize edilen ilaçlarla veya sitokrom P450 enzimlerinin indükleyicileri veya inhibitörleri olan ilaçlarla birlikte uygulanabilir. EFFİENT® ASA, heparin, digoksin ve ayrıca proton pompası inhibitörleri ve Hbloker gibi gastrik pH'yı yükselten ilaçlarla birlikte de verilebilir. Her ne kadar spesifik etkileşim çalışmalarında araştırılmamışsa da, EFFİENT® faz 3 klinik çalışmada düşük molekül ağırlıklı heparin, bivalirudin ve GP IIb/IIIa inhibitörleri (kullanılan GP IIb/IIIa inhibitörlerinin tipi hakkında bilgi bulunmamaktadır) ile klinik anlamlı olarak advers reaksiyon kanıtları olmadan birlikte uygulanmıştır.

Diğer tıbbi ürünlerin EFFİENT® üzerindeki etkileri:

Asetilsalisilik asit:

EFFİENT ASA ile birlikte kullanılmalıdır. ASA ile farmakodinamik etkileşme kanama riskini artırmaya yol açıyorsa da, prasugrelin etkililik ve güvenliliği hastaların ASA ile birlikte tedavisi ile ortaya çıkmaktadır.

Heparin:

Tek bir intravenöz bolus fraksiyone olmayan heparin dozu (100 U/kg) trombosit agregasyonunun prasugrel-aracılı inhibisyonunu anlamlı ölçüde değiştirmemiştir. Bunun gibi, prasugrel heparinin koagülasyon ölçümleri üzerindeki etkisini anlamlı ölçüde değiştirmemiştir. Bu nedenle, her iki tıbbi ürün birlikte uygulanabilir. EFFİENT® heparin ile birlikte kullanıldığında kanama riski artabilir.

Statinler:

Atorvastatin (günde 80 mg) prasugrel farmakokinetiğini ve onun trombosit agregasyonunun inhibisyonunu değiştirmemiştir. Bu nedenle, CYP3A substratları olan statinlerin prasugrelin farmakokinetiği veya onun trombosit agregasyonu inhibisyonu üzerinde etkisinin olması beklenmemektedir.

Gastrik pH'yı yükselten ilaçlar:

Ranitidin (bir Hbloker) veya lansoprazolün (bir proton pompası inhibitörü) her gün birlikte uygulanması prasugrelin aktif metabolitinin EAA ve Tdeğerlerini değiştirmemiş ama C'ı sırasıyla %14 ve %29 azaltmıştır. Faz 3 klinik çalışmada, EFFİENT® proton pompası inhibitörü veya Hblokeri kullanımına bakılmaksızın uygulanmıştır. 60 mg prasugrel yükleme dozunun proton pompası inhibitörleri ile birlikte kullanılmaması hızlı etki başlangıcını sağlar.

CYP3A inhibitörleri:

Selektif ve potent bir CYP3A4 ve CYP3A5 inhibitörü olan ketokonazol (günde 400 mg), prasugrel- aracılı trombosit agregasyonu inhibisyonunu veya prasugrelin aktif metabolitinin EAA ve Tdeğerini etkilememiş ama Cdeğerini %34 ila %46 oranında azaltmıştır. Bu nedenle, azol antifungaller, HIV

proteaz inhibitörleri, klaritromisin, telitromisin, verapamil, diltiazem, indinavir, siprofloksasin ve greyfurt suyu gibi CYP3A inhibitörlerinin aktif metabolitin farmakokinetiği üzerinde anlamlı bir etkisinin olması beklenmemektedir.

Sitokrom P450 indükleyicileri:

CYP3A ve CYP2B6'nın potent bir indükleyicisi ve CYP2C9, CYP2C19 ve CYP2C8'in indükleyicisi olan rifampisin (günde 600 mg), prasugrel farmakokinetiğini ve onun trombosit agregasyonunu inhibisyonunu anlamlı ölçüde değiştirmemiştir. Bu nedenle rifampisin, karbamazepin gibi bilinen CYP3A indükleyicilerinin ve diğer sitokrom P450 indükleyicilerinin aktif metabolitin farmakokinetiği üzerinde anlamlı bir etkisinin olması beklenmemektedir.

Morfin ve diğer opioidler:

Morfinle tedavi edilen akut koroner sendromu olan hastalarda prasugrel ve aktif metaboliti de dahil olmak üzere oral P2Y12 inhibitörlerine gecikmeli ve daha az maruziyet görülmüştür. Bu etkileşim gastrointestinal motilitenin azalması ile ilgili olabilir ve diğer opioidler için de geçerlidir. Klinik anlamı bilinmemektedir; ancak veriler prasugrel ve morfinin birlikte uygulandığı hastalarda, prasugrel etkililiğinde azalma potansiyelini göstermektedir. Morfinin kesilemeyeceği ve hızlı P2Y12 inhibisyonunun önemli olarak görüldüğü akut koroner sendromu olan hastalarda, parenteral P2Y12 inhibitörünün kullanılması düşünülebilir.

EFFİENT®'in diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkileri:

Digoksin:

Prasugrelin digoksin farmakokinetiği üzerinde klinik açıdan anlamlı bir etkisi yoktur.

CYP2C9 tarafından metabolize edilen ilaçlar:

Prasugrel S-varfarin farmakokinetiğini etkilemediğinden CYP2C9'yi inhibe etmemiştir. Artmış kanama riski potansiyeli nedeniyle, varfarin ve EFFİENT birlikte dikkatle uygulanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

CYP2B6 tarafından metabolize edilen ilaçlar:

Prasugrel CYP2B6'nın zayıf bir inhibitörüdür. Sağlıklı kişilerde, prasugrel bupropiyonun CYP2B6- aracılı bir metaboliti olan hidroksibupropiyona maruziyeti %23 oranında azaltmıştır. CYP2B6'nın tek metabolik yolak olduğu ilaçlarla ve terapötik penceresi dar olan ilaçlarla (ör: siklofosfamid, efavirenz) birlikte prasugrel kullanımında bu etkinin klinik olarak önemli olması muhtemeldir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

‌

Gebelik kategorisi : B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Yeterli veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Hayvan üreme çalışmaları insan yanıtı için daima bir öngörü oluşturmadığından, EFFİENT gebelikte daima yalnızca anneye olan potansiyel yarar, fetüse olan potansiyel riskten fazla olduğunda kullanılmalıdır.

Prasugrel için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (bkz. Bölüm 5.3).

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Laktasyon dönemi

Prasugrelin insanda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Hayvan çalışmaları, prasugrelin anne sütüne geçtiğini göstermiştir. Emzirme döneminde prasugrel kullanılması önerilmez.

Üreme yeteneği / Fertilite

Prasugrelin günlük tavsiye edilen insan idame dozunun (mg/m2 bazında) 240 katına kadar maruziyetinin erkek ve dişi sıçanlarda fertilite üzerinde etkisi olmamıştır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Prasugrelin araç ve makineleri kullanma yeteneği üzerinde etkisinin olmaması veya bu etkilerin ihmal edilebilir düzeyde olması beklenir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Advers reaksiyonların tablolanmış özeti

TRITON çalışmasındaki ya da spontan olarak rapor edilen, hemorajik ve hemorajik olmayan advers reaksiyonlar, sıklık ve organ sınıfına göre Tablo 2'de özetlenmektedir. Sıklıklar aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:

Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥ 1/10.000 - <1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000); bilinmiyor (elde edilen verilerden hareketle tahmin edilemiyor.)

Tablo 1: Hemorajik ve hemorajik olmayan advers reaksiyonlar

Sistem Organ Sınıfı	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Bilinmiyor
Kan ve lenf sistemi hastalıkları	Anemi		Trombositopeni	Trombotik trombositopenik Purpura (TTP) bkz. Bölüm 4.4
Bağışıklık sistemi hastalıkları		Anjioödemi içeren hipersensitivite
Göz hastalıkları		Gözde kanama
Vasküler hastalıklar	Hematom
Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar	Epistaksis	Hemoptizi

Gastrointestinal hastalıklar	Gastrointestinal hemoraji	Retroperitoneal hemoraji Rektal hemoraji Hematokezi Diş eti kanaması
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Döküntü Ekimoz
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları	Hematüri
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Damara giriş yerinde hematom Damara giriş yerinde hemoraji
Yaralanma, zehirlenme ve prosedürel komplikasyonlar	Kontüzyon	Prosedür sonrası kanama	Subkütan hematom

GİA veya inme öyküsü olan ya da olmayan hastalarda, faz 3 çalışmadaki inme insidansı aşağıdaki gibidir (bkz. Bölüm 4.4):

GİA veya inme öyküsü	Prasugrel	Klopidogrel
Evet (N=518)	%6,5 (%2,3 IKK*)	%1,2 (%0 IKK*)
Hayır (N=13090)	%0,9 (%0,2 IKK*)	%1,0 (%0,3 IKK*)

* IKK=intrakraniyal kanama.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

EFFİENT'in aşırı dozu kanama zamanında uzamaya ve bunu izleyen kanama komplikasyonlarına yol açabilir. Prasugrelin farmakolojik etkisinin geri dönüştürülmesine ilişkin veriler mevcut değildir; ancak, eğer kanama zamanının hızla düzeltilmesi gerekirse trombosit transfüzyonu ve/veya başka kan ürünlerinin transfüzyonu düşünülebilir.

Parkinson Hastalığı Hastalık ilk kez 1817 de İngiliz doktor James Parkinson tarafından tanımlanmış ve Dr. Parkinson hastalığı “sallayıcı felç” olarak kaleme almış.

Artrit Artrit, oldukça yaygın bir hastalıktır ancak iyi anlaşılamamıştır. Aslında “artrit” tek bir hastalığın adı değildir; eklem ağrısı veya eklem hastalıklarını adlandırmanın gayri resmi yoludur.