DUODOPA 20mg/ml + 5 mg/ml Intestinal Jel Klinik Özellikler

4.1. Terapötik endikasyonlar

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi

DUODOPA, kesintisiz intestinal uygulama için geliştirilmiş bir jeldir. Uzun süreli uygulama için jel, taşınabilir bir pompa ile, kalıcı bir boru vasıtasıyla doğrudan uygulanır. Bunun için perkutan endoskopik gastrostomi, bir dış transabdominal tüp ve bir iç intestinal tüp kullanılır.
Eğer herhangi bir nedenle perkutan endoskopik gastrostomi uygun değilse, alternatif olarak bir radyolojik gastrojejunostomi düşünülebilir. Transabdominal portun yerleştirilmesi ve doz ayarlamaları bir nöroloji kliniği ile birlikte gerçekleştirilmelidir.

Geçici nazoduodenal tüp, hastanın bu tedavi yöntemine daha iyi yanıt verip vermeyeceğini anlamak ve kalıcı tüp ile tedaviye başlamadan önce dozu ayarlamak için önerilir.

Doz, her bir hasta için optimum klinik yanıtı sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu klinik yanıt, gün içinde OFF episodların sayısının, OFF süresinin (bradikinezi) minimize edilmesini, engelleyici nitelikteki diskinezi ile seyreden ON süresinin minimize edilmesini ve böylece

ı

fonksiyonel ON süresinin maksimize edilmesini kapsar. “Dozaj” bölümündeki önerilere bakınız.

DUODOPA başlangıçta monoterapi olarak verilmelidir. Gerekirse. Parkinson hastalığı için diğer ilaçlarla birlikte alınabilir. DUODOPA uygulaması için sadece “CADD-legacy DUODOPA pump” (CE 0473) ticari markalı pompa kullanılmalıdır. Portatif pompa kullanımı için kullanma talimatı pompa ile birlikte verilir.

Kalıcı boru kullanılan DUODOPA tedavisi her an borunun çıkartılması ile kesilebilir ve yaranın iyileşmesi beklenir. Tedaviye daha sonra levodopa/karbidopa içeren oral ilaçlarla devem edilmelidir.

Uygulama şekli

Dozaj

DUODOPA günlük doz toplamı üç ayrı doza bölünür: sabah bolus dozu, kesintisiz idame dozu ve ekstra bolus dozu.

Sabah dozu: Sabah bolus dozu, terapötik doz seviyesine çok hızlı ulaşmak (10-30 dakika içinde) için pompayla uygulanır.Doz, hastanın bir gün önceki sabah aldığı levodopa dozu + tüpü dolduracak hacme dayanmalıdır. Sabah dozu toplamı genellikle 5-10 mL olup 100-200 mg levodopaya eşdeğerdir. Toplam sabah dozu 15 mL’yi (300 mg levodopa) aşmamalıdır

Kesintisiz idame dozu: İdame dozu, 2 mg/saat (0.1mL/saat)Mik adımlarla ayarlanabilir. Doz hastanın bir önceki gündeki levodopa alımına göre hesaplanmalıdır. Tamamlayıcı ilaçlar bırakıldığında DUODOPA dozu ayarlanmalıdır. Kesintisiz idame doz bireysel olarak ayarlanır. Doz, 1-10 mL/saat (20-200 mg levodopa/saat) aralığında tutulmalıdır ve bu genellikle 2-6 mL/saattir (40-120 mg levodopa/saat). İstisnai durumlarda daha yüksek dozlar gerekebilir.

Örnek:

DUODOPA olarak günlük levodopa alımı: 1640 mg/gün

Sabah bolus dozu: 140 mg = 7 mL (intestinal boruyu dolduracak hacim hariç)

Kesintisiz idame dozu: 1500 mg/gün

1500 mg/gün: 20 mg/mL = 75 mL DUODOPA/gün

Alman miktar 16 saat üzerinden hesaplanır: 75 mL/16 saat = 4.7 mL/ saat

Ekstra bolus dozu: Hastanın gün içinde hipokinetik hale gelmesi durumunda gerektiği

şekilde verilmelidir. Ekstra doz bireysel olarak ayarlanmalıdır, normalde 0.5-2.0 mL dir.
Seyrek vakalarda daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir. Ekstra bolus dozuna ihtiyaç günde 5’i aşarsa idame dozu yükseltilmelidir.

Başlangıç doz ayarlamasından sonra, birkaç hafta boyunca sabah bolus dozu, idame dozu ve eksta bolus dozlarında ince ayarlama yapılmalıdır.

Tıbbi açıdan gerekçelendinldiği takdirde DUODOPA gece boyunca uygulanabilir.

Tedavinin izlenmesi: Motor dalgalanmalarının yinelenmesi ile tedaviye yanıtın aniden

kötüleşmesi, tüpün distal kısmının duodenumdan mideye kayması şüphesini uyandırmalıdır.

Tüpün yeri X-ışınlarıyla tespit edilmeli ve tüpün ucu radyolojik kontrol altında tekrar duodenuma yerleştirilmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Doz ayarlaması gerekmemektedir

Pediyatrik popülasyon

Çocuklar ve adolesanlarda DUODOPA kullanımı endikasyonu yoktur.

Geriyatrik popülasyon

Yaşlı hastalarda levodopa/karbidopa kullanımına dair oldukça fazla deneyim vardır.
Yukarıda verilen doz önerileri bu deneyimlerden elde edilen klinik verileri yansıtmaktadır.

Tedavinin kesilmesi

Dozun ani şekilde azaltılması veya DUODOPA tedavisinin kesilmesi gerekli olduğunda, hastalar dikkatle gözlenmelidir. Antipsikotik alan hastalarda bu özellikle önemlidir (Bakınız bölüm 4.4).

Konfüzyon eşiğinin düştüğü şüphe edilen veya tanısı konmuş demans durumunda, hastanın pompası sadece hasta bakımı konusunda deneyimli bir kişi veya bu işlemi yapabilecek yakın bir akraba tarafından kullanılmalıdır.

Kaset kullanılacağı zaman, verilen talimatlara göre, portatif pompaya takılmalı ve sistem uygulama için nazoduodenal tüpe veya transabdominal port/ duodenal tüpe bağlanmalıdır.
İlaç kaseti sadece tek bir kullanım içindir ve içinde ilaç kalsa bile bir günden daha uzun süre kullanılmamalıdır (16 saate kadar). Açılmış kaseti tekrar kullanmayınız.

Saklama süresinin bitiminde jelin rengi hafif sarıya dönebilir. Bu durum ilacın

4.3. Kontrendikasyonlar

DUODOPA şu hastalarda kontrendikedir:

• Levodopa, karbidopa veya yardımcı maddelerin herhangi birine karşı aşırı

duyarlılık

• Dar açılı glokom

• Şiddetli karaciğer ve böbrek yetmezliği

• Şiddetli kalp yetmezliği

• Şiddetli kardiyak aritmi

• Akut inme

• Selektif olmayan MAO inhibitörleri ve selektif MAO tip A inhibitörleri birlikte

verilmemeli ve DUODOPA tedavisine başlamadan en az iki hafta önce

kesilmelidir. (Bakınız: bölüm 4.5).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşağıdaki uyarılar ve önlemler levodopa için genel uyarılardır ve DUODOPA için de geçerlidir:

• DUODOPA, ilaca bağlı ekstrapiramidal reaksiyonların tedavisi için önerilmez..

• DUODOPA tedavisi, ileri kardiyovasküler veya pulmoner hastalığı, bronşiyal astımı, renal, hepatik veya endokrin hastalığı veya peptik ülser hastalığı olanlarla konvulsiyon hikayesi olan hastalarda dikkatle uygulanmalıdır.

• Miyokard enfarktüsü hikayesi olan ve rezidüel atriyal nodal veya ventriküler aritmisi bulunan hastalarda, başlangıç dozu ayarlaması sırasında kardiyak fonksiyonlar titizlikle izlenmelidir.

• DUODOPA ile tedavi edilen bütün hastalar, mental değişiklikler, intihar eğilimi gösteren depresyon ve diğer ciddi mental değişikliklerin gelişimi açısından dikkatle izlenmelidir. Geçmişinde veya mevcut psikozu olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.

• Dopamin reseptör bloke edici özelliklere sahip antipsikotiklerin, özellikle de D2 reseptör antagonistlerinin birlikte kullanımında çok dikkatli olunmalı ve hasta, antiparkinson etkilerin ortadan kalkması veya parkinson semptomlarının kötüleşmesi açısından dikkatle gözlemlenmelidir. (Bakınız: Bölüm 4.5).

• Kronik geniş açılı glokomu olan hastalar DUODOPA ile tedavi edilebilir. Ancak, intra-oküler basınç iyi kontrol edilmeli ve intra-oküler basınçtaki değişmelerin saptanabilmesi için hasta dikkatle izlenmelidir.

• DUODOPA ortostatik hipotansiyonu indükleyebilir. Bu nedenle DUODOPA, ortostatik hipotansiyona neden olabilen diğer ilaçları alan hastalara dikkatle verilmelidir. (Bakınız: Bölüm 4.5).

• Levodopa, Parkinson hastalığı olan hastalarda uyku hali ve aniden uykuya dalma episodları ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, araba ve makine kullanırken dikkatli olunmalıdır.

• Anti parkinson ilaçların aniden bırakılması halinde, kas rijiditesi, vücut sıcaklığında artış, mental değişiklikler (ajitasyon, konfüzyon, koma) ve serum kreatin fosfokinaz düzeylerinde artışla görülen Nöroleptik Malign Sendromuna (NMS) benzeyen semptom kompleksi bildirilmiştir. Parkinson hastalığı olan hastalarda Nöroleptik Malign Sendromuna sekonder rabdomiyoliz veya şiddetli diskinezi seyrek olarak gözlenmiştir. Bu nedenle, özellikle antipsikotik alan hastalarda, levodopa/karbidopa kombinasyonlarının ani doz azaltımı veya kesilmesi durumlarında hastalar dikkatle gözlenmelidir. DUODOPA ile ilişkilendirilen herhangi bir NMS veya rabdomiyoliz vakası bildirilmemiştir.

• Parkinson hastalığı için, levodopa/karbidopa da dahil, dopamin agonistleri ile tedavi edilen hastalarda patolojik kumar , libidoda artış ve hiperseksüalite bildirilmiştir.

• Genel anestezi gerektiğinde, hastanın ağızdan sıvı ve ilaç almasına izin verildiği sürece DUODOPA tedavisi sürdürülebilir. Eğer tedavi geçici olarak kesilirse, hastanın ağızdan sıvı almasına izin verildiğinde DUODOPA uygulamasına daha önceki aynı dozda tekrar başlanabilir.

• Levodopanın indüklediği diskineziyi önlemek için DUODOPA dozunda azaltma gerekebilir.

• DUODOPA ile uzun süreli tedavi sırasında hepatik, hematopoetik, kardiyovasküler ve renal fonksiyonların periyodik değerlendirmelerinin yapılması önerilir.

• DUODOPA karbidopanın bir bozunma ürünü olan, genotoksik ve muhtemelen karsinojenik olan hidrazin içermektedir. DUODOPA’nın ortalama günlük dozu 2 gr levodopa ve 0.5 gr karbidopa içeren 100 ml’dir. Alışılmış maksimum günlük doz 200 ml’dir. Bu durumda, ortalama 4 mg/gün ve maksimum 8 mg/gün’e kadar hidrazine maruz kalınmaktadır. Hidrazin maruziyetinin klinik önemi bilinmemektedir.

• Kamın üst kısmındaki daha önceki bir ameliyat, gastrostomi veya jejunostomi yapılırken zorluklara yol açabilir.

• Bezoar oluşumu ile birlikte, gastrostomi tüpü blokajı ve/veya instestinal tıkanmayı tanımlayan izole raporlar alınmıştır. Bu durum tüpün yeniden yerleştirilmesini ve seyrek vakalarda cerrahi müdaheleyi gerektirmiştir. Erken belirti olarak abdominal ağrı, bulantı ve kusma mevcuttu. Bazı vakalarda gastrik ve intestinal ülserasyonlar görülmüştür. Lifli gıdaların(öm: kuşkonmaz) tüketimi bezoar oluşumu için risk faktörü olabilir.

• Sistemi idare etme (pompa, tüp bağlantıları gibi) yeteneğinde azalma koplikasyonlara neden olabilir. Bu tip hastalarda bir bakıcı hemşire, sağlık görevlisi veya yakın akraba hastaya yardımcı olmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

DUODOPA ile etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Aşağıdaki etkileşimler levodopa/karbidopa jenerik kombinasyonuna ait bilgilerdir.

Aşağıdaki ilaçlarla DUODOPA birlikte kullanıldığında dikkat gösterilmelidir:

Antihipertansifler

Antihipertansif alan hastalarda tedaviye levodopa ve bir dekarboksilaz inhibitörü eklendiğinde semptomatik postural hipotansiyon ortaya çıkmıştır. Antihipertansif ilaç dozunun ayarlanması gerekebilir.

Antidepresanlar

Trisiklik antidepresanlarla karbidopa/levodopa preparatlarının birlikte kullanılması sonucunda hipertansiyon ve diskineziyi de dahil, advers reaksiyonlar seyrek olarak bildirilmiştir. (Bakınız: Bölüm 4.3).

Antikolinerjikler

Antikolinerjikler, tremoru azaltma yönünde levodopa ile sinerj istik etki gösterebilir. Ancak bu kombine kullanım anormal istemsiz hareketleri şiddetlendirebilir. Antikolinerjikler levodopanın absorpsiyonunu geciktirerek etkisini azaltabilir. DUODOPA dozunda ayarlama gerekebilir.

COMT inhibitörleri (tolkapon, entakapon)

COMT (katekol-O-metil transferaz) inhibitörleri ile DUODOPA’nm birlikte kullanımı levodopanın biyoyararlanımını arttırabilir. DUODOPA dozunda ayarlama gerekebilir.

Diğer ilaçlar

Dopamin reseptör antagonistleri (fenotiyazinler, butirofenonlar ve risperidon gibi bazı antipsikotikler ve metoklopramid gibi antiemetikler), benzodiazepinler, izoniazid. fenitoin ve papaverin, levodopanın terapötik etkisini azaltabilir. DUODOPA ile birlikte bu ilaçları alan hastalar terapötik yanıtın kaybı açısından dikkatle izlenmelidir.

DUODOPA, MAO tip B (örn. Selegilin HC1) için selektif olan, önerilen dozda bir MAO inhibitörü ile birlikte alınabilir.

Selegilin ve levodopa-karbidopa’nın birlikte kullanımı ciddi ortostatik hipotansiyon ile ilişkilendirilmiştir.

Amantidin, levodopa ile sinerjik bir etkiye sahiptir ve levodopayla ilişkili advers olayları arttırabilir. DUODOPA dozunda ayarlama gerekebilir.

Sempatikomimetikler levodopaya bağlı kardiyovasküler advers olayları arttırabilirler

Levodopa, gastrointestinal kanalda demirle bir şelat oluşturur. Bu şelat levodopa absorbsiyonunda azalmaya yol açar.

Levodopa belirli amino asitlerle yarıştığı için, proteince zengin diyet uygulayan hastalarda levodopa absorpsiyonu etkilenebilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Gebelik dönemi

Levodopa / karbidopanın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur. İnsanlar üzerindeki potansiyel riski bilinmemektedir. DUODOPA, gebelik döneminde tedavinin anne açısından faydası, fötüs açısından olası risklere ağır basmadığı takdirde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Levodopa anne sütüne geçmektedir. Levodopa tedavisi sırasında laktasyonun baskılandığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Karbidopanın anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar karbidopanın anne sütüne geçtiğini göstermektedir.
Levodopa ve karbidopanın infantlardaki güvenliliği bilinmemektedir. DUODOPA emzirme sırasında kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği /Fertilite

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

4.8. İstenmeyen etkiler

Levodopa/karbidopa ile sıklıkla oluşan istenmeyen etkiler, dopaminin merkezi nörofarmakolojik aktivitesine bağlıdır. Bu reaksiyonlar genellikle levodopa dozunun azaltılmasıyla hafifletilebilir.

Sıklık kategorileri şu şekildedir; Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100, <1/10); yaygın olmayan (>1/1000, <1/100); seyrek (>1/10000, <1/1000); çok seyrek (<1/10000, izole raporlar dahil).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Lökopeni, hemolitik ve non-hemolitik anemi, trombositopeni Çok seyrek: Agranulositoz

Metabolizma ve beslenme bozuklukları

Yaygın: Anoreksi

Yaygın olmayan: Kilo kaybı, kilo artışı
Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Halüsinasyonlar, konfüzyon, kabuslar, uyku hali, halsizlik, uykusuzluk, çok nadir intihar girişimli depresyon, öfori, demans, psikotik epizodlar, uyarılma hissi Seyrek: Ajitasyon, korku, düşünme kapasitesinde azalma, oryantasyon bozukluğu, libido artışı, hissizlik

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Diskinezi, koreik hareketler ve distoni. ON-OFF epizodları, baş dönmesi, bradikinezi (“ON-OFF" epizodları)1, uykuya meyil1 Yaygın olmayan: Ataksi, ellerdeki tremorda artış

Seyrek: Nöroleptik Malign Sendrom, parastezi, düşme, yürüme bozuklukları, trismus, baş ağrısı, konvulziyonlar

Göz hastalıkları

Seyrek: Bulanık görme, blefarospazm, Latent Homer sendromunun etkinleşmesi, çift görme, gözbebeğinde büyüme, okülojirik kriz

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Çarpıntı, düzensiz kalp atışı

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Ortostatik hipotansiyon, bayılma eğilimi, senkop Yaygın olmayan: Hipertansiyon Seyrek: Filebit

1 Levodopa ile tedaviye başladıktan birkaç ay veya yıl içinde bradikinezi (“ ON-OFF epizodlar") görülebilir. Bu.
muhtemelen, hastalığın ilerlemesi ile bağlantılıdır. Doz şemasında ve doz aralıklarında bir ayarlama gerekebilir

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Ses kısıklığı, göğüs ağrısı Seyrek: Dispne, anormal solunum patemi

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, kusma, ağızda kuruluk, acı tat

Yaygın olmayan: Kabızlık, ishal, aşın tükürük salgılanması, disfaji, flatulans

Seyrek: Dispepsi, gastrointestinal ağrı, koyu renkte tükürük, bruksizm, hıçkırık, gastrointestinal

kanama, dilde yanma hissi, duodenal ülser

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Ödem

Seyrek: Anjiyoödem, ürtiker, kaşıntı, yüzde kızarma, saç dökülmesi, ekzantem, terlemede artma, koyu renkte ter, malign melanoma. Schönlein-Henoch purpurası

Kas-iskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Kas spazmları

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın olmayan: Koyu renkte idrar

Seyrek: Üriner retansiyon, idrar tutamama, priyapizm

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin sorunlar

Yaygın olmayan: Güçsüzlük, kınklık

DUODOPA’yı da içeren levodopa/karbidopa kombinasyonları ile ilişkili diğer beklenmeyen reaksiyonlar bildirilmiştir:

Parkinson hastalığı için, levodopa/karbidopa dahil dopamin agonistleri ile tedavi edilen hastalann, özellikle yüksek dozlarda, patolojik kumar, libidoda artışı ve hiperseksüalite gösterdiği ve bu reaksiyonlann genel olarak dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi ile geriye dönüş gösterdiği bildirilmiştir.

DUODOPA’yı da içeren levodopa/karbidopa kombinasyonlan ile tedavi edilen hastalarda polinöropati bildirilmiştir. Bu hastaların bir kısmında folik asit, B12 ve B6 vitamin eksiklikleri gözlenmiştir; bu vitamin eksikliklerinin nedeni açık değildir. Polinöropati ile DUODOPA veya diğer levodopa/karbidopa kombinasyonlan ile tedavi arasında nedensel bir ilişki olup olmadığı bilinmemektedir.

Laboratuvar değerleri: Levodopa/karbidopa tedavisi ile bazı laboratuvar anormallikleri görülmüştür. Bu nedenle DUODOPA ile tedavi edilen hastalarda bunlar göz önünde tutulmalıdır: üre nitrojeni, alkalin fosfataz, S-AST, A-ALT, LDH, bilirubin, kan şekeri,

kreatinin, ürik asit düzeylerinde yükselme; pozitif Coombs testi ve hemoglobin ve hematokrit değerlerinde düşme. İdrarda lökosit, bakteri ve kan bildirilmiştir. Levodopa/karbidopa ve dolayısıyla DUODOPA. üriner keton testi için test çubuğu kullanıldığında hatalı pozitif sonuca neden olabilir. Bu reaksiyon idrar numunesinin kaynatılmasıyla değişmez. Glikozüri için glikoz oksidaz yöntemlerinin kullanılması hatalı negatif sonuçlar verebilir.

Cihaz: Cihaz komplikasyonları oldukça yaygındır (>1/10). Bu komplikasyonlar arasında

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Levodopa/ karbidopa ile doz aşımının en belirgin klinik semptomları distoni ve diskinezidir.
Blefarospazm doz aşımının erken belirtilerinden olabilir.

DUODOPA’nın akut doz aşımının tedavisi genelde levodopa akut doz tedavisi ile aynıdır.
Ancak piridoksinin DUODOPA etkisinin geri çevirilmesi üzerine etkisi yoktur. Kardiyak aritmi gelişmesi açısından elektrokardiyografık izleme yapılmalı ve hasta dikkatle gözlenmelidir. Gerek görülmesi halinde uygun antiaritmik tedavi verilmelidir. Hastanın DUODOPA ile birlikte başka ilaçları da almış olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Bugüne kadar diyaliz ile ilgili deneyim bildirilmemiştir, bu nedenle doz aşımı tedavisindeki yeri bilinmemektedir.

Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?

Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.