4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

PRİCALEST, aşağıdaki teknikler yardımıyla lokal ya da bölgesel anestezinin oluşturulmasında endikedir.

Lokal infiltrasyon,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Yetişkinler ve 12 yaşın üzerindeki çocuklar:

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

Aşağıdaki tablo, ortalama bir erişkinde daha sık kullanılan tekniklerde uygulanacak dozaja ait bir rehber olarak hazırlanmıştır. Değerler, gerekli olan beklenilen ortalama doz aralığını yansıtır. Spesifik blok tekniklerini etkileyen faktörler ve kişisel hasta gereksinimleri için standart kaynaklara danışılmalıdır.

Gereken dozun hesaplanmasında, hekimin deneyimi ve hastanın fiziksel durumu önemlidir. Yeterli anestezi için gerekli olan en düşük doz kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4.). Etki başlangıcında ve tedavi süresince bireysel değişkenlikler görülebilir (bkz.Tablo 1).

Tablo 1. Doz Önerileri

Blok türü	Konsantrasyon mg/mL	Doz		Etkinin başlama süresi (dk)	Etki süresi (saat)
		mL	mg
CERRAHİ ANESTEZİ
Lumbar Epidural Uygulama	20	15-25	300-500	15-20	1,5-2
Torasik Epidural Uygulama	20	10-15	200-300	10-20	1,5 -2
Kaudal Epidural Blok	10	20-30	200-300	15-30	1 -1,5
	20	15-25	300-500	15-30	1,5-2
IV bölgesel (Bier bloğu) a.Üst ekstremite	5	40	200	10-15	Turnike çözülene kadar
b.Alt ekstremite	5 5	60 40	300 200	10-15 10-15	-a€œ- -a€œ-
İntra-artiküler blok	5	≤60	≤300	5-10	Arınma (wash-
	10	≤40	≤400	5-10	out) döneminden
					sonra 30-60 dk
Alan Bloğu (örn. küçük sinir blokları ve infiltrasyon)
İnfiltrasyon	5	≤100	≤500	1-2	1,5-2
	10	≤50	≤500	1-2	2-3
Dijital blok	10	1-5	10-50	2-5	1,5-2
İnterkostal (sinir başına) Aynı anda bloke edilen en fazla sinir adedi ≤10 olmalıdır.	10	2-5	20-50	3-5	1-2
Retrobulbar	20	4	80	3-5	1,5-2
Peribulbar	10	10-15	100-150	3-5	1,5-2
Majör sinir bloğu
Brakiyal pleksus: Aksiller Supraklaviküler, Interskalen ve subklaviyan perivasküler	10 10	40-50 30-40	400-500 300-400	15-30 15-30	1,5-2 1,5-2
Siyatik	20	15-20	300-400	15-30	2-3
Üçlü blok (Femoral, obturator ve lateral kutanöz)	10	30-40	300-400	15-30	1,5-2

Uyluk turnikesi

4.3. Kontrendikasyonlar

PRİCALEST,

Amid grubu lokal anesteziklere ya da ilacın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılıkta,

Metil ve/veya propil parahidroksibenzoata (metil-/propil paraben) ya da bunların metaboliti

olan para amino benzoik asite (PABA) aşırı duyarlılıkta,

Ester tipi lokal anesteziklere ya da metaboliti olan PABA'ya alerjisi olan hastalarda

parabenleri içeren prilokain formülasyonların kullanımından kaçınılmalıdır.

Konjenital ya da idiyopatik methemoglobinemisi olan hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Bölgesel anestezi işlemleri her zaman uygun donanıma ve personele sahip bir yerde yapılmalıdır. Hastanın izlenmesi ve acil resüsitasyon için gerekli olabilecek araç ve gereçler kullanıma hazır durumda olmalıdır.

Huzursuzluk, seğirme ve konvülsiyonları takiben kardiyovasküler kollaps ve apne ile birlikte koma hali gibi ani toksisite gelişimine neden olabileceği için, ilacın yanlışlıkla damar içine enjeksiyonundan kaçınmak için büyük dikkat gösterilmelidir.

Büyük bloklar yapılacağı zaman ya da yüksek dozlar kullanılacağında, lokal anestezik enjeksiyonundan önce bir intravenöz kanül yerleştirilmelidir. Hekimler, uygulanacak işlem hakkında yeterli ve uygun eğitimi almış olmalı ve yan etkiler, sistemik toksisite ya da diğer komplikasyonların tanısı ve tedavisi konusunda deneyimli olmalıdır (bkz. Bölüm 4.9).

Bölgesel/rejyonel anestezi çoğunlukla en uygun anestezi yöntemi olmasına rağmen, tehlikeli yan etkilerin riskini azaltmak için bazı hastalara özel dikkat gerekebilir:

Yaşlılar ve genel durumları zayıf olan hastalar,

Lokal anestezikler miyokardiyal iletiyi baskılayabileceğinden a€“ kısmi ya da tam kalp bloğu

olan hastalar,

İlerlemiş karaciğer hastalığı ya da ciddi böbrek yetmezliği olan hastalar,

Methemoglobinemi gelişme riskinin bulunduğunun akılda tutulmasının gerektiği ağır anemi ya da kalp yetmezliği olan hastalarda (bkz. Bölüm 4.8),

Kardiyak etkilerin bir katkısı olabileceğinden, Sınıf III anti-aritmik ilaçlar (örn. amiodaron) ile tedavi edilen hastaların yakın gözetimi ve EKG takibinin yapılması düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Akut porfirisi bulunan hastalar. PRİCALEST enjeksiyonluk çözeltisi, muhtemelen porfirinojeniktir ve akut porfirisi olan hastalara ancak daha güvenli bir alternatif olmadığı durumlarda reçetelenmelidir. Duyarlı hastalar olması halinde uygun önlemler alınmalıdır.

Önemli not: Prilokainin, 6 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı önerilmemektedir. Yenidoğanlardaki methemoglobinemi riskinden dolayı prilokainin, paraservikal blok (PCB) ya da pudental blok altındaki obstetrik hastalarda kullanımı önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.2 ve Bölüm 4.8 a€œMethemoglobinemia€).

Bazı lokal anestezi işlemleri kullanılan lokal anesteziğe bağlı olmaksızın ciddi yan etkilere yol açabilir. Bu işlemlere örnek olarak aşağıdakiler verilebilir:

Santral sinir blokları, özellikle hipovolemi mevcutsa kardiyovasküler depresyona yol açabilir. Bu nedenle kardiyovasküler işlevleri yetersiz olan hastalarda epidural anestezi dikkatle uygulanmalıdır.

Retrobulbar enjeksiyonlar (çok ender olarak) kraniyal subaraknoid alana ulaşarak geçici

körlük, kardiyovasküler kollaps, apne ve konvülsiyonlara neden olabilir.

Lokal anesteziklerin retro ve peribulbar enjeksiyonları düşük bir kalıcı oküler göz kası disfonksiyonu riski taşır. Bu riskin temel nedeni travma ve/veya kaslarda ve/veya sinirlerdeki lokal toksik etkilerdir. Bu tür doku reaksiyonlarının şiddeti, travmanın şiddetine, derecesine, lokal anesteziğin konsantrasyonuna ve dokunun lokal anesteziğe maruz kalma süresine bağlıdır. Bu nedenle, tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi, etkili olan en düşük konsantrasyonlar ve dozlar kullanılmalıdır. Vazokonstriktörler ve diğer katkı maddeleri, doku reaksiyonunu şiddetlendirebilir ve sadece endike ise kullanılmalıdır.

Baş ve boyun bölgesindeki uygulamalarda yanlışlıkla bir artere yapılan enjeksiyon, düşük

dozlarda bile serebral semptomlara yol açabilir.

Operasyon sonrası intraartiküler devamlı lokal anestezik infüzyonu alan hastalarda kondrolizise ilişkin pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. Bu vakaların çoğunda omuz eklemi kondrolizisi rapor edilmiştir. Sebep olan birçok başka faktör ve aksiyon mekanizması ile ilgili bilimsel literatürdeki tutarsızlık nedeni ile nedensellik tespit edilmemiştir. İntra-artiküler devamlı infüzyon prilokain hidroklorürün onaylı bir endikasyonu değildir.

Paraservikal blok, bazen fetal bradikardi/taşikardiye neden olabilir. Bu nedenle fetal kalp hızının dikkatle izlenmesi gereklidir.

Anemi, konjenital veya sonradan edinilen hemoglobinopati (methemoglobinemiyi içeren) rahatsızlığı olan hastalarda veya birlikte böyle durumlara sebebiyet verdiği bilinen ilaçları (örneğin sülfonamidler) kullanan hastalarda prilokainin düşük dozlarında methemoglobinemi gelişebilir. Methemoglobini hemoglobine dönüştüren enzimin aktivitesinin daha düşük olmasından ötürü, özellikle yenidoğanlar bu durumdan çabuk etkilenirler. Bu nedenle prilokainin obstetrik hastalarda ve 6 aylıktan küçük çocuklarda paraservikal blok (PCB) veya pudendal blok uygulamalarında kullanılması önerilmemektedir.

Uygulama bölgesinde enflamasyon olduğu durumlarda lokal anesteziklerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu risk, vazopresör enjekte edilmesi ile azaltılabilir. Hipotansiyon intravenöz bir sempatomimetik ile derhal tedavi edilmeli ve gerektikçe tekrarlanmalıdır.

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal,

intrasisternal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezide kullanılmamalıdır.

Bu tıbbi ürün her flakonda (20 ml'de) 47,2 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

PRİCALEST'in içeriğindebulunanmetil parahidroksibenzoat, alerjik reaksiyonlara

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Toksik etkileri aditif olabileceğinden, yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere benzeyen örneğin lidokain, meksiletin ve tokainid gibi bazı anti-aritmikleri ya da diğer lokal anestezikleri almakta olan hastalarda prilokain dikkatle kullanılmalıdır.

Prilokain ve sınıf III anti-aritmik ilaçlarla (örn. amiodaron) spesifik etkileşim çalışmaları yapılmamıştır ancak önlem alınması tavsiye edilmektedir (bkz. Bölüm 4.4).

Prilokain, özellikle de diğer methemoglobin arttırıcı ilaçlarla (sülfonamidler, sıtma ilaçları, bazı nitrik bileşikleri) birlikte kullanıldığında bu yan etkiyi arttırabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

6 aylıktan küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/ Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon )

PRİCALEST'in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli klinik veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi:

Obstetrik anestezide 600 mg'ın üzerinde kullanıldığında, prilokain metabolitleri annede ve

bebekte klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye neden olabilir.

Obstetrik hastalarda, paraservikal blok (PCB) veya pudental bloktan sonra neonatal

methemoglobinemi bildirilmiştir.

Lokal anesteziklere bağlı olarak, fetal bradikardi gibi yan etkilerin en sık olarak paraservikal blok anestezisinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu durumun nedeni, fetusa ulaşan anestezik konsantrasyonunun yüksek olması olabilir.

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır. Gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Hayvan deneylerinde fetüs üzerinde zararlı etkilerinin olduğuna dair bir kanıt olmasa da PRİCALEST (faydası zararına göre üstünlük sağlamadıkça) hamileliğin erken dönemlerinde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi:

Prilokainin anne sütüne ne oranda geçtiği bilinmemektedir. Bununla birlikte, anne sütü ile bebeğin aldığı prilokainin çok az olduğu kabul edilebilir.

Üreme yeteneği/Fertilite:

İlaca bağlı advers etkiler, üreme toksisitesi çalışmalarında görülmemiştir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Lokal anestezikler doğrudan anestezik etkilerinin yanı sıra aleni MSS toksisitesi bulunmasa bile koordinasyon ve mental işlev üzerinde hafif bir etkileri olabilir ve dikkat ve hareket kabiliyetini geçici olarak bozabilir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Genel

PRİCALEST'in advers reaksiyon profili diğer amid yapılı yapılı lokal anesteziklerinkine benzerdir. İlacın kendisinin sebep olduğu advers reaksiyonların, sinir bloğunun (örn. kan basıncında azalma, bradikardi) fizyolojik etkilerinden, doğrudan (örn. sinir travması) ya da dolaylı olarak iğne batırılması ile meydana gelen olaylardan (örn. epidural apse) ayırt edilmesi zordur.

İstenmeyen etkiler aşağıda sistem organ sınıfı ve görülme sıklığına göre listelenmiştir. Sıklık sınıflandırması: Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100, <1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000 ,

<1/100), seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Vasküler hastalıkları

Çok yaygın: Hipotansiyon*

Yaygın: Hipertansiyon

Gastrointestinal hastalıkları Çok yaygın: Bulantı* Yaygın: Kusma*

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Parestezi, sersemlik

Yaygın olmayan: MSS toksisitesinin bulgu ve belirtileri (konvülsiyonlar, ağız çevresinde parestezi, dilde hissizlik, hiperakuzi, görme bozuklukları, tremor, kulak çınlaması, dizartri, bilinç kaybı) (bkz. Bölüm 4.8 a€œAkut sistemik toksisitea€ ve bölüm 4.9)

Seyrek: Nöropati, peripheral sinir hasarı, araknoidit

Kardiyak hastalıkları

Yaygın: Bradikardi

Seyrek: Kardiyak arrest, kardiyak aritmiler

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Alerjik reaksiyonlar, anaflaktik reaksiyon, ürtiker, ödem, dispne

Solunum sistemi hastalıkları

Seyrek: Solunum depresyonu

Göz hastalıkları

Seyrek: Akut diplopi

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Methemoglobinemi (bkz. Bölüm 4.9) ve siyanoz**

*Epidural bloklardan sonra daha sıkça gelişen advers ilaç reaksiyonları

**Methemoglobinemi varlığında

Akut sistemik toksisite:

Sistemik toksik reaksiyonlar başlıca merkezi sinir sistemi (MSS) ve kardiyovasküler sistemi içermektedir. Bir lokal anesteziğin (yanlışlıkla) intravasküler enjeksiyonu neticesinde oluşan yüksek konsantrasyonlarıyla, aşırı dozla ya da istisna olarak çokça vaskülarize alanlardan hızlı emilim ile bu tip reaksiyonlar meydana gelir (Bkz. Bölüm 4.4). MSS reaksiyonları, tüm amid yapılı lokal anestezikler için benzer iken kardiyak reaksiyonlar hem kalitatif hem de kantitatif açıdan ilaca daha çok bağlıdır.

Merkezi sinir sistemi toksisitesi, bulgu ve belirtilerin giderek şiddetlendiği dereceli bir yanıttır. İlk semptomlar ağız çevresinde parestezi, dilde uyuşma, kayıtsızlık, hiperakuzi, kulak çınlaması ve görme bozukluklarıdır. Dizartri, kas tiki ya da tremor daha ciddidir ve yaygın konvülsiyonlardan önce görülür. Bu belirtiler, nörotik davranışlarla karıştırılmamalıdır. Daha sonra, birkaç saniye ile birkaç dakika süren şuur kaybı ve grand mal konvülsiyonlar ortaya çıkabilir. Kas aktivitesinin artması ile birlikte solunumun etkilenmesi ve işlevsel solunum yolunun kaybına bağlı olarak, konvülsiyonları takiben hipoksi ve hiperkarbi ortaya çıkar. Ağır vakalarda apne görülebilir. Asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve hipoksi artar ve lokal anesteziklerin toksik etkilerini güçlendirir.

Düzelme, lokal anestezik ilacın merkezi sinir sisteminden redistribüsyonu ve ardından metabolize edilip vücuttan atılması ile gerçekleşir. Çok yüksek miktarlarda ilaç enjekte edilmediyse, düzelme kısa zamanda gerçekleşebilir.

Kardiyovasküler sistem toksisitesi, ağır vakalarda görülebilir ve merkezi sinir sistemindeki toksisite belirtilerinden genellikle daha önce gelişir. Ağır bir sedasyon altındaki ya da bir genel anestezi uygulanmış hastalarda ön MSS belirtileri olmayabilir. Lokal anesteziğin sistemik dolaşımda yüksek konsantrasyonlara ulaşmasıyla hipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arrest gelişebilir, ancak nadir vakalarda kardiyak arrest, prodromal MSS etkiler olmaksızın meydana gelmiştir.

Çocuklarda, blok, genel anestezi esnasında verildiği durumlarda lokal anestezi toksisitesinin

erken belirtilerinin saptanması zor olabilir.

Akut toksisitenin tedavisi

Akut sistemik toksisite belirtileri ortaya çıkarsa, lokal anestezik enjeksiyonuna derhal son verilmelidir ve MSS belirtileri (konvülsiyon, MSS depresyonu) uygun havayolu/solunum desteği ve antikonvülsan ilaçların uygulanması ile derhal tedavi edilmelidir.

Dolaşım durması durumunda derhal kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır. Uygun

düzeyde oksijenizasyon, ventilasyon ve dolaşım desteği sağlamak da asidozun tedavi edilmesi

kadar yaşamsal önem taşır.

Kardiyovasküler depresyon gelişirse (hipotansiyon, bradikardi), intravenöz sıvı tatbiki, vazopresör, kronotropik ve/veya inotropik ajanların kullanılması göz önünde bulundurulmalıdır. Çocuklara, yaşları ve ağırlıkları ile orantılı dozlar verilmelidir.

Methemoglobinemi

Prilokain uygulandıktan sonra methemoglobinemi ortaya çıkabilir. Göreceli olarak düşük dozlarda bile prilokain enjeksiyonunun tekrarlanması, klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye (siyanoz) yol açabilir. Bu nedenle, prilokainin sürekli bölgesel anestezide kullanılması önerilmez.

Uzun bir yarılanma süresine sahip olan ve birikim eğilimi gösteren bir prilokain metaboliti olan ortotoluidin, hemoglobinin methemoglobine dönüşmesine neden olur ve sıra ile 4- ve 6- hidroksitoluidine dönüşür. Yüksek dozda prilokain almakta olan hastalarda methemoglobin klinik açıdan anlamlı düzeylere ulaşmaktadır. Kandaki methemoglobin konsantrasyonu 1-2 g/100 ml'ye (normal hemoglobin konsantrasyonunun %6-12'si) ulaştığında siyanoz meydana çıkar. Methemoglobin çok yavaş olarak hemoglobine okside olmasına rağmen bu süreç, intravenöz yoldan uygulanan metilen mavisi ile büyük oranda hızlandırılabilir (bkz. Bölüm 4.8. a€œMethemoglobineminin tedavisia€).

Prilokain uygulaması nedeniyle sağlıklı insanlarda oksijen taşıma kapasitesindeki azalma çok düşüktür ve bu nedenle methemoglobinemi genellikle asemptomatiktir. Ancak, ağır anemili hastalarda bu durum hipoksemiye neden olabilir. Akut hipoksemi ve/veya kalp yetmezliği gibi diğer ağır siyanoz nedenlerinin bulunmadığının gösterilmesi önemlidir.

Yenidoğanlarda ve küçük bebeklerde methemoglobinemi gelişme riski yüksektir (bkz. Bölüm 4.2. ve 4.4).

Not: Düşük konsantrasyonlardaki methemoglobinemi bile nabızdan yapılan oksimetri ölçümlerini etkileyerek oksijen satürasyonunu gerçekte olduğundan daha düşük gösterir.

Methemoglobineminin tedavisi

Klinik açıdan belirgin methemoglobinemi, 1 mg/kg vücut ağırlığı dozunda %1'lik metilen

mavisi çözeltinin 5 dakikalık tek doz intravenöz enjeksiyonu ile hızla tedavi edilebilir.

Siyanoz yaklaşık 15 dakika içinde kaybolur. Metilen mavisi yüksek konsantrasyonlarda

hemoglobini okside ettiğinden bu doz tekrarlanmamalıdır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Lokal anesteziklerin yanlışlık sonucu damar içine enjekte edilmesi, hemen (saniyeler ila birkaç dakika arasına) sistemik toksik etkilere sebep olabilir. Doz aşımı durumunda, lokal anesteziğin kan konsantrasyonunun daha yavaş artışından dolayı sistemik toksisite daha sonra (enjeksiyondan 15-60 dakika sonra) gözükür (Bkz. 4.8. a€œAkut sistemik toksisitea€ ve a€œAkut sistemik toksisitenin tedavisia€).