4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

FEPATİL aşağıda belirtilenler için diyet ve diğer farmakolojik olmayan tedavilere (örn. egzersiz, kilo verme) ilaveten endikedir:

Düşük HDL kolesterolü olan veya olmayan ciddi hipertrigliseridemi tedavisi

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Tedavi öncesi başlanan diyet önlemlerine devam edilmelidir. Serum lipid düzeyleri tayin edilerek tedaviye cevap izlenmelidir. Birkaç ay sonra (örn. 3 ay) yeterli yanıt alınmazsa tamamlayıcı veya farklı terapötik önlemler düşünülmelidir.

Erişkinler: Önerilen doz, günde bir defa 200 mg fenofibrat sert kapsüldür. Doz 267 mg FEPATİL sert kapsül olacak şekilde titrasyon yapılabilir.

Uygulama şekli:

Sert kapsül yiyeceklerle birlikte bir bütün olarak yutulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun kreatinin klerensine göre azaltılması gerekebilir. Bu nedenle FEPATİL böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Karaciğer yetmezliği:

Klinik veri yetersizliğinden dolayı, FEPATİL'in karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklar ve 18 yaş altı adolesanlarda fenofibratın güvenliliği ve etkililiği gösterilmemiştir. Veri bulunmamaktadır. Bu nedenle fenofibratın 18 yaşın altındaki çocuklarda kullanılması önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Böbrek yetmezliği olmayan yaşlı hastalar için alışılmış erişkin dozu önerilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Karaciğer yetmezliği (biliyer siroz ve açıklanamayan kalıcı karaciğer fonksiyonu anormalliği dahil),

Bilinen safra kesesi hastalığı

Şiddetli böbrek yetmezliği (hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı <30 mL/dk/1,73 m)

Şiddetli hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit dışındaki kronik veya akut pankreatit

Fibratlar veya ketoprofen ile tedavi sırasında fototoksik reaksiyon veya bilinen fotosensitivite

Fenofibrata veya ilacın bileşiminde bulunan herhangi bir maddeye aşırı duyarlık (6.1'e bakınız)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hiperlipideminin ikincil nedenleri:

Kontrol altına alınamayan tip 2 diabetes mellitus, hipotiroidizm, nefrotik sendrom, disproteinemi, obstrüktif karaciğer hastalığı, farmakolojik tedavi, alkolizm gibi ikincil hiperlipidemi nedenleri, fenofibrat tedavisi düşünülmeden önce yeterli derecede tedavi edilmelidir. Farmakolojik tedavilerle ilişkili hiperkolesterolemi ikincil nedenleri diüretikler, β bloker ilaçlar, östrojenler, progestojenler, kombine oral kontraseptifler, immünosüpresif ilaçlar ve proteaz inhibitörleri ile görülebilir. Bu olgularda hiperlipideminin primer veya sekonder (bu terapötik ilaçların neden olabileceği lipid değerlerinde olası yükselme) olup olmadığı belirlenmelidir.

Karaciğer fonksiyonu:

Diğer lipid düşürücü ilaçlarla olduğu gibi, bazı hastalarda, transaminaz düzeylerinde yükselmeler bildirilmiştir. Olguların çoğunda bu yükselmeler geçici, minör ve asemptomatik olmuştur. Tedavinin ilk 12 ayı süresince 3 ayda bir ve sonrasında periyodik olarak transaminaz düzeylerinin izlenmesi tavsiye edilir. Transaminaz düzeylerinde artma görülen hastalara dikkat edilmeli ve AST (SGOT) ve ALT (SGPT) düzeyleri normal değerlerin üst sınırının 3 katından fazlasına yükselirse ilaç kesilmelidir. Hepatit göstergesi olan belirtiler (örn. sarılık, kaşıntı) meydana geldiğinde ve tanı laboratuvar testi ile doğrulandığında, fenofibrat tedavisi kesilmelidir.

Pankreas:

Fenofibrat alan hastalarda pankreatit rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.8). Bu durum, şiddetli hipertrigliseridemisi olan hastalarda etkililikteki bozukluktan, direkt ilacın etkisinden veya safra yolu taşı ya da çamur oluşumundan kaynaklanan genel safra kanalının tıkanmasıyla oluşan sekonder bir olaydan kaynaklanabilir.

Kas:

Fibratlar ve diğer lipid düşürücü ilaçlar verildiğinde, böbrek yetmezliği bulunan ya da bulunmayan ender rabdomiyoliz vakaları dahil olmak üzere kas toksisitesi bildirilmiştir. Hipoalbüminemi ve önceden görülen böbrek yetmezliği durumlarında bu hastalığın görülme sıklığı artar. 70 yaş üzerindeki hastalar, kişinin kendinde veya ailesinde kalıtsal kas hastalığı hikayesi olanlar, böbrek bozukluğu olan hastalar, hipotiroidizm ve aşırı alkol alımı dahil miyopati ve/veya rabdomiyolize yatkınlık faktörlerine sahip hastalar rabdomiyoliz gelişmesi açısından artmış bir risk altında olabilirler. Bu hastalarda, fenofibrat tedavisinin varsayılan yararları ve riskleri dikkatle değerlendirilmelidir.

Yaygın (diffuz) kas ağrısı, miyozit, kas krampları ve güçsüzlüğü ve/veya CPK'da (kreatin fosfokinaz) belirgin artış (normal değerin 5 katını geçen değerler) olan hastalarda kas toksisitesinden kuşkulanılmalıdır. Böyle durumlarda fenofibrat ile tedaviye son verilmelidir.

İlacın bir diğer fibrat veya HMG CoA-redüktaz inhibitörü ile birlikte kullanılması durumunda, özellikle önceden kas hastalığının varlığında, kas toksisitesi riski daha da artabilir. Bunun sonucu olarak, fenofibratın bir HMG CoA-redüktaz inhibitörü veya başka bir fibrat ile birlikte reçetelenmesi, potansiyel kas toksisitesi açısından yakından izlenen, herhangi bir kas hastalığı hikayesi olmayan yüksek kardiyovasküler risk taşıyan ve ciddi kombine dislipidemi hastalarına uygulanmalıdır.

Renal fonksiyon:

FEPATİL, ağır böbrek yetmezliğinde kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

FEPATİL, hafif ila orta dereceli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Glomerüler filtrasyon hızı 30 ila 59 mL/dak/1,73 m olarak öngörülen hastalarda doz ayarlanmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Fenofibrat monoterapisi alan veya aynı zamanda statin kullanan hastalarda serum kreatinin düzeylerinde geri dönüşümlü yükselmeler bildirilmiştir. Serum kreatinin değerindeki yükselmeler genellikle zaman içinde stabil kalmış, uzun dönem tedaviyle serum kreatinin artışının devam ettiğine ilişkin kanıta rastlanmamış ve bu yüksek değerler tedavinin sona ermesiyle birlikte başlangıç değerlerine dönmüştür.

Klinik çalışmalarda, eşzamanlı fenofibrat ve simvastatin kullanan hastaların %10'unda serum kreatinin değeri başlangıca göre 30 mikromol/L'den fazla artmış, statin monoterapisi alanlarda bu oranın %4.4 olduğu kaydedilmiştir. Eşzamanlı tedavi alan hastaların %0.3'ünde kreatinin değerinde >200 mikromol/L şeklinde klinik açıdan anlamlı artışlar görülmüştür.

Kreatinin düzeylerinde normal değerlerin üst sınırının (ULN) %50'sinden fazla bir yükselme olduğu takdirde tedavi kesilmelidir. Tedavi başladıktan sonra ilk 3 ay boyunca ve sonrasında da periyodik olarak kreatinin ölçümlerinin yapılması önerilmektedir (doz ile ilgili öneriler için Bkz. Bölüm 4.2).

Östrojen veya östrojen içeren kontraseptif kullanan hiperlipidemik hastalarda hiperlipideminin primer veya sekonder (oral östrojenlerin neden olabileceği lipid değerlerinde olası yükselme) olup olmadığı belirlenmelidir.

Bu ilaç laktoz monohidrat içerir. Bu nedenle nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Oral antikoagülanlar:

Fenofibrat oral antikoagülan etkiyi güçlendirir ve kanama riskini artırabilir. Tedavinin başlangıcında oral antikoagülan ilaç dozunun 1/3 oranında azaltılması ve daha sonra gerekirse INR (International Normalised Ratio) takibine göre kademeli olarak ayarlanması önerilir.

Siklosporin:

Fenofibrat ve siklosporinin birlikte kullanımı sırasında, bazı şiddetli geri dönüşümlü böbrek fonksiyon bozukluğu vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle, bu hastalarda böbrek fonksiyonu yakından izlenmeli ve laboratuvar parametrelerinde ciddi değişiklik olması durumunda, fenofibrat ile tedaviye son verilmelidir.

HMG-CoA redüktaz inhibitörleri veya diğer fibratlar:

Fibratlar HMG-CoA redüktaz inhibitörleri veya diğer fibratlarla birlikte kullanıldığı takdirde, ciddi kas toksisitesi riski artar. Bu kombinasyon ile tedavi sırasında dikkatli olunmalı ve hastalar kas toksisitesi belirtileri yönünden yakından izlenmelidir (4.4'e bakınız).

Güncel olarak fenofibratın simvastatin farmakokinetiği etkilediğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır.

Glitazonlar:

Fenofibrat ve glitazonların eşzamanlı kullanımı sırasında, HDL kolesterolüne yönelik bazı geri dönüştürülebilir paradoksik düşüşler bildirilmiştir. Bu nedenle, bu bileşenlerden biri diğerine eklenirse HDL-kolesterolün izlenmesi ve HDL-kolesterol çok düşükse tedavilerden herhangi birinin kesilmesi önerilmektedir.

Sitokrom P450 enzimleri:

İnsan karaciğer mikrozomlarının kullanıldığı in vitro çalışmalar, fenofibrat ve fenofibrik asidin, sitokrom (CYP) P450 izoformları olan CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1 veya CYP1A2'nin inhibitörleri olmadığını göstermektedir. Bunlar, terapötik konsantrasyonlarda CYP2C19 ve CYP2A6'nın zayıf; CYP2C9'un hafif - orta derecede inhibitörleridir.

Fenofibrat ile dar bir terapötik indeksi olan, CYP2C19, CYP2A6 ve özellikle CYP2C9 ile metabolize olan ilaçların birlikte uygulandığı hastalar dikkatle izlenmeli ve gerekirse bu ilaçlar için doz ayarlaması yapılması önerilmektedir.

Diğer:

İn vitro etkileşim çalışmaları, fenilbutazonun plazma protein bağlanma bölgelerinden yer değiştirdiğini göstermesine rağmen, fenofibratın diğer ilaçlar ile kanıtlanmış klinik etkileşimi bildirilmemiştir. Diğer fibratlarla olduğu gibi fenofibrat kemirgenlerde yağ metabolizmasında yer alan karışık fonksiyonlu mikrozomal oksidazları uyarır ve bu enzimlerle metabolize olan ilaçlarla etkileşebilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Fenofibratın hamile kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Hayvan deneylerinde herhangi bir teratojenik etkisi görülmemiştir. Anne için toksik olan doz aralığında embriyotoksik etkiler görülmüştür (bkz. bölüm 5.3). İnsanlar için muhtemel riski bilinmemektedir.

Bu nedenle FEPATİL gebelik döneminde ancak dikkatli bir fayda/risk değerlendirmesinden sonra kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Fenofıbratın anne sütüne geçişi ile ilgili bilgi mevcut değildir. Yenidoğanlar/bebekler üzerindeki risk göz ardı edilemez. Bu nedenle fenofibrat süt veren annelerde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Hayvanlarda fertilite üzerinde geri dönüşümlü etkiler gözlenmiştir (Bkz. Bölüm 5.3). Herhangi bir klinik veri bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

FEPATİL'in araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde etkisi yoktur ya da ihmal edilebilir düzeydedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Fenofibrat genellikle iyi tolere edilir.

Fenofibrat tedavisi sırasında en yaygın bildirilen istenmeyen etkiler sindirim ile ilgili, mide veya bağırsak bozukluklarıdır.

Plasebo kontrollü klinik araştırmalar (n = 2344) sırasında aşağıda sıklıklarıyla belirtilen istenmeyen etkiler gözlemlenmiştir.

Advers olaylar aşağıdaki sıralamaya göre belirtilmiştir: Çok Yaygın (≥1/10), Yaygın (≥1/100,

<1/10), yaygın olmayan (≥1/1.000, <1/100), seyrek (≥1/10.000, <1/1.000), Çok Seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MeDRA sistemi organ sınıfı	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok seyrek, izole edilmiş raporlar dahil
Kan ve lenf sistemi hastalıkları			Hemoglobin ve lökosit sayısında azalma
Bağışıklık sistemi hastalıkları			Hipersensitivite
Sinir sistemi hastalıkları		Baş ağrısı
Vasküler hastalıklar		Tromboembolizm (pulmoner embolizm, derin ven trombozu)*
Gastrointestinal hastalıklar	Sindirim sistemi ile ilgili belirti ve bulgular (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, gaz)	Pankreatit*
Hepato-biliyer hastalıklar	Transaminaz düzeylerinde yükselme (4.4'e bakınız)	Safra taşları oluşumu (4.4'e bakınız)	Hepatit
Deri ve deri altı doku hastalıkları		Kutanöz hipersensitivite (örn. döküntü, kaşıntı, ürtiker)**	Alopesi Fotosensitivite reaksiyonları
Kas-iskelet, bağ doku bozuklukları ve kemik hastalıkları		Kas hastalıkları (örn. kas ağrısı, miyozit, kas krampları ve güçsüzlük)

Üreme sistemi ve meme hastalıkları		Cinsel işlev bozukluğu
Araştırmalar	Kan homosistein seviyesinde artış ***	Kan kreatininde artış	Kan üre seviyesinde artış

* Tip 2 diabetes mellituslu 9795 hasta ile gerçekleştirilen randomize plasebo kontrollü bir çalışma olan FIELD çalışmasında, plasebo alan hastalara karşı fenofibrat alan hastalarda, pankreatit vakalarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlemlenmiştir (%0,5'e karşı

%0,8; p = 0.031). Aynı çalışmada, pulmoner embolizm görülme sıklığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış (fenofibrat grubundaki %1,1'e karşı plasebo grubunda %0,7; p = 0,022) ve derin ven trombozlarında istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış (fenofibrat ile %1,4'e [67/4895 hasta] karşı plasebo ile %1 [48/4900 hasta]; p = 0,074) rapor edilmiştir.

**Deri: Döküntü, kaşıntı, ürtiker veya fotosensitivite reaksiyonları gibi reaksiyonlar; bireysel vakalarda (aylarca komplike olmayan kullanımdan sonra dahi), cildin güneş ışığına veya yapay UV ışığına (örneğin güneş lambası) maruz kalan kısımlarında eritem, vezikülasyon veya nodülasyonla deride kutanöz fotosensitivite oluşabilir.

***FIELD çalışmasında, fenofibrat ile tedavi edilen hastalarda kan homosistein seviyesindeki ortalama artış 6,5 mikromol/L olarak gözlenmiş ve fenofibrat tedavisinin kesilmesiyle normale dönmüştür. Venöz trombotik olay riskindeki artış, artmış homosistein düzeyi ile ilişkili olabilir. Bu durumun klinik açıdan önemi yoktur.

Klinik araştırmalar sırasında bildirilen bu olaylara ek olarak, fenofibrat'ın pazarlama sonrası kullanımı sırasında spontan olarak aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir. Mevcut verilerden kesin bir sıklık tahmin edilememektedir; bu nedenle "bilinmeyen" olarak sınıflandırılmıştır.

-Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar: İntersitisyel akciğer hastalığı

-Kas-iskelet bozuklukları, bağ dokusu ve kemik hastalıkları: Rabdomiyoliz

-Hepato-biliyer hastalıklar: Sarılık, kolelitiazis komplikasyonları (örn., kolesistit, kolanjit, biliyer kolik)

-Vertigo

-Deri ve deri altı doku hastalıkları: Şiddetli deri reaksiyonları (örn. Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz)

-Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar: Yorgunluk

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirilmesi gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Fenofibrat doz aşımına ilişkin sadece anekdotsal vakalar bildirilmiştir. Vakaların çoğunda, doz aşımı belirtileri bildirilmemiştir.

Spesifik bir antidot bilinmemektedir. Bir aşırı doz alımı kuşkusu olduğunda, semptomatik tedavi uygulanmalı ve gerektiği şekilde, uygun destekleyici önlemler alınmalıdır. Fenofibrat hemodiyaliz ile elimine edilemez.