PROTINUM 40 mg 28 tablet Klinik Özellikler

{ Pantoprazol }

PROTINUM 40 mg 28 tablet Kısa Ürün Bilgisi Adobe PDF Dosyası
ilaç hakkında iletişim Facebook da Paylaş Twitter da Paylaş

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

  • 4.1. Terapötik endikasyonlar

    12 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde:

    Gastroözofajial reflü hastalığının tedavisinde endikedir.

    Erişkinlerde:

    • •   Helicobacter pylori (H. pylori) ile ilişkili duodenal ve gastrik ülserde bu mikroorganizmanın eradikasyonu için uygun antibiyotiklerle kombine olarak,

    • •   Peptik ülserde (duodenal ülser ve gastrik ülser),

    • 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

      12 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde:

      Gastroözofajial reflü hastalığında

      Önerilen doz günde 1 adet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet’tir. Bazı durumlarda doz iki katına çıkarılabilir (günde 2 adet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet). 4 haftalık tedavi sonunda iyileşmeyen hastalar için 4 haftalık ilave bir tedavi düşünülebilir.

      Erişkinler:

      Uygun iki antibiyotikle kombine olarak H. pylori eradikasyonunda

      H. pylori pozitif gastrik ve duodenal ülserli hastalarda, etkenin tamamen ortadan kaldırılması için kombine tedavi uygulanmalıdır. Direnç ve uygun antibiyotiklerin reçetelenmesi için varsa ulusal öneriler gibi resmi yerel rehberler göz önünde bulundurulmalıdır. H. pylori eradikasyonu için direnç durumuna göre aşağıdaki kombinasyonlar önerilebilir:

      • a) Günde 2 defa 1 PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet

      + Günde 2 defa 1000 mg amoksisilin

      + Günde 2 defa 500 mg klaritromisin

      • b) Günde 2 defa 1 PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet

      + Günde 2 defa 400-500 mg metronidazol (veya 500 mg tinidazol)

      + Günde 2 defa 250-500 mg klaritromisin

      • c) Günde 2 defa 1 PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet

      + Günde 2 defa 1000 mg amoksisilin

      + Günde 2 defa 500 mg metronidazol (veya 500 mg tinidazol)

      H. pylori eradikasyonu için kombinasyon tedavisinde ikinci PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet, akşam yemeğinden 1 saat önce alınmalıdır. Kombinasyon tedavisi genellikle 7 gün uygulanır ve toplam 2 haftaya kadar 7 gün daha uzatılabilir. Ülser tedavisi için pantoprazol tedavisine devam edilecekse duodenal ve gastrik ülser için doz önerileri göz önüne alınmalıdır.

      Kombine tedavinin gerekmediği durumlarda, örneğin hasta H. pylori negatif ise, aşağıda belirtilen dozda PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet monoterapisi uygulanır:

      Gastrik ülser tedavisinde

      Günde 1 tablet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet alınır. Bilhassa, diğer tedavilere yanıt alınamaması gibi özel vakalarda doz iki katına çıkarılabilir (günde 2 adet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet). Gastrik ülser tedavisinde genellikle 4 haftalık bir süre gereklidir. Eğer bu süre yeterli değilse, genellikle ilave bir 4 haftalık tedavi süresinde iyileşme gözlenecektir.

      Duodenal ülser tedavisinde

      Günde 1 tablet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet alınır. Bilhassa, diğer tedavilere yanıt alınamaması gibi özel vakalarda doz iki katına çıkarılabilir (günde 2 adet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet). Duodenal ülser tedavisinde genellikle 2 haftalık bir süre gereklidir. Eğer bu süre yeterli değilse, vakaların tamamına yakınında ilave bir 2 haftalık tedavi süresinde iyileşme gözlenecektir.

      Zollinger Ellison Sendromu ve diğer patolojik hipersekresyonlu durumlarda

      Zollinger Ellison Sendromu’nun uzun dönem tedavisine 80 mg’lık (2 adet PROTİNUM 40 mg Enterik Tablet) günlük doz ile başlanmalıdır. Bundan sonra doz, gastrik asit sekresyonu ölçümleri esas alınarak gerektiği şekilde yükseltilebilir veya düşürülebilir. Günlük doz 80 mg’ın üzerinde olduğunda, doz bölünerek günde 2 kez verilmelidir. Pantoprazol dozunun geçici olarak 160 mg’ın üzerine çıkarılması mümkündür, ancak yeterli asit kontrolü için gerekenden daha uzun süre uygulanmamalıdır.

      Zollinger Ellison Sendromu’nda ve diğer patolojik hipersekresyonlu durumlarda tedavi süresi sınırlandırılmamıştır ve klinik gereksinimlere göre ayarlanmalıdır.

      Uygulama şekli:

      Ağızdan kullanım için.

      PROTİNUM çiğnenmemeli veya kırılmamalı; yemekten bir saat önce su ile bütün olarak yutulmalıdır.

      Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

      Böbrek yetmezliği:

      Böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Böbrek yetmezliği olan hastalarda PROTİNUM’un kombine tedavisine dair etkililik ve güvenlilik ile ilgili veri olmadığından, bu hastalarda H. pylori eradikasyonu için PROTİNUM ile kombine tedavi uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 5.2).

      Karaciğer yetmezliği:

      Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda günlük 20 mg pantoprazol dozu (1 adet PROTİNUM 20 mg) aşılmamalıdır. Orta ve ağır derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda PROTİNUM’un kombine tedavisine dair etkililik ve güvenlilik ile ilgili veri olmadığından, bu hastalarda H. pylori eradikasyonu için PROTİNUM ile kombine tedavi uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

      Pediyatrik popülasyon:

      12 yaşın altındaki çocuklarda etkililik ve güvenliliğine ilişkin kısıtlı veri bulunması nedeniyle, PROTİNUM’un, bu yaş grubundaki çocuklarda kullanılması önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 5.2).

      Geriyatrik popülasyon:

      4.3. Kontrendikasyonlar

      4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

      Karaciğer yetmezliği:

      Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda pantoprazol ile tedavi sırasında, özellikle de uzun süreli kullanımda, karaciğer enzimleri düzenli olarak izlenmelidir. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi durumunda PROTİNUM kullanımı kesilmelidir (Bkz. Bölüm 4.2).

      Kombine tedavi:

      Kombine tedavi sırasında ilgili ilaçların ürün bilgileri göz önüne alınmalıdır.

      Gastrik malignite:

      Pantoprazole semptomatik yanıt, gastrik malignite semptomlarını maskeleyebilir ve tanıyı geciktirebilir. Herhangi bir alarm semptomunun varlığında (örn. beklenmeyen kilo kaybı, tekrarlayan kusmalar, disfaji, hematemez, anemi veya melena) ve gastrik ülser şüphesinde ya da varlığında, malignite olasılığı dışlanmalıdır.

      Uygun tedaviye rağmen semptomlar hala devam ediyorsa ileri tetkikler yapılmalıdır.

      HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanım:

      Pantoprazolün, atazanavir gibi emilimi asidik intragastrik pH’ya bağımlı olan HIV proteaz inhibitörleri ile eşzamanlı uygulanması, biyoyararlanımlarındaki anlamlı azalmadan ötürü önerilmez (Bkz. Bölüm 4.5).

      B12 vitamini emilimi üzerindeki etki:

      Zollinger-Ellison sendromu ve uzun süreli tedavi gerektiren diğer patalojik hipersekresyon durumlarında pantoprazol, tüm diğer asit bloke edici ilaçlar gibi, hipoklorhidri veya aklorhidriye bağlı olarak B12 vitamini (siyanokobalamin) emilimini azaltabilir. Bu durum, B12 vitamini vücut stokları azalmış veya emiliminin azalması yönünde risk faktörleri olan uzun süreli tedavi gören hastalarda ya da ilgili klinik semptomların gözlenmesi durumunda göz önünde bulundurulmalıdır.

      Uzun süreli tedavi:

      Özellikle 1 yıllık sürenin aşıldığı uzun süreli tedavilerde, hastalar düzenli olarak gözlenmelidir.

      Kemik kırığı:

      Yayınlanmış çeşitli gözlemsel çalışmalar, proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisinin, kalça, el bileği ya da omurgada osteoporoza bağlı kırık riskinde bir artışla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

      Çoklu günlük dozlar ve uzun süreli PPİ tedavisi (bir yıl ya da daha fazla) şeklinde tanımlanan yüksek doz alan ağırlıklı olarak yaşlı hastalarda veya bilinen diğer risk faktörleri olan hastalarda kırık riski artmıştır. Hastalar, tedavi edildikleri durum için uygun olan en düşük dozda ve en kısa süreli PPİ tedavisini almalıdırlar.

      Gözlemsel çalışmalar PPİ’lerinin toplam kırık riskini %10-40 oranında artırabileceğini ortaya koymaktadır. Bu artışın bir kısmı diğer risk faktörleri ile ilgili olabilir. Osteoporoz riski taşıyan hastalar mevcut tedavi kılavuzları doğrultusunda tedavi olmalı ve yeterli miktarda D vitamini ve kalsiyum almalıdır.

      Hipomagnezemi:

      PPİ’lerle en az 3 ay süreyle tedavi edilen hastalarda ve çoğu olguda da bir yıl tedaviden sonra nadiren semptomatik ve asemptomatik hipomagnezemi bildirilmiştir. Ciddi advers olaylar tetani, deliryum, baş dönmesi, konvülsiyon, ventriküler aritmiler ve nöbetleri içermektedir. Çoğu hastada hipomagnezami tedavisi magnezyum replasmanını ve PPİ tedavisinin kesilmesini gerektirmektedir.

      Uzun süre tedavi alması beklenen ya da PPİ’leri digoksin gibi ilaçlar ya da hipomagnezamiye neden olabilecek ilaçlarla (örn. diüretikler) birlikte alan hastalar için, sağlık mesleği mensupları PPİ tedavisine başlamadan önce ve daha sonra periyodik olarak magnezyum düzeylerini takip edebilirler.

      Nöroendokrin tümörler için yapılan incelemelerle etkileşimler:

      Gastrik asit düzeyindeki ilaç kaynaklı azalmalara sekonder olarak serum kromogranin A (CgA) düzeyleri artmaktadır. Artmış CgA düzeyi nöroendokrin tümörler için yapılan tanı incelemelerinde yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Uygulayıcılar CgA düzeylerini değerlendirmeden önce geçici olarak PPİ tedavisine en az 5 gün ara vermeli ve eğer başlangıçtaki CgA düzeyleri yüksek ise PPİ tedavisinin kesilmesinden 14 gün sonra testi tekrar etmelidirler. Eğer seri testler yapılıyorsa (örn. monitorizasyon için), testler arasındaki referans aralıkları değişebileceği için testler aynı laboratuvarda yapılmalıdır.

      Non-steroidal Anti-inflamatuar İlaçlar (NSAİİ) ile birlikte kullanım:

      Seçici olmayan NSAİİ’lerin indüklediği gastroduodenal ülserin önlenmesi amacıyla PROTİNUM kullanımı, sürekli NSAİİ tedavisine ihtiyaç duyan ve gastrointestinal komplikasyonlar geliştirme riski yüksek olan hastalarla sınırlandırılmalıdır. Yüksek risk, yaşlılık (65 yaş üzeri), gastrik veya duodenal ülser hikayesi veya üst gastrointestinal kanama hikayesi gibi bireysel risk faktörlerine göre değerlendirilmelidir.

      Bakterilerin yol açtığı gastrointestinal enfeksiyonlar:

      Proton pompası inhibitörleri ile tedavi, Salmonella ve Campylobacter veya C.difficile gibi bakterilerin yol açtığı gastrointestinal enfeksiyon riskinde az da olsa bir artışa neden olabilir.

      Subakut kütanöz lupus eritematozus

      Proton pompası inhibitörleri çok seyrek olarak subakut kütanöz lupus eritematozus vakaları ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle derinin güneşe maruz kalan alanlarında olmak üzere lezyonların ortaya çıkması ve artraljinin eşlik etmesi durumlarında hasta acilen tıbbi yardım almalı ve sağlık mesleği mensubu PROTİNUM tedavisinin kesilmesini değerlendirmelidir. Daha önce bir proton pompası inhibitörü tedavisi sonrası subakut kütanöz lupus eritematozus gelişmiş olması, aynı durumun diğer proton pompası inhibitörleri ile de görülme riskini artırır.

      Laboratuvar testleri:

      Artmış Kromogranin A (CgA) düzeyi, nöroendokrin tümörlere yönelik incelemeleri etkileyebilir. Bundan kaçınmak için PROTİNUM tedavisi, CgA ölçümlerinden en az 5 gün önce durdurulmalıdır (Bkz. Bölüm 5.1). CgA ve gastrin düzeyleri ilk ölçümden sonra referans aralığa dönmemişse, proton pompası inhibitörü tedavisi kesildikten 14 gün sonra ölçümler tekrarlanmalıdır.

      4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

      pH’ya bağımlı Emilim Farmakokinetiğine sahip tıbbi ürünler

      Şiddetli ve uzun süren gastrik asit sekresyonu inhibisyonu nedeniyle PROTİNUM, gastrik pH’nın oral yararlanımında önemli bir belirleyici olduğunda, örneğin ketokonazol, itrakonazol, posakonazol gibi bazı azol anti-fungaller ve erlotinib gibi diğer ilaçların emilimini etkileyebilir.

      HIV proteaz inhibitörleri

      Pantoprazolün, atazanavir gibi emilimi asidik intragastrik pH’ye bağımlı olan HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanımı, biyoyararlanımlarındaki anlamlı azalmadan ötürü tavsiye edilmemektedir.

      HIV proteaz inhibitörlerinin bir proton pompası inhibitörü ile kombinasyonundan kaçınılamazsa, yakın klinik takip (örn., virüs yükü) önerilir. Günde 20 mg’lık pantoprazol dozu aşılmamalıdır. HIV proteaz inhibitörlerinin dozajının ayarlanması gerekebilir.

      Kumarin antikoagülanları (fenprokumon veya varfarin)

      Klinik farmakokinetik çalışmalarda pantoprazolün fenprokumon veya varfarin ile eşzamanlı olarak uygulanması sırasında etkileşim görülmemiştir. Ancak pazarlama sonrası dönemde proton pompası inhibitörleri (PPİ), fenprokumon veya varfarin ile eş zamanlı alan hastalar arasında çok az sayıda izole vakalarda Uluslararası Normalizasyon Oran (UNO) değişiklikleri rapor edilmiştir. UNO ve protrombin zamanındaki artışlar anormal kanamaya ve hatta ölüme yol açabilir. Pantoprazol ve varfarin veya fenprokumon ile tedavi edilen hastaların UNO ve protrombin zamanında artış açısından izlenmeleri gerekmektedir.

      Metotreksat

      Yüksek doz metotreksat (örneğin 300 mg) ve proton pompası inhibitörünün birlikte kullanımının bazı hastalarda metotreksat seviyelerini artırdığı rapor edilmiştir. Bu nedenle, örneğin kanser ve psöriazis hastalığı için yüksek doz metotreksat kullanılırken, pantoprazol kullanımının geçici olarak durdurulmasının değerlendirilmesi gerekebilir.

      Diğer etkileşim çalışmaları:

      Pantoprazol sitokrom P450 enzim sistemi aracılığı ile büyük ölçüde karaciğerde metabolize olur. Ana metabolik yolak CYP2C19 ile demetilasyondur ve diğer metabolik yolaklar CYP3A4 ile oksidaysonu içerir.

      Aynı enzim sistemiyle metabolize olan karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin ve levonorgestrel ve etinil östradiol içeren bir oral kontraseptif gibi tıbbi ürünler ile yapılan etkileşim çalışmaları, klinik açıdan önemli olan etkileşimlere işaret etmemektedir.

      Pantoprazolün aynı enzim sistemi kullanılarak metabolize edilen diğer tıbbi ürünler veya bileşikler ile etkileşimi göz ardı edilemez.

      Bir dizi etkileşim çalışması, pantoprazolün CYP1A2 (kafein, teofilin gibi), CYP2C9 (piroksikam, diklofenak, naproksen gibi), CYP2D6 (metoprolol gibi), CYP2E1 (etanol gibi) ile metabolize olan aktif maddelerin metabolizmasını veya digoksinin p-glikoprotein ile ilişkili emilimini etkilemediğini göstermiştir.

      Antasitlerle birlikte verildiğinde etkileşim görülmemiştir.

      Ayrıca klaritromisin, metronidazol, amoksisilin gibi antibiyotiklerin pantoprazol ile eş zamanlı uygulanmasına dair etkileşim çalışmaları da yapılmıştır. Klinik açıdan önemli etkileşimler gözlenmemiştir.

      CYP2C19’u inhibe eden veya indükleyen tıbbi ürünler:

      Fluvoksamin gibi CYP2C19 inhibitörleri pantoprazole sistemik maruziyeti artırabilir. Fluvoksamin gibi CYP2C19 inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda ya da hepatik bozukluğu olanlarda uzun süre yüksek dozlarda pantoprazol kullanımında pantoprazol dozunun azaltılması düşünülebilir.

      Rifampisin ve sarı kantaron (Hypericum perforatum) gibi CYP2C19 ve CYP3A4’ü etkileyen enzim indükleyicileri bu enzim sistemleri ile metabolize edilen proton pompası inhibitörlerin plazma konsantrasyonlarını azaltabilir.

      Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

      4.6. Gebelik ve laktasyon

      Gebelik kategorisi: B

      Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (kontrasepsiyon) Levonorgestrel ve etinil östradiol içeren bir oral kontraseptif ile yapılan spesifik testlerde, klinik açıdan anlamlı bir etkileşme gözlenmemiştir (Bkz. Bölüm 4.5).

      Gebelik dönemi

      Sınırlı sayıda (300-1.000 arasında gebelik sonucu) gebelikte maruz kalma olgularından gelen veriler, pantoprazolün gebelik üzerinde ya da fetusun/yeni doğan çocuğun sağlığı üzerinde advers etkileri (malformasyona yol açma veya föto/neonatal toksisiteye sahip olma) olduğunu göstermemektedir. Bugüne kadar herhangi önemli bir epidemiyolojik veri elde edilmemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

      İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

      Bir önlem olarak gebelik sırasında PROTİNUM kullanımından kaçınılmalıdır.

      Laktasyon dönemi

      Hayvan çalışmaları pantoprazolün süte geçtiğini göstermiştir. Pantoprazolün anne sütüne geçişi raporlanmıştır. Yeni doğanlar/bebekler için risk göz ardı edilemez. Bu nedenle, emzirmeye devam edilip edilmeyeceğine veya PROTİNUM tedavisine devam edilip edilmeyeceğine, emzirmenin çocuğa yararı ve PROTİNUM tedavisinin anneye yararı açısından bir değerlendirme yapıldıktan sonra karar verilmelidir.

      Üreme yeteneği / Fertilite

      4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

      Pantoprazolün araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir.

      4.8. İstenmeyen etkiler

      Hastaların yaklaşık %5’inin advers ilaç reaksiyonları yaşadığı tahmin edilmektedir. En fazla bildirilen advers reaksiyonlar diyare ve baş ağrısıdır, her iki durum da hastaların yaklaşık %1’inde gözlenmiştir.

      Sistem organ sınıfına göre aşağıda listelenen istenmeyen olayların sıklık dereceleri şu şekilde tanımlanmıştır:

      Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

      Her sıklık grubunda advers reaksiyonlar azalan ciddiyet sırasına göre sunulmuştur.

      Tablo 1. Klinik çalışmalar ve pazarlaması sonrası deneyimde pantoprazol kullanımı ile advers reaksiyonlar

      Sıklık

      Organ

      sistemi

      Yaygın

      Yaygın olmayan

      Seyrek

      Çok Seyrek

      Bilinmiyor

      Kan ve lenf sistemi hastalıkları

      Agranülositoz

      Trombositopeni

      Lökopeni;

      Pansitopeni

      Bağışıklık sistemi hastalıkları

      Hipersensitivite (anaflaktik şok ve anaflaktik reaksiyonlar dahil)

      Metabolizma ve beslenme hastalıkları

      Hiperlipidemi ve lipid artışı (trigliseridler, kolesterol);

      Kilo

      değişiklikleri

      Hiponatremi;

      Hipomagnezemi

      (Bkz Bölüm 4.4);

      Hipokalsemi(1);

      Hipokalemi

      Psikiyatrik

      hastalıklar

      Uyku

      bozuklukları

      Depresyon (ve daha kötüleşmesi)

      Dezoriyantasyon (ve daha kötüleşmesi)

      Halüsinasyon;

      Konfüzyon (özellikle predispoze hastalarda; daha önceden mevcut ise daha da kötüleşmesi)

      Sıklık

      Organ

      sistemi

      Yaygın

      Yaygın olmayan

      Seyrek

      Çok Seyrek

      Bilinmiyor

      Sinir sistemi hastalıkları

      Baş dönmesi;

      Baş ağrısı

      Tat alma bozuklukları

      Parestezi

      Göz hastalıkları

      Görme bozuklukları (bulanık görme)

      Gastrointestinal hastalıklar

      Fundik bez polipleri (benign)

      Diyare

      Bulantı/kusma;

      Abdominal gerginlik ve şişkinlik;;

      Konstipasyon;

      Ağız kuruluğu;

      Abdominal ağrı ve rahatsızlık

      Hepatobiliyer hastalıklar

      Karaciğer enzimlerinde artış (transaminazlar, ɣ-GT)

      Bilirubin artışı

      Hepatoselüler hasar, sarılık, hepatoselüler yetmezlik

      Deri ve derialtı doku hastalıkları

      Kaşıntı/ ekzantem/ döküntü;

      Prurit

      Ürtiker;

      Anjiyoödem;

      Stevens-Johnson sendromu; Lyell sendromu;Erythema multiforme;

      Fotosensitivite

      Subakut kütanöz lupus eritematozus (Bkz. Bölüm 4.4).

      Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

      Kalça, el bileği ve omurga kırığı (Bkz Bölüm 4.4)

      Artralji; Miyalji

      Kas spazmı(2)

      Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

      İntestisyel         nefrit

      (böbrek yetmezliğine doğru ilerleme olasılığı ile)

      Üreme sistemi ve meme hastalıkları

      Jinekomasti

      Genel bozukluklar ve uygulama yerine özgü rahatsızlıklar

      Halsizlik, yorgunluk ve keyifsizlik

      Vücut sıcaklığında artış;

      Periferik ödem