4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

MAXALT erişkinlerde auralı veya aurasız migren ataklarının akut tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

MAXALT profilaktik olarak kullanılmamalıdır.

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

Erişkinlerde önerilen dozlama:

Erişkinlerde önerilen doz 10 mg'dır.

Yeniden dozlama: İki doz arasında en az 2 saat geçmiş olmalıdır. Bir gün (24 saat) içerisinde 2 dozdan fazla kullanılmamalıdır.

24 saat içerisinde baş ağrısının tekrarlaması halinde: Başlangıçtaki atak iyileştikten sonra baş ağrısı tekrarlarsa bir doz daha alınabilir. Yukarıda belirtilen doz limitlerine dikkat edilmelidir.

Yanıt alınmadığı takdirde: Başlangıçtaki doz etki etmediği takdirde aynı atak için ikinci bir doz almanın etkililiği üzerine yapılmış kontrollü çalışma mevcut değildir. Bu nedenle eğer hasta verilen ilk doza yanıt vermezse aynı atak için ikinci bir doz alınmamalıdır.

Klinik çalışmalar bir atağın tedavisine yanıt vermeyen erişkin hastaların, daha sonraki ardışık atakların tedavisine yanıt verebildiğini göstermiştir.

Propranolol alan erişkin hastalar MAXALT kullanmamalıdır(10 mg doz).

Uygulama şekli:

MAXALT oral yolla alınmalı ve dil üstüne koyulmalıdır. İlaç burada çözünerek tükrükle birlikte yutulacaktır. MAXALT'ı bir sıvı ile birlikte almak gerekmez.

MAXALT dış tarafı alüminyum kaplı blisterlerde paketlenmiştir. Hastalar, ilacı kullanma zamanına kadar blisterleri açmamaları konusunda uyarılmalıdır. Blister ambalaj ilaç alma zamanı geldiğinde kuru ellerle açılmalı ve dil üstüne koyulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/ Karaciğer yetmezliği:

Orta veya hafif dereceli böbrek yetmezliği ve orta veya hafif dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalar MAXALT kullanmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

MAXALT'ın 18 yaşın altındaki çocuklarda ve adolesanlarda güvenliliği ve etkililiği henüz belirlenmemiştir.

Şu anda mevcut veriler bölüm 5.1 ve 5.2'de açıklanmaktadır, ancak pozoloji konusunda herhangi bir tavsiye yapılamaz.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaşın üstündeki hastalarda MAXALT'ın güvenliliği ve etkililiği sistemik olarak değerlendirilmemiştir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Rizatriptan veya 6.1'de listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık durumlarında,

Hemiplejik, baziller ve oftalmoplejik migren vakalarında,

Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile eş zamanlı olarak kullanımı veya MAO inhibitörleri ile tedavinin bitiminden itibaren iki hafta içerisinde kullanımında (bkz. bölüm 4.5),

Şiddetli karaciğer veya şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda,

Önceden serebrovasküler olay (SVO) veya geçici iskemik atak (GİA) geçirmiş hastalarda,

Orta derecede şiddetli veya şiddetli hipertansiyon veya tedavi edilmemiş hafif hipertansiyon hastalarında,

İskemik kalp hastalıkları (anjina pektoris, miyokart infarktüsü geçmişi veya dokümante edilmiş gizli iskemi), iskemik kalp hastalığı belirti ve semptomları veya Prinzmetal anjina dahil yerleşmiş koroner arter hastalıklarında,

İskemik bağırsak hastalığı olan hastalarda,

Periferik vasküler hastalığı olan hastalarda,

Rizatriptanın ergotamin, ergot türevleri (metiserjid dahil) veya diğer 5HTreseptör agonistleri ile birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.5).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

MAXALT yalnızca migren tanısı net bir şekilde konulan hastalarda kullanılmalıdır. MAXALT baziler veya hemiplejik migreni olan hastalara uygulanmamalıdır.

MAXALT, serebrovasküler vazokonstriksiyonun zarar verebileceği, potansiyel olarak ciddi olabilecek tıbbi durumlarla (örneğin SVO, ruptur anevrizma) ilişkili “atipikâ€� baş ağrılarının tedavisinde kullanılmamalıdır.

Rizatriptan göğüs ağrısı ve sıkışması gibi şiddetli olabilecek ve boğazda da görülebilecek geçici semptomlarla ilişkili olabilir (bkz. bölüm 4.8). Bu semptomlar eğer bir iskemik kalp hastalığını düşündürüyorsa ilave doz alınmamalı ve uygun bir değerlendirme yapılmalıdır.

Diğer 5-HTreseptör agonistlerinde olduğu gibi rizatriptan da, tanımlanamamış kalp hastalığı veya koroner arter hastalığı (KAH) riski olan hastalara (örneğin: hipertansiyon, diyabet, sigara içenler veya nikotin destek tedavisi görenler, 40 yaşın üstündeki erkekler, menopoz sonrasındaki kadınlar, dal bloku olan hastalar, ailesinde güçlü KAH geçmişi olan hastalar) bir ilk değerlendirme yapılmadan verilmemelidir. Kardiyak değerlendirmelerde, kardiyak hastalığı olan bütün hastalar saptanamayabilir ve çok nadir vakalarda 5-HTagonistleri uygulandığında altta yatan bir kardiyovasküler hastalık olmadan da ciddi kardiyak durumlar ortaya çıkmıştır. KAH tanısı koyulan hastalara MAXALT verilmemelidir (bkz. bölüm 4.3).

5-HTreseptör agonistlerinin kullanımı koroner vazospazm ile ilişkilendirilmiştir. Nadir durumlarda MAXALT dahil 5-HTreseptör agonistlerinde miyokart iskemisi veya infarktüsü rapor edilmiştir (bkz. bölüm 4.8 ).

Diğer 5-HTreseptör agonistleri (örn. sumatriptan) MAXALT ile birlikte kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Rizatriptan kullanımından sonra ergotamin tipi ilaçların (örneğin: ergotamin, dihidro- ergotamin, metiserjid) kullanımı için en az 6 saat beklenilmesi önerilir. Ergotamin içeren preperatların uygulanmasından en az 24 saat geçtikten sonra rizatriptan verilmelidir. 16 sağlıklı erkek hastanın dahil olduğu bir klinik çalışmada aditif vazospastik etkiler gözlemlenmemiş olsa da teorik olarak, bu tür aditif etkilerin ortaya çıkması mümkündür (bkz. bölüm 4.3).

Triptanlar ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) veya serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ile birlikte uygulanmasını takiben serotonin sendromu (mental durum değişikliği, otonomik instabilite ve nöromusküler anormallikler dahil) rapor edilmiştir. Bu reaksiyonlar şiddetli olabilir. Eğer klinik olarak rizatriptan tedavisi ile birlikte SSRI veya SNRI tedavisi uygulaması düşünülüyorsa özellikle tedavinin başlangıcında, doz artımında veya diğer bir serotonerjik ilaç tedavisi eklenmesi durumunda hastanın uygun bir şekilde gözlemlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.5).

Triptanlarla (5-HTagonistleri) ve St. John's wort-sarı kantaron-(Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatların birlikte kullanımında istenmeyen etkiler daha yaygın olarak ortaya çıkabilir.

Aralarında rizatriptanın da olduğu triptan grubu ilaçlarla tedavi edilen hastalarda anjiyoödem (yüzde ödem, dilde şişme, farinkste ödem) görülebilir. Dilde veya farinkste anjiyoödem görülürse hasta, semptomlar iyileşene kadar doktor kontrolü altında bulundurulmalıdır. Tedavi acilen durdurulmalı ve başka bir ilaç grubuna ait bir ajanla devam edilmelidir.

CYP2D6 substratları alan hastalara rizatriptan uygulanacağında oluşabilecek potansiyel etkileşimler göz önünde bulundurulmalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı

Baş ağrısı için kullanılan bütün ağrı kesicilerin uzun süreli kullanımı ağrıyı daha da kötüleştirebilir. Eğer böyle bir durum ortaya çıkmışsa veya şüpheleniliyorsa tedaviye son verilmeli ve tıbbi danışmanlık alınmalıdır. Düzenli olarak baş ağrısı ilaçları kullanmalarına rağmen (veya kullanmalarından dolayı) her gün veya sık sık baş ağrısı şikayeti olan hastalarda aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısından şüphelenilmelidir.

Aspartam

MAXALT ağızda dağılan tablet, bir fenilalanin kaynağı olarak aspartam içermektedir. Her 10 mg MAXALT ağızda dağılan tablet 2,1 mg fenilalanine karşılık gelen 3,75 mg aspartam içerir. Fenilketonürisi olan kişiler için zararlı olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Ergotamin, (metiserjid dahil) ergot türevleri, diğer 5-HTreseptör agonistleri:

Rizatriptan ve ergotamin, ergot türevleri (metiserjid dahil) veya diğer 5-HTreseptör agonistleri (örneğin sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan) ile birlikte kullanımında aditif bir etkiye bağlı olarak koroner arter vazokonstriksiyonu ve hipertansif etki riski artar. Bu kombinasyon kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3).

Monoamin oksidaz inhibitörleri:

Rizatriptan prensip olarak monoamin oksidaz 'A' alt tip (MAO-A) yoluyla metabolize olur. Seçici geri dönüşümlü MAO-A inhibitörleri ile birlikte uygulandığında rizatriptan ve aktif metaboliti olan N-monodesmetilin plazma konsantrasyonları artar. Seçici olmayan geri dönüşümlü (örneğin: linezolid) ve geri dönüşümlü olmayan MAO inhibitörleri ile benzer veya daha büyük etki beklenmektedir. Koroner arter vazokonstriksiyonu ve hipertansiyon nöbeti riskinden dolayı MAXALT'ın MAO inhibitörleri alan hastalarda birlikte uygulanması kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3).

Beta-blokörler:

Propronalol ile birlikte uygulandığında rizatriptanın plazma konsantrasyonları artabilir. Hem rizatriptan hem propranololün metabolizmasında MAO-A rol oynadığından bu artış büyük ihtimalle her iki ilacın ilk geçiş metabolik etkileşimi sonucu oluşmaktadır. Bu etkileşim eğri altındaki alan (EAA) ve C'da %70-80 civarında ortalama artışa yol açar. Propranolol alan hastalar MAXALT kullanmamalıdır (bkz. bölüm 4.2).

Bir ilaç etkileşim çalışmasında nadolol ve metoprolol, rizatriptanın plazma konsantrasyonunu değiştirmemiştir.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) veya serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ve serotonin sendromu:

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) veya serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ve triptanların kullanımını takiben hastalarda serotonin sendromu (mental durum değişikliği, otonomik instabilite ve nöromusküler anormallikler dahil) ile uyuşan semptomlar rapor edilmiştir (bkz. bölüm 4.4).

İn vitro çalışmalar, rizatriptanın sitokrom P450 2D6 (CYP 2D6)'yı inhibe ettiğini göstermiştir. Klinik etkileşimle ilgili bilgi mevcut değildir. CYP 2D6 substratlarını kullanan hastalara rizatriptan uygulandığında klinik etkileşim oluşabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik hastalarda hiçbir şekilde ilaç etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

: Gebelik kategorisi C.‌‌

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda etkili doğum kontrol yöntemleri kullanılmalıdır.

Gebelik dönemi

Rizatriptanın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli kontrollü çalışma mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. MAXALT gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.‌

Laktasyon dönemi

Sıçanlarda yapılan çalışmalarda rizatriptanın yüksek miktarlarda süte geçtiği bildirilmiştir. Anne sıçanlar insanlardaki maksimum seviyeden çok daha fazla sistemik maruz kalıma uğradığında, sütten kesilme öncesinde yavruların vücut ağırlığında çok hafif azalma gözlenir. İnsanlarda bu konuda bilgi mevcut değildir.

Bu nedenle emziren annelere MAXALT uygulanması gerektiğinde özel bir dikkat gösterilmelidir. Tedavinin bitiminden sonra 24 saat boyunca bebekler emzirilmeyerek ilaca maruz kalım engellenmelidir.

Üreme yeteneği / Fertilite

İnsan fertilitesi üzerine etkileri araştırılmamıştır. Hayvan çalışmaları insanlardaki terapötik konsantrasyonların çok üzerindeki (500 kattan fazla) plazma konsantrasyonlarında sadece minimal etkiler olduğunu ortaya koymuştur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Migren veya MAXALT tedavisi bazı hastalarda uyuklamaya neden olabilir. MAXALT alan bazı hastalarda baş dönmesi de bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar, migren atakları sırasında ya da MAXALT uygulandıktan sonra karmaşık işlevleri yerine getirmedeki yeterliliklerini değerlendirmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Bir yıllık kontrollü klinik çalışmalarda MAXALT (tablet ve ağızda dağılan tablet formülasyonu şeklinde) yaklaşık 8630 erişkin hasta üzerinde değerlendirilmiştir. Klinik çalışmalarda yapılan değerlendirmelerde en yaygın görülen yan etkiler baş dönmesi, uyku hali ve halsizlik/bitkinliktir.

Klinik çalışmalarda ve/veya pazarlama sonrası deneyimlerde raporlanan yan etkiler aşağıdaki gibidir.

Advers reaksiyonların sıklığı, aşağıdaki sınıflandırma kullanılarak tanımlanır:

Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 ila ≤ 1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila ≤ 1/100); seyrek (≥ 1/10.000 ila ≤ 1/1.000); çok seyrek (≤ 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşırı duyarlılık reaksiyonu, anafilaktik/anafilaktoid reaksiyon

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Uykusuzluk

Yaygın olmayan: Dezoryantasyon, sinirlilik

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş dönmesi, somnolans, parestezi, baş ağrısı, hipoestezi, zihinsel keskinlikte azalma

Yaygın olmayan: Ataksi, vertigo, disguzi/kötü tat, tremor, senkop Bilinmiyor: Nöbet, serotonin sendromu

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Bulanık görme

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Palpitasyon

Yaygın olmayan: Aritmi, EKG anormallikleri, taşikardi

Seyrek: Serebrovasküler olay (bu yan etkilerin çoğu koroner arter hastalığı risk faktörleri öngörülen hastalarda rapor edilmiştir), bradikardi

Bilinmiyor : Miyokard iskemisi veya infarktüsü (bu yan etkilerin çoğu koroner arter hastalığı risk faktörleri öngörülen hastalarda rapor edilmiştir)

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Hipertansiyon, kızarıklık/sıcak basmaları Bilinmiyor: Periferal vasküler iskemi

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Farinkste rahatsızlık Yaygın olmayan: Dispne Seyrek: Hırıltı

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, ağız kuruluğu, kusma, ishal, dispepsi Yaygın olmayan: Susuzluk hissi

Bilinmiyor: İskemik kolit

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Flushing

Yaygın olmayan: Pruritus, ürtiker, anjiyoödem (örn; yüzde ödem, dilde şişme, faringeal ödem) (anjiyoödem için aynı zamanda bkz. bölüm 4.4), döküntü, terleme

Bilinmiyor: Toksik epidermal nekroliz

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Bölgesel ağırlık, boyun ağrısı, katılık

Yaygın olmayan: Bölgesel sıkılık, kas zayıflığı, yüzde ağrı, miyalji

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Asteni/yorgunluk, batın veya göğüste ağrı

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Rizatriptan 40 mg (tek bir seferlik tablet dozu olarak veya 2 saatlik aralıkla 2 doz olarak uygulanan) yaklaşık 300 erişkin hasta tarafından iyi tolere edilmiş, en sık görülen ilaçla ilişkili yan etkiler baş dönmesi ve uykululuk hali olmuştur.

12 erişkin hastanın rizatriptan aldığı (dört saat içerisinde verilen) total kümülatif doz 80 mg olduğu bir klinik çalışmada iki hastada senkop ve/veya bradikardi gözlenmiştir. 29 yaşında bir kadın hastada (iki saat aralıkla uygulanan) toplam 80 mg rizatriptan dozundan üç saat sonra kusma, bradikardi ve sersemlik gelişmiştir. Atropine yanıt olarak 3. derecede AV bloğu, diğer semptomların başlangıcından bir saat sonra gözlemlenmiştir. İkinci hasta 25 yaşında erişkin bir erkek olup ağrılı bir venipunktür hemen sonra geçici sersemlik, senkop, inkontinens ve 5 saniyelik sistolik duraklama (ECG monitöründe) gözlenmiştir. Venipunktür, hasta (yaklaşık 4 saat sürede uygulanmış) toplam 80 mg rizatriptan dozu aldıktan iki saat sonra yapılmıştır.

Ek olarak rizatriptanın farmakolojik verilerine dayanarak doz aşımı halinde hipertansiyon veya daha ciddi kardiyovasküler semptomlar görülebilir.

MAXALT ile doz aşımından şüphelenilen hastalarda gastrointestinal dekontaminasyon (örneğin: aktif kömürü takiben gastrik lavaj) uygulanması düşünülmelidir. Klinik semptomların görülmesi devam etmese bile elektrokardiyografik izleme en az 12 saat devam ettirilmelidir.

Hemo veya peritonal diyalizin rizatriptanın serum konsantrasyonlarına olan etkisi bilinmemektedir.

Yüksek Tansiyon Hipertansiyon sürekli anormal derecede yüksek olan kan basıncıdır. Tansiyon atardamarlarınızdaki kanın basıncıdır.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.