PERPRIL 8 mg 30 tablet Klinik Özellikler

Helba İlaç Ve Dış San. Tic. Ltd. Şti

[ 20 November  2015 ]

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

    4.1. Terapötik endikasyonlar

    Hipertansiyon

    Hipertansiyon tedavisi (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1)

    Stabil koroner arter hastalığı

    Miyokart infarktüsü ve/veya revaskülarizasyon öyküsü olan hastalarda kardiyak olay riskini azaltmada endikedir.

    4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

    Pozoloji: Doz, hasta profili ve kan basıncı yanıtına göre bireysel olmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.4)

    Uygulama sıklığı ve süresi: PERPRİL'in sabahları günlük tek doz olarak yemeklerden önce alınması önerilmektedir.

    Uygulama şekli: Oral kullanım içindir.

    Hipertansiyon

    PERPRİL, tekli tedavide veya diğer antihipertansif ilaç sınıfları ile birliklikte kombine tedavide kullanılabilir (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

    Önerilen başlangıç dozu sabahları alınmak üzere günde 4 mg'dır.

    Renin-anjiyotensin-aldosteron sistem aktivitesi yüksek olan hastalarda (özellikle, renovasküler hipertansiyon, tuz ve/veya volüm kaybı, kardiyak dekompansasyon veya şiddetli hipertansiyon) başlangıç dozundan sonra kan basıncında aşırı bir düşüş meydana gelebilir. Bu gibi hastalarda 2 mg'lık başlangıç dozu önerilir ve tedaviye başlama tıbbi gözetim altında yapılmalıdır.

    Başlangıç tedavisinin ilk ayından sonra doz, günde tek seferde 8 mg'a yükseltilebilir.

    PERPRİL tedavisine başlanmasının ardından semptomatik hipotansiyon oluşabilir; bu daha çok aynı zamanda ya da yakın zamana kadar diüretiklerle tedavi gören hastalarda olur. Bu nedenle, bu hastalarda hacim ve/veya tuz kaybı olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

    Eğer mümkünse PERPRİL ile tedaviye başlanmadan 2 a€“ 3 gün önce, diüretik kesilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

    Diüretik tedavisi kesilemeyen hipertansif hastalarda, perindopril tedavisi 2 mg doz ile başlatılmalıdır. Renal fonksiyon ve serum potasyum değerleri takip edilmelidir. Daha sonraki PERPRİL dozları kan basıncı yanıtına göre ayarlanmalıdır. Eğer gerekiyorsa, diüretik tedavisine devam edilebilir.

    Stabil koroner arter hastalığı:

    PERPRİL'e iki hafta boyunca günde tek doz 4 mg olarak başlanmalı, eğer 4 mg hasta tarafından iyi tolere ediliyorsa renal fonksiyonlarına bağlı olarak doz, günde bir defa 8 mg'a çıkarılmalıdır.

    Özel populasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Geriyatrik popülasyon:

    Hipertansiyon: Yaşlı hastalarda tedaviye 2 mg dozu ile başlanmalıdır. Doz, eğer gerekliyse renal fonksiyonun cevabına bağlı olarak aşamalı şekilde bir ay sonra 4 mg'a daha sonra da 8 mg'a yükseltilebilir (bkz. Tablo 1).

    Stabil koroner arter hastalığı: Yaşlı hastalarda, renal fonksiyonlara (Bkz. Bölüm Tablo 1 a€œBöbrek yetmezliğinde dozaj ayarlaması) bağlı olarak dozu günde 8 mg'a çıkarmadan önce bir hafta boyunca günde bir defa 2 mg, sonraki hafta günde bir defa 4 mg verilmelidir. Doz sadece bir önceki düşük doz iyi tolere edildiği takdirde artırılmalıdır.

    Böbrek yetmezliği:

    Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozaj ayarlaması Tablo 1'de gösterildiği gibi kreatinin klerensine bağlı olarak yapılmalıdır.

    Tablo 1: Böbrek yetmezliğinde dozaj ayarlanması

    Kreatinin klerensi (ml/dak)

    Önerilen doz

    Cl> 60

    4 mg/gün

    30 < Cl< 60

    2 mg/ gün

    15 < Cl< 30

    iki günde bir 2 mg

    *Hemodiyaliz hastalar *

    Cl< 15 ml/dak.

    Diyaliz gününde 2 mg

    * Perindoprilat'ın diyaliz klerensi 70 ml/dak. Hemodiyalizdeki hastalarda, doz diyaliz sonrası alınmalıdır.

    Karaciğer yetmezliği:

    Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).

    Pediatrik popülasyon:

    Perindopril'in çocuklardaki ve 18 yaş altı adolesanlardaki etkinliği ve güvenliliği belirlenmemiştir.

    Mevcut veriler Bölüm 5.1'de açıklanmıştır ancak pozolojiye dair hiçbir öneri yapılamamaktadır. Bu nedenle, çocuklarda ve ergenlerde kullanımı önerilmemektedir.

    4.3. Kontrendikasyonlar

    4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

    Stabil koroner arter hastalığı:

    Perindopril ile tedavinin ilk ayında stabil olmayan angina pektoris (majör veya değil) görülmesi halinde tedaviye devam etmeden önce dikkatli bir fayda/risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

    Hipotansiyon:

    ADE inhibitörleri kan basıncında düşüşe sebep olabilirler. Semptomatik hipotansiyon, komplikasyonsuz hipertansif hastalarda nadiren görülür. Diüretik tedavisi, diyette tuz kısıtlaması, diyaliz, diyare veya kusma gibi nedenlerle volüm kaybı olan hastalarda veya şiddetli renine-bağlı hipertansiyonu olan hastalarda ise görülmesi daha olasıdır (Bkz. Bölüm 4.5 ve 4.8). Semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda, böbrek yetmezliğine bağlı olsun ya da olmasın, semptomatik hipotansiyon gözlenmiştir. Bu olayın, yüksek dozda kıvrım diüretikleri kullanımı, hiponatremi veya fonksiyonel böbrek yetmezliği sebebiyle daha şiddetli derecede kalp yetmezliği olan hastalarda görülme ihtimali daha yüksektir. Yüksek semptomatik hipotansiyon riski olan hastalarda, tedavinin başlangıcı ve doz ayarlaması yakından takip edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.2 ve 4.8).

    Aynı önlemler, kan basıncında aşırı düşüşün miyokard infarktüsüne veya serebrovasküler olaya neden olabileceği iskemik kalp veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar için de geçerlidir.

    Eğer hipotansiyon gerçekleşirse, hasta yatar hale getirilmeli ve gerekirse, intravenöz yoldan 9 mg/ml (%0.9) sodyum klorür verilmelidir. Geçici hipotansif yanıt, doz arttırımı için bir kontrendikasyon teşkil etmez; doz arttırımı genellikle hacim genişlemesinden sonra artan kan basıncını takiben zorlanmadan yapılabilir.

    Normal veya düşük kan basıncı olan konjestif kalp yetmezliği hastalarının bazılarında, PERPRİL ile sistemik kan basıncının daha da düşmesi söz konusu olabilir. Bu beklenen bir etkidir ve genellikle tedavinin kesilmesi için bir neden değildir. Eğer hipotansiyon semptomatik hale gelirse, dozun azaltılması veya PERPRİL tedavisinin kesilmesi gerekebilir.

    Aortik ve mitral kapak darlığı / hipertrofik kardiyomiyopati:

    Diğer ADE inhibitörleri ile olduğu gibi, aort darlığı ve hipertrofik kardiyomiyopati gibi sol ventrikül çıkışında tıkanma olan ve mitral kapak darlığı olan hastalarda PERPRİL dikkatle verilmelidir.

    Böbrek fonksiyon bozuklukları:

    Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda (kreatinin klerensi < 60 ml/dak) Perindoprilin tedaviye başlangıç dozu hastanın kreatinin klerensine göre ayarlanmalıdır ve daha sonra hastanın tedaviye yanıtına göre düzenlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.2). Bu hastalar için serumda

    rutin potasyum ve kreatinin takibi, normal tıbbi uygulamanın bir parçasıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

    Semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda, ADE inhibitörleri ile başlanan tedavide hipotansiyon böbrek fonksiyonlarının daha da bozulmasına sebep olabilir. Bu durumlarda, genellikle geri döndürülebilir akut böbrek yetmezliği gözlenmiştir.

    ADE inhibitörleri ile tedavi edilmiş bilateral renal arter stenozu veya tek böbrekte arter stenozu olan bazı hastalarda, kan üresi ve serum kreatininde genellikle tedavinin kesilmesinden sonra geri döndürülebilen yükselmeler görülmüştür. Bu durum, özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda olasıdır. Eğer renovasküler hipertansiyon da varsa, şiddetli hipotansiyon ve böbrek yetmezliği riski artmaktadır. Bu hastalarda, tedavi yakın tıbbi takip altında düşük dozlar ile başlatılmalıdır ve dikkatli doz titrasyonu yapılmalıdır. Diüretikler ile tedavi yukarıda belirtilenleri artıran bir faktör olduğundan, bu tür tedavi kesilmeli ve PERPRİL ile tedavinin ilk haftalarında böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir.

    Önceden vasküler böbrek hastalığı olduğu bilinmeyen bazı hipertansif hastalarda, özellikle PERPRİL'in bir diüretik ile beraber kullanıldığı durumlarda, kan üresi ve serum kreatinin seviyelerinde artış gözlenmiştir, ancak bunlar minör ve geçicidir. Bu durumun önceden böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gerçekleşmesi daha olasıdır. Diüretiğin ve/veya PERPRİL'in dozunun azaltılması ve/veya kesilmesi gerekebilir.

    Hemodiyaliz hastaları:

    Yüksek akış membranı ile diyaliz edilen ve aynı anda ADE inhibitörleri ile tedavi gören hastalarda anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu hastalarda farklı tür diyaliz zarı veya farklı sınıftan bir antihipertasif kullanılması düşünülmelidir.

    Böbrek nakli:

    Yakın dönemde böbrek nakli geçirmiş olan hastalarda PERPRİL kullanımına ilişkin bir deneyim yoktur

    Aşırı duyarlılık / Anjiyoödem:

    PERPRİL'in da aralarında bulunduğu ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda ender olarak yüz, ekstremite, dudak, müköz membranlar, dil, glotis ve/veya larenks anjiyoödemi vakaları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Bu durum tedavinin herhangi bir anında gerçekleşebilir. Bu tür vakalarda, PERPRİL hemen kesilmeli, uygun bir şekilde hasta takibe başlanmalı ve tüm semptomlar ortadan kalkıncaya kadar izlenmeye devam edilmelidir.

    Yalnızca yüz ve dudaklardaki ödem genellikle tedavisiz iyileşmektedir, ancak semptomları ortadan kaldırmak için antihistaminiklerin kullanılması yararlı olur.

    Larenks ödemi ile birlikte görülen anjiyoödem ölümcül olabilir. Solunum yollarında tıkanmaya yol açabilen dil, glotis ve/veya larenks ödemi vakalarında, gecikmeden acil tedavi uygulanmalıdır. Bu tedaviler, adrenalin uygulaması ve/veya solunum yolunu açık tutmak olabilir. Semptomlar tamamen ve kalıcı olarak sona erene kadar hasta yakın tıbbi gözlem altında tutulmalıdır.

    ADE inhibitörü tedavisine bağlı olmayan bir anjiyoödem öyküsü olan hastalarda, ADE inhibitörü alımına bağlı olan anjiyoödem riski artar (Bkz. Bölüm 4.3).

    ADE inhibitörü ile tedavi edilen hastalarda nadir olarak intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalarda karın ağrısı görülmüştür (bulantı ve kusma ile birlikte veya hariç); bazı vakalarda öncesinde yüzde anjioödem görülmemiştir ve C-1 esteraz seviyeleri normaldir. Abdominal tomografi (CT), ultrason veya cerrahi kullanılarak anjiyoödem teşhis edilmiştir ve ADE inhibitörü tedavisi kesildiğinde semptomlar ortadan kalkmıştır. Karın ağrısı şikayeti

    olan ve ADE inhibitörü alan hastalarda ayırıcı tanıya intestinal anjiyoödem de dahil edilmelidir.

    Düşük yoğunlukta lipoprotein (LDL) aferezi sırasında anafilaktik reaksiyonlar:

    Nadiren, dekstran sülfat ile düşük yoğunlukta lipoprotein (LDL) aferezi sırasında ADE inhibitörü kullanan hastalarda hayatı tehlikeye sokan anafilaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar her aferezden önce ADE inhibitörü tedavisinin geçici olarak durdurulması ile önlenmiştir.

    Desensitizasyon sırasında anafilaktoid reaksiyonlar:

    Desensitizasyon tedavisi sırasında (örneğin himenoptera zehiri) ADE inhibitörü alan hastalar anafilaktik reaksiyonlar geçirmiştir. Bazı hastalarda, bu reaksiyonlar ADE inhibitörleri geçici olarak kesildiğinde önlenmiş ancak tekrar denendiğinde yeniden ortaya çıkmıştır.

    Karaciğer yetmezliği:

    ADE inhibitörleri nadiren kolestatik sarılık ile başlayan, fülminan hepatik nekroza ilerleyen ve (bazen) ölüm ile sonuçlanan bir sendromla ilişkilendirilmiştir. Bu sendromun mekanizması anlaşılamamıştır. ADE inhibitörü alırken sarılık gelişen veya karaciğer enzimlerinde belirgin yükselme görünen hastalarda ADE inhibitörü kullanımı kesilmeli ve uygun tıbbi takip başlatılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

    Nötropeni / Agranülositoz / Trombositopeni / Anemi:

    ADE inhibitörü alan hastalarda nötropeni / agranülositoz, trombositopeni ve anemi bildirilmiştir. Renal fonksiyonları normal olan ve başka komplikasyonu olmayan hastalarda nötropeni nadiren oluşur. Perindopril, kollajen vasküler hastalığı olan, immünosüpresan, allopürinol veya prokainamid ile tedavi olan veya komplikasyon yaratan bu faktörlerin bir arada bulunduğu hastalarda, özellikle de önceden renal fonksiyon bozukluğu varsa, çok dikkatli kullanılmalıdır. Bu hastaların bazılarında ciddi enfeksiyonlar gelişmiş, bazı durumlarda yoğun antibiyotik tedavisine yanıt alınamamıştır.

    Bu hastalarda eğer Perindopril kullanılacaksa, beyaz kan hücre sayımının periyodik takibi yapılmalı ve hasta herhangi bir enfeksiyon şüphesi (örn. boğaz ağrısı, ateş) durumunda bildirimde bulunması konusunda uyarılmalıdır.

    Irk:

    ADE inhibitörleri siyah hastalarda, siyah olmayan hastalarda olduğundan daha yüksek oranda anjiyoödem gelişimine neden olmaktadır.

    Diğer ADE inhibitörleriyle de olduğu gibi, Perindopril kan basıncını düşürmede siyah insanlarda, siyah olmayan insanlarda olduğundan daha az etkilidir, bu da büyük olasılıkla hipertansif olan siyahi popülasyonda düşük renin seviyelerinin daha sık görülmesine bağlıdır.

    Öksürük:

    ADE inhibitörü kullanan hastalarda öksürük bildirilmiştir. Karakteristik olarak, öksürük prodüktif değildir, inatçıdır ve tedavinin kesilmesinden sonra ortadan kalkmaktadır. ADE inhibitörü sebebiyle oluşan öksürük, öksürüğün ayırıcı tanısının bir parçası olarak düşünülmelidir.

    Cerrahi / Anestezi:

    Önemli operasyonlara girecek olan hastalarda veya hipotansiyona sebep olan ajanlar ile anestezide, PERPRİL kompansatuvar renin salıverilmesine ikincil anjiyotensin II oluşumunu engelleyebilmektedir. Tedavi, operasyondan bir gün önce kesilmelidir. Eğer

    hipotansiyon oluşursa ve hipotansiyonun bu mekanizmaya bağlı olduğu düşünülüyorsa, volüm genişlemesi ile hipotansiyon düzeltilebilmektedir.

    Hiperkalemi:

    Perindopril'in de aralarında bulunduğu ADE inhibitörleriyle tedavi edilen bazı hastalarda serum potasyum seviyesinde yükselme görülmüştür. Böbrek yetmezliği, renal fonksiyonlarda kötüleşme, yaş (>70 yaş), diabetes mellitus, özellikle dehidrasyon, akut kardiyak dekompansasyon, metabolik asidoz gibi ilave durumlar ve potasyum tutucu diüretikleri (örn. spironolakton, eplerenon, triamteren, veya amilorid), potasyum ilaveleri veya normal tuz yerine potasyum içeren tuz ikamelerinin aynı anda kullanımı; veya serum potasyumu artırma özelliği olan diğer ilaçların (örneğin heparin) kullanımı hiperkalemi gelişmesine sebep olabilecek risk faktörleridir. Eğer yukarıda belirtilen ajanların beraber kullanılması uygun bulunduysa, serum potasyumun düzenli takibi önerilmektedir. (bkz. bölüm 4.5).

    Diyabetik hastalar:

    Oral antidiyabetik ajanlar veya insülin ile tedavi edilen diyabetik hastalarda ADE inhibitörleri ile tedavinin ilk ayında kan şekerinin düzeyi yakından takip edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5).

    Lityum:

    Lityum ve Perindoprilin kombinasyonu genellikle önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.5).

    Potasyum tutucu ilaçlar, potasyum ilaveleri veya potasyum içeren tuz ikamesi:

    Perindopril ile potasyum tutucu ilaçlar, potasyum ilaveleri veya potasyum içeren tuz ikamesi kombinasyonu genellikle önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.5).

    Yardımcı maddeler

    PERPRİL, laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

    Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

    ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin arttığı ve böbrek fonksiyonunun azaldığına (akut böbrek yetmezliği dahil) dair kanıtlar bulunmaktadır. RAAS'ın dual blokajına yol açtığından ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması önerilmez (Bkz. Bölüm 4.5 ve 5.l).

    Eğer dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli görülürse sadece uzman gözetimi altında yapılmalı ve böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve kan basıncı yakından sık sık takip edilmelidir.

    Diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda ADE-inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri birlikte kullanılmamalıdır.

    Gebelik:

    Gebelik sırasında ADE inhibitörleri ile tedaviye başlanmamalıdır. Devamlı ADE inhibitör tedavisi zorunlu görülmedikçe gebelik planlayan hastalar, gebelikte kullanımına yönelik güvenlilik profili oluşturulmuş diğer bir alternatif antihipertansif tedaviye yönlendirilmelidir. Gebelik teşhisi konulduğunda ADE inhibitörü ile tedavi hemen kesilmeli ve uygun görülürse alternatif tedavi başlatılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.6).

    Yardımcı maddeler

    PERPRİL, laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz etmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

    4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

    Klinik çalışma verileri, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS), ADE- inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin kombine kullanımıyla ikili blokajının, tekli RAAS-etkili ajanın kullanımına kıyasla daha yüksek sıklıkta hipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyonunda azalma (akut böbrek yetmezliği dahil) gibi advers olaylarla ilişkili olduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.1).

    Hiperkalemiye yol açan ilaçlar:

    Bazı ilaçlar veya terapötik sınıflar, hiperkaleminin görülme sıklığını arttırabilir: aliskiren, potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler, ADE inhibitörleri, anjiyotensin-II reseptörü antagonistleri, NSAİİ'ler, heparinler, siklosporin veya takrolimus gibi immünosüpresan ajanlar, trimetoprim. Bu ilaçların kombinasyonu, hiperkalemi riskini arttırır.

    KONTRENDİKE kombinasyonlar:

    Aliskiren:

    ADE inhibitörlerinin aliskirenle kullanımı diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (GRF<60 ml/dak/1.73 m2) olan hastalarda hiperkalemi riski, böbrek fonksiyonunda kötüleşme ve kardiyovasküler morbidite ve mortalite artışı nedeniyle kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

    ÖNERİLMEYEN kombinasyonlar:

    ADE inhibitörü ve anjiyotensin reseptörü blokeri ile eş zamanlı tedavi:

    Literatürde; belirlenmiş aterosklerotik hastalığı, kalp yetmezliği veya son organ hasarıyla birlikte diyabet olan hastalarda ADE inhibitörü ve anjiyotensin reseptörü blokeri ile eş zamanlı tedavinin, tek bir renin-anjiyotensin-aldosteron sistem ajanı kullanılmasına kıyasla daha yüksek sıklıkta hipotansiyon, senkop, hiperkalemi ve böbrek fonksiyonunda kötüleşme (akut böbrek yetmezliği dahil) ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. İkili blokaj (örn. bir ADE inhibitörünün bir anjiyotensin II reseptörü antagonistiyle kombinasyonu yoluyla) böbrek fonksiyonunun, potasyum düzeylerinin ve kan basıncının yakından izlenmesiyle birlikte bireysel olarak tanımlanmış vakalarla sınırlandırılmalıdır.

    Rasekadotril:

    ADE inhibitörlerinin (örn perindopril) anjiyoödeme neden olduğu bilinmektedir. Bu risk rasekadotril (akut diyareye karşı kullanılan ilaç) ile birlikte kullanıldığı zaman yükselebilir.

    mTOR inhibitör (örn sirolimus, everolimus, temsirolimus):

    mTOR inhibitörleri (örn sirolimus, everolimus, temsirolimus) ile birlikte tedavi edilen hastaların anjiyoödem geçirme riski artabilir (Bkz. Bölüm 4.4)

    Estramustin:

    Anjiyonörotik ödem (anjiyoödem) gibi advers etkilerin riskinde artış.

    Potasyum tutucu diüretikler (örn. triamteren, amilorid), potasyum tuzları:

    Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu (aditif hiperkalemik etkiler) durumlarında, hiperkalemi (ölümcül) riski. Perindoprilin yukarıda belirtilen ilaçlarla kombinasyonu

    önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.4). Eş zamanlı kullanımın endike olduğu durumlarda, bu ilaçlar dikkatli şekilde ve serum potasyumun sık izlenmesiyle kullanılmalıdır. Kalp yetmezliğinde spironolaktonun kullanımı için aşağıya bakınız.

    Lityum:

    Lityumun ADE inhibitörleriyle eş zamanlı uygulanması sırasında serum lityum konsantrasyonlarında geri döndürülebilir artışlar ve toksisite bildirilmiştir. Perindoprilin lityum ile birlikte kullanımı önerilmemektedir ancak kombinasyonun gerekli olduğu durumlarda serum lityum düzeyleri dikkatli şekilde izlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

    Özel dikkat gerektiren eş zamanlı kullanım:

    Antidiyabetik ajanlar (insülinler, oral hipoglisemik ajanlar):

    Epidemiyolojik çalışmalar, ADE inhibitörlerinin ve antidiyabetik ilaçların (insülinler, oral hipoglisemik ajanlar) eş zamanlı uygulanmasının hipoglisemi riskiyle birlikte kan glukozu düşürücü etkide bir artışa neden olabileceğini göstermiştir. Bu durumun kombine tedavinin ilk haftalarında ve böbrek bozukluğu olan hastalarda oluşma olasılığı daha yüksek görünmektedir.

    Baklofen:

    Antihipertansif etkide artış. kan basıncını izleyin ve gerektiğinde antihipertansif dozajı ayarlayın.

    Potasyum tutucu özelliği olmayan diüretikler:

    Diüretik kullanmakta olan hastalarda ve özellikle hacim ve/veya tuz azalması olanlarda, ADE inhibitörü ile tedaviye başlandıktan sonra kan basıncında aşırı bir azalma gerçekleşebilir. Diüretiğin sonlandırılmasıyla, düşük ve progresif perindopril dozlarıyla tedaviye başlamadan önce hacim veya tuz alımının arttırılmasıyla hipotansif etkilerin olasılığı azaltılabilir.

    Arteriyel hipertansiyonda, geçmiş diüretik tedavisi tuz/hacim azalmasına neden olduğunda ADE inhibitörüne başlanmadan önce diüretik sonlandırılmalıdır ve bu durumda, daha sonra potasyum tutucu özelliği olmayan bir diüretik başlatılabilir veya ADE inhibitörü düşük dozda başlatılmalı ve aşamalı olarak arttırılmalıdır.

    Diüretik tedavisi uygulanan konjestif kalp yetmezliğinde, ADE inhibitörü, ilişkili potasyum tutucu özelliği olmayan diüretiğin dozu azaltıldıktan sonra, çok düşük bir dozda başlatılmalıdır.

    Tüm durumlarda, ADE inhibitörü tedavisinin ilk birkaç haftası boyunca böbrek fonksiyonu (kreatinin düzeyleri) izlenmelidir.

    Potasyum tutucu diüretikler (eplerenon, spironolakton):

    Günde 12.5 mg ila 50 mg arası dozlarda eplerenon veya spironolaktonla ve düşük dozlarda ADE inhibitörleriyle:

    Ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan ve daha önce ADE inhibitörleriyle ve loop diüretiklerle tedavi uygulanmış sınıf II-IV kalp yetmezliğinin (NYHA) tedavisinde, özellikle bu kombinasyona ilişkin reçete önerilerinin izlenmemesi durumunda potansiyel ölümcül hiperkalemi riski.

    Kombinasyonu başlatmadan önce, hiperkalemi ve böbrek bozukluğu bulunmadığından emin olun.

    Başlangıçta haftada bir kez ve sonrasında aylık olarak, tedavinin ilk aylarında kaleminin ve kreatineminin yakından izlenmesi önerilmektedir.

    Steroid yapıda olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID'ler), aspirin ≥3 g/gün dahil:

    ADE inhibitörleri eş zamanlı steroid yapıda olmayan antiinflamatuvar ilaçlar ile birlikte kullanıldığında, antihipertansif etkisi azalabilmektedir (antiinflamatuvar dozlarda asetilsalisilik asit, COX-2 inhibitörleri ve selektif olmayan steroid yapıda antiinflamatuvar ilaçlar (SAID)). Ayrıca NSAID'ler ile ADE inhibitörlerinin birlikte kullanımı sonucu, özellikle önceden böbrek fonksiyonları zayıf olan hastalarda akut böbrek yetmezliği de dahil olmak üzere renal fonksiyonların bozulma riskinde ve serum potasyum seviyesinde artış görülebilir. Kombinasyon tedavisinde özellikle yaşlılarda dikkatli olunmalıdır. Hastalar yeterli miktarda su almalı ve kombinasyon tedavisi başlandığında ve sonrasında periyodik olarak böbrek fonksiyonları izlenmelidir.

    Dikkat gerektiren eş zamanlı kullanım:

    Antihipertansif ajanlar ve vazodilatörler:

    Bu ajanların eş zamanlı kullanımı perindoprilin hipotansif etkilerini arttırabilir. Nitrogliserin ve diğer nitratlar veya diğer vazodilatörler ile eş zamanlı kullanım, kan basıncında ayrıca azalmaya neden olabilir.

    Gliptinler (linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin):

    Bir ADE inhibitörü ile eş zamanlı tedavi uygulanan hastalarda, gliptin yoluyla dipeptidil peptidaz IV (DPP-IV) aktivitesinde azalma nedeniyle anjiyoödem riskinde artış.

    Trisiklik antidepresanlar / Antipsikotikler / Anestezikler:

    Bazı anestezik tıbbi ürünlerin, trisiklik antidepresanların ve antipsikotiklerin ADE inhibitörleri ile beraber kullanılması kan basıncının daha da düşmesine neden olabilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4 ).

    Sempatomimetikler:

    Sempatomimetikler ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkisini azaltabilmektedir.

    Altın:

    Enjekte edilen altın (sodyum orotiomalat) ve beraberinde Perindopril dahil ADE inhibitör tedavisi gören hastalarda nadiren nitritoid reaksiyonlar (semptomlar: yüzde kızartı, bulantı, kusma ve hipotansiyon) bildirilmiştir.

    Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

    Özel popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır.

    Pediyatrik popülasyon:

    Pediyatrik popülasyona ilişkin veri bulunmamaktadır.

    4.6. Gebelik ve laktasyon

    Gebelik kategorisi: D'dir.

    Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

    Bu konuda veri bulunmamaktadır.

    Gebelik dönemi

    Tüm trimesterlerde kontrendikedir.

    Perindopril'in gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır. PERPRİL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Gebeliğin birinci trimesterinde ADE inhibitörlerine maruz kalınması sonucu teratojenisite riskine ilişkin kesin bir epidemiyolojik kanıt yoktur; yinede riskte küçük bir artış olabileceği gözardı edilmemelidir. Gebeliğin birinci trimesterinde kontrendikedir. ADE inhibitörü ile sürekli tedavi gerekli görülmediği takdirde gebelik planlayan hastalar gebelikte kullanımına ilişkin güvenilirlik profili bulunan alternatif başka bir antihipertansif tedaviye başlamalıdır. Gebelik teşhisi konduğunda ADE inhibitörü tedavisi hemen kesilmeli ve eğer uygunsa alternatif bir tedaviye başlanmalıdır.

    Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde ADE inhibitörü kullanıldığında fetotoksisite (böbrek fonksiyonlarında azalma, oligohidramnios, kafatası kemik oluşumunda gecikme) ve neonatal toksisiteye (böbrek yetmezliği, hipotansiyon, hiperkalemi) neden olur. (Bkz. Bölüm 5.3). Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde ADE inhibitörü tedavisine maruz kalınmışsa böbrek fonksiyonlarının ve kafatasının ultrason ile kontrol edilmesi tavsiye edilir. Anneleri ADE inhibitörü kullanan bebekler hipotansiyon riskine karşı yakından izlenmelidir (Bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).

    Laktasyon dönemi

    PERPRİL ile emzirme dönemine ait herhangi bir veri bulunmadığından emziren kadınlarda kullanımı önerilmemektedir. Özellikle yeni doğan veya erken doğan bebekleri emzirirken, güvenlik profili daha iyi kanıtlanmış olan alternatif tedaviler tercih edilmelidir.

    Üreme yeteneği / Fertilite

    Üreme performansı veya fertilite üzerinde etkisi bulunmamaktadır.

    4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

    PERPRİL'in araç veya makina kullanımı üzerinde doğrudan etkisi bulunmamaktadır. Ancak, bazı hastalarda, özellikle başka bir alternatif ilaçla kombinasyon tedavi gören hastalarda kan basıncında düşüş nedeniyle oluşabilecek bireysel reaksiyonlar görülebilir.

    Sonuç olarak, araç ve makine kullanımı etkilenebilir.

    4.8. İstenmeyen etkiler

    Perindoprilin güvenlilik profili ADE inhibitörlerin güvenlik profili ile uyumludur.

    Klinik çalışmalarda rapor edilen ve gözlemlenen en yaygın advers reaksiyonlar: başdönmesi, başağrısı, parastezi, vertigo, görme bozukluğu, tinnitus, hipotansiyon, öksürük, dispne, karın ağrısı, konstipasyon, diyare, disgözi, dispepsi, bulantı, kusma, kaşıntı, döküntü, kas krampları ve asteni.

    Advers reaksiyonların tablolaştırılmış listesi:

    Klinik çalışmalar ve/veya pazarlama sonrasında perindopril ile aşağıdaki advers olaylar bildirilmiştir ve aşağıdaki sıklıklar altında sıralanmıştır:

    Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000);bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

    MedDRA Organ sistemi ile sınıflandırma

    Görülme sıklığı

    Advers Etki

    Kan ve lenf sistemi hastalıkları

    Yaygın olmayan*

    Eozinofili

    Çok seyrek

    Agranülositoz ve pansitopeni

    Çok seyrek

    Hemoglobin ve hematokritte azalma

    Çok seyrek

    Lökopeni/nötropeni

    Çok seyrek

    Konjenital G-6PDH yetmezliği olan hastalarda hemolitik anemi vakaları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm

    4.4).

    Çok seyrek

    Trombositopeni

    Metabolizma ve beslenme hastalıkları

    Yaygın olmayan*

    Hipoglisemi (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.5).

    Yaygın olmayan*

    Hiperkalemi, tedavi kesilince sona eren (bkz.Bölüm

    4.4)

    Yaygın olmayan*

    Hiponatremi

    Psikiyatrik hastalıklar

    Yaygın olmayan

    Ruh hali bozuklukları

    Yaygın olmayan

    Uyku bozuklukları

    Sinir sistemi hastalıkları

    Yaygın

    Baş dönmesi

    Yaygın

    Başağrısı

    Yaygın

    Parestezi

    Yaygın

    Vertigo

    Yaygın olmayan*

    Somnolans

    Yaygın olmayan*

    Senkop

    Çok seyrek

    Zihin karışıklığı

    Göz hastalıkları

    Yaygın

    Görme bozuklukları

    Kulak ve iç kulak Hastalıkları

    Yaygın

    Tinnitus

    Kardiyak hastalıklar

    Yaygın olmayan*

    Çarpıntı

    Yaygın olmayan*

    Taşikardi

    Çok seyrek

    Anjina pektoris (Bkz. Bölüm 4.4)

    Çok seyrek

    Aritmi

    Çok seyrek

    Yüksek risk grubu hastalarda aşırı hipotansiyona

    sekonder olarak bağlı inme (Bkz. Bölüm 4.4).

    Vasküler hastalıklar

    Yaygın

    Hipotansiyon ve hipotansiyona bağlı etkiler

    Yaygın olmayan*

    Vaskülit

    Çok seyrek

    Yüksek risk grubu hastalarda aşırı hipotansiyona

    sekonder olarak bağlı inme (Bkz. Bölüm 4.4).

    Solunum, göğüs bozuklukları ve mediyastinal hastalıklar

    Yaygın

    Öksürük

    Yaygın

    Dispne

    Yaygın olmayan

    Bronkospazm

    Çok seyrek

    Eozinofilik pnömoni

    Çok seyrek

    Rinit

    Gastro-intestinal Hastalıklar

    Yaygın

    Abdominal ağrı

    Yaygın

    Konstipasyon

    Yaygın

    Diyare

    Yaygın

    Disgözi

    Yaygın

    Dispepsi

    Yaygın

    Bulantı

    Yaygın

    Kusma

    Yaygın olmayan

    Ağız kuruluğu

    Çok seyrek

    Pankreatit

    MedDRA Organ sistemi ile sınıflandırma

    Görülme sıklığı

    Advers Etki

    Hepato-bilier hastalıklar

    Çok seyrek

    Sitolitik veya kolestatik hepatit (Bkz. Bölüm 4.4)

    Deri ve deri altı doku hastalıkları

    Yaygın

    Kaşıntı

    Yaygın

    Döküntü

    Yaygın olmayan

    Ürtiker (Bkz. Bölüm 4.4)

    Yaygın olmayan

    Yüzde, ekstremitelerde, dudaklarda, dilde, glotiste

    ve/veya larenkste anjiyoödem (Bkz. Bölüm 4.4).

    Yaygın olmayan*

    Fotosensitivite reaksiyonları

    Yaygın olmayan*

    Pemfigoid

    Yaygın olmayan

    Hiperhidroz

    Seyrek

    Psöriyazisin kötüleşmesi

    Çok seyrek

    Eritema multiform

    Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik

    hastalıkları

    Yaygın

    Kas krampları

    Yaygın olmayan*

    Artralji

    Yaygın olmayan*

    Miyalji

    Böbrek ve idrar hastalıkları

    Yaygın olmayan

    Renal yetmezlik

    Çok seyrek

    Akut böbrek yetmezliği

    Üreme sistemi ve göğüs hastalıkları

    Yaygın olmayan

    Erektil disfonksiyon

    Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

    Yaygın

    Asteni

    Yaygın olmayan*

    Göğüs ağrısı

    Yaygın olmayan*

    Kırıklık

    Yaygın olmayan*

    Periferal ödem

    Yaygın olmayan*

    Pireksi

    Araştırmalar

    Yaygın olmayan*

    Kan üresinde artış

    Yaygın olmayan*

    Plazma kreatinininde artış

    Seyrek

    Serum bilirubinde artış

    Seyrek

    Karaciğer enzimlerinde artış

    Yaralanma, zehirlenme

    Yaygın olmayan*

    Düşme

    *Görülme sıklığı, klinik çalışmalarda bildirilen spontan raporlarda saptanan advers olaylardan hesaplanmıştır.

    Klinik deneyler

    Randomize EUROPA çalışmasında sadece ciddi advers etkiler toplanmıştır. Ciddi advers etki görülen hasta sayısı azdır: 6122 perindopril hastasının 16'sı (%0.3) ve 6107 plasebo hastasının 12'si (%0.2). Perindopril ile tedavi edilen hastaların 6'sında hipotansiyon, 3'ünde anjiyoödem ve 1'inde ani kalp durması görülmüştür. Öksürük, hipotansiyon ve diğer intolerans nedenlerine bağlı olarak, perindopril grubunda plasebo grubuna göre daha fazla hasta tedaviyi bırakmıştır. ( %6.0 (n=366)'ya karşılık %2.1 (n=129)).

    Şüpheli advers reaksiyonlarının raporlanması

    Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir.(www.titck.gov.tr ve e- posta: tufam@titck.gov.tr ; tel:0800 314 00 08 faks:0312 218 35 99).

    4.9. Doz aşımı ve tedavisi

    İnsanlarda doz aşımına ilişkin sınırlı veri bulunmaktadır. ADE inhibitörlerinin doz aşımı ile ilişkili semptomları arasında; hipotansiyon, dolaşımsal şok, elektrolit bozuklukları, böbrek yetmezliği, hiperventilasyon, taşikardi, çarpıntı, bradikardi, sersemlik, anksiyete ve öksürük sayılabilir.

    Doz aşımının önerilen tedavisi intravenöz yoldan 9 mg/ml (% 0.9) sodyum klorür verilmesidir. Eğer hipotansiyon oluşursa, hasta şok pozisyonuna getirilmelidir. Eğer mümkünse, anjiyotensin II infüzyonu ve/veya intravenöz katekolamin de düşünülebilir.

    Perindopril dolaşımdan hemodiyaliz ile de uzaklaştırılabilir (Bkz. Bölüm 4.4.). Tedaviye dirençli bradikardi için pacemaker tedavisi uygulanmalıdır. Vital (yaşamsal) bulgular, serum elektrolitleri ve kreatinin konsantrasyonları sürekli takip edilmelidir.