PEGINTRON PEN 120 mcg subkutan KIT {Schering-plough} Farmakolojik Özellikler
Schering Plough Tıbbi Ürünler Ticaret A.Ş.
[ 1 February 2013 ]
Schering Plough Tıbbi Ürünler Ticaret A.Ş.
[ 1 February 2013 ]
Farmakoterapötik Grup: İmmünostimülanlar, İnterferonlar ATCKodu: L03AB10
Rekombinant interferon alfa-2b, monometoksi polietilen glikol ile ortalama 1 mol polimer / mol protein substitüsyon derecesinde kovalent olarak konjuge edilmiştir. Protein içeriği yaklaşık 19.300 dalton olmak üzere ortalama molekül ağırlığı yaklaşık 31.300 daltondur.
Etki mekanizması
İn vitro ve in vivo çalışmalar PEGINTRON’un biyolojik aktivitesinin interferon alfa-2b molekülünden kaynaklandığını göstermektedir.
İnterferonlar hücresel aktivitelerini, hücre yüzeyindeki özgün membran reseptörlerine bağlanarak gösterirler. Diğer interferonlar ile yapılan çalışmalar türe spesifıkliği göstermektedir. Ancak, bazı maymun türleri (örn., Rhesus maymunlan), insan tip 1 interferonlarına maruz kaldıklarında farmakodinamik stimülasyona duyarlıdırlar. İnterferon, hücre membranma bağlandığında belirli enzimlerin indüksiyonu da dahil olmak üzere karmaşık bir hücre içi olaylar dizisini başlatır. Bu sürecin, en azından kısmen, virüs ile enfekte hücrelerde virüs replikasyonunun inhibisyonu, hücre proliferasyonunun baskılanması, makrofajların fagositik aktivitesinin artırılması ve lenfositlerin hedef hücrelerine karşı spesifik sitotoksisitesinin yükseltilmesi gibi immünomodülatör aktiviteler dahil olmak üzere interferona karşı çeşitli hücresel yanıtlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu aktivitelerden herhangi birisi ya da tamamı interferonun terapötik etkilerine katkıda bulunabilir.
Rekombinant interferon alfa-2b de in vivo ve in vitro olarak viral replikasy onu da inhibe eder. Rekombinant interferon alfa-2b’nin kesin antiviral etki mekanizması bilinmemekle birlikte konak hücre metabolizmasını değiştirdiği düşünülmektedir. Bu etki ile viral replikasy on inhibe olur ya da replikasy on gerçekleştiği takdirde sonraki viryon kuşakları konak hücreden ayrılamaz.
Farmakodinamik etkiler
PEGINTRON’un farmakodinamik özellikleri sağlıklı gönüllülerde artan tek doz uygulanan çalışmada oral sıcaklıkta (ağızdan ölçülen vücut sıcaklığı) serum neopterin ve 2’5’-oligoadenilat sentetaz (2’5’-OAS) gibi efektör proteinlerin konsantrasyonlarındaki ve aynı zamanda lokösit ve nötrofıl sayısındaki değişiklikler incelenerek değerlendirilmiştir. PEGINTRON uygulanan bireylerin vücut sıcaklığında doza bağlı hafif yükselmeler görülmüştür. PEGINTRON’un 0,25 ile 2,0 mikrogram/kg/hafta doz aralığında tek dozunu takiben, serum neopterin konsantrasyonu doza bağımlı olarak artmıştır. Nötrofıl ve lökosit sayısında 4 haftanın sonundaki azalmalar PEGINTRON’un dozuyla korelasyon göstermiştir.
Klinik etkililik ve güvenlilik- Erişkinler
PEGINTRON, ribavirin ve boceprevir ile üçlü tedavi BOCEPREVİR KÜB’üne başvurunuz.
PEGINTRON monoterapisi ve PEGINTRON ve ribavirirıi içeren ikili tedavi Daha önce tedavi almamış hastalar
PEGINTRON ile biri PEGINTRON monoterapisi (C/I97-010) diğeri ise PEGINTRON ve ribavirin kombinasyon (C/I98-580) tedavisi ile olmak üzere iki öncü çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmalara alman uygun hastalar; pozitif HCV-RNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tayini (> 30 IU/ml) ile doğrulanmış kronik hepatit C’si olan, kronik hepatit için başka bir neden olmaksızın karaciğer biyopsisi ile histolojik olarak kronik hepatit teşhisi konan ve anormal serum ALT değerlerine sahip hastalardır.
PEGINTRON monoterapi çalışmasında daha önce tedavi görmemiş 916 kronik hepatit C hastası PEGINTRON (0,5, 1,0 veya 1,5 mikrogram/kg/hafta) ile 1 yıl süresince tedavi edilmiş ve 6 ay süresince takip edilmişlerdir. Ayrıca karşılaştırma kolunda 303 hasta haftada 3 kez 3 MIU (milyon intemasyonal ünite) interferon alfa-2b almışlardır. Bu çalışma, PEGINTRON’un interferon alfa-2b’den üstün olduğunu göstermiştir (Tablo 6).
PEGINTRON+ribavirin kombinasyon tedavisinin araştırıldığı, daha önce tedavi almamış 1,530 hasta üzerinde yapılan çalışmada hastalara 1 yıl süresince aşağıdaki kombinasyon rejimleri uygulanmıştır:
• PEGINTRON (1,5 mikrogram/kg/hafta) + ribavirin (800 mg/gün) (n=511)
• PEGINTRON (Bir ay boyunca 1,5 mikrogram/kg/hafta, sonraki 11 ay 0,5 mikrogram/kg/hafta) + ribavirin (1000/1200 mg/gün) (n=514)
• İnterferon alfa-2b (haftada 3 kez 3 MIU) + ribavirin (1000/1.200 mg/gün) (n=505)
Bu çalışmada, PEGINTRON (1,5 mikrogram/kg/hafta) ve ribavirin kombinasyonu interferon alfa-2b ve ribavirin kombinasyonundan (Tablo 6)„ özellikle genotip 1 ile enfekte olan hastalarda belirgin derecede daha etkili bulunmuştur (Tablo 7). Kalıcı yanıt, tedavinin bitiminden sonraki 6 ayda ölçülen yanıt oranları esas alınarak değerlendirilmiştir.
HCV genotipi ve başlangıçtaki viral yük yanıt oranını etkilediği bilinen prognostik faktörlerdir. Bununla birlikte bu çalışmada, yanıt oranlarının PEGINTRON veya interferon alfa-2b ile birlikte uygulanan ribavirin dozuna da bağlı olduğu bulunmuştur. >10,6 mg/kg (75 kg hastada 800 mg) dozunda ribavirin kullanan hastalarda genotip ve viral yükten bağımsız olarak, < 10,6 mg/kg dozda ribavirin kullanan hastalara göre
anlamlı olarak daha yüksek yanıt gelişmiştir (Tablo 7). 13,2 mg/kg’dan daha yüksek dozda ribavirin kullanan hastalarda diğerlerine göre daha da fazla yanıt elde edilmiştir.
Tablo 6- Kalıcı virolojik yanıt ( HCV negatif hastaların | %’si) | ||||||
PEGINTRON monoterapisi | PEGINTJ | :ON + ribavirin | |||||
Tedavi rejimi | Pl,5 | P 1,0 | P 0,5 | P 1,5/R | P 0,5/R | I/R | |
Hasta sayısı | 304 | 297 | 315 | 303 | 511 | 514 | 505 |
Tedavi sonunda | % 49 | % 41 | % 33 | % 24 | % 65 | % 56 | % 54 |
yanıt | |||||||
Kalıcı yanıt | % 23* | %25 | % 18 | % 12 | % 54** | % 47 | % 47 |
P 1,5 PEGINTRON 1,5 mikrogram/kg
P 1,0 PEGINTRON 1,0 mikrogram/kg
P 0,5 PEGINTRON 0,5 mikrogram/kg
I İnterferon alfa-2b 3 MIU
P 1,5/R PEGINTRON (1,5 mikrogram/kg) + ribavirin (800 mg)
P 0,5/R PEGINTRON (1,5 ila 0,5 mikrogram/kg) + ribavirin (1000/1200 mg)
I/R İnterferon alfa-2b (3 MIU) + ribavirin (1000/1200 mg)
* P 1.5’e karşı I için p<0.001
** P 1.5/R’ye karşı I/R için p = 0.0413
Tablo 7- PEGINT] ve viral yüke göre | RON + ribavirin ile kalıcı yanıt oranlan (ribavirin dozu, genotip | |||
HCV Genotipi | Ribavirin dozu (mg/kg) | P 1,5/R | P 0,5/R | I/R |
Tüm genotipler | Hepsi | %54 | %47 | %47 |
<10,6 | %50 | %41 | %27 | |
>10,6 | %61 | %48 | %47 | |
Genotip 1 | Hepsi | %42 | %34 | %33 |
<10,6 | %38 | %25 | %20 | |
>10,6 | %48 | %34 | %34 | |
Genotip 1 | Hepsi | %73 | %51 | %45 |
< 600.000 IU/ml | <10,6 | %74 | %25 | %33 |
>10,6 | %71 | %52 | %45 | |
Genotip 1 | Hepsi | %30 | %27 | %29 |
> 600.000 IU/ml | <10,6 | %27 | %25 | %17 |
>10,6 | %37 | %27 | %29 | |
Genotip 2/3 | Hepsi | %82 | %80 | %79 |
<10,6 | %79 | %73 | %50 | |
>10,6 | %88 | %80 | %80 | |
P 1,5/R PEGINTRON (1,5 mikrogram/kg) + ribavirin (800 mg)
P 0,5/R PEGINTRON (0,5 - 1,5 mikrogram/kg) + ribavirin (1000/1200 mg)
I/R İnterferon alfa-2b (3 MIU) + ribavirin (1000/1200 mg)
PEGINTRON monoterapi çalışmasında, yaşam kalitesi haftada 0,5 mikrogram/kg PEGINTRON alan hastalarda haftada 1 kez 1,0 mikrogram/kg PEGINTRON veya haftada 3 kez 3 MIU interferon alfa-2b alanlara göre genel olarak daha az etkilenmiştir.
Ayrı bir çalışmada genotip 2 veya 3 ile enfekte olan 224 hastaya 6 ay boyunca haftada 1 kez subkutan 1,5 mikrogram/kg PEGINTRON ile kombine olarak oral yolla 800 mg-1400 mg ribavirin verilmiştir. Vücut ağırlığına göre, 105 kg’ın üzerinde olan sadece 3 hastaya 1400 mg dozda ribavirin verilmiştir (Tablo 8). Hastaların % 24’ünde köprüleşme fibrozisi veya siroz mevcuttu (Knodell 3/4).
Tablo 8- Tedavinin sonunda virolojik yanıt, kalıcı virolojik yanıt ve relaps (HCV genotipi ve viral yüke göre)*
PEGINTRON haftada bir kez 1,5 mikrogram/kg + Ribavirin 800 -1400 mg/gün | |||
Tedavi sonunda yanıt | Kalıcı virolojik yanıt | Relaps | |
Tüm hastalar | % 94 (211/224) | % 81 (182/224) | % 12 (27/224) |
HCV 2 | % 100 (42/42) | % 93 (39/42) | % 7 (3/42) |
< 600.000 IU/ml | % 100 (20/20) | % 95 (19/20) | % 5 (1/20) |
> 600.000 IU/ml | % 100 (22/22) | % 91 (20/22) | % 9 (2/22) |
HCV 3 | % 93 (169/182) | % 79 (143/182) | % 14 (24/166) |
< 600.000 IU/ml | % 93 (92/99) | % 86 (85/99) | % 8 (7/91) |
> 600.000 IU/ml | % 93 (77/83) | % 70 (58/83) | % 23 (17/75) |
* 12. takip haftasında tespit edilemeyen HCV-RNA düzeyleri olan ve 24. takip haftasında verileri eksik olan hastalar tedaviye devam eden yanıt vermiş hastalar olarak değerlendirilmiştir. 12. takip haftasında ve sonrasında verileri eksik olan hastalar, 24. takip haftasında tedaviye yanıt vermemiş hastalar olarak değerlendirilmiştir.
Bu çalışmadaki 6 aylık tedavi süresi, 1 yıllık öncü kombinasyon çalışmasına göre daha iyi tolere edilmiştir; tedaviyi bırakma oranı sırasıyla %5’e karşı %14 ve doz modifikasyonu oranı %18’e karşı % 49’dur.
Karşılaşürmalı olmayan bir çalışmada, genotip 1 ve düşük viral yükü olan (< 600,000 IU/ml) 235 hasta haftada bir defa subkutan olarak 1.5 mikrogram/kg PEGINTRON ile kombine olarak vücut ağırlığına göre ayarlanmış ribavirin almıştır. 24 haftalık tedavi süresinden sonra tüm hastalarda kalıcı yanıt oranı %50 olmuştur. Hastaların %41’inde (97/235) plazma HCV-RNA düzeyleri tedavinin 4. haftasında ve 24. haftasında saptanamayan seviyelerdeydi. Bu alt grupta, kalıcı virolojik yanıt oranı %92 (89/97) olmuştur. Bu hastalardaki yüksek kalıcı yanıt oranı bir ara analizde (n=49) belirlenmiş ve prospektif olarak doğrulanmıştır (n=48).
Geçmişteki sınırlı veriler, 48 haftalık tedavinin daha yüksek kalıcı yanıt oranı (11/11) ve daha düşük bir relaps riskiyle (24 haftalık tedavide 7/96’ya karşılık 0/11) bağlantılı olabileceğini göstermektedir.
Kronik hepatit C genotip 1 hastası olan ve daha önce tedavi görmemiş 3070 erişkin hastada gerçekleştirilen, randomize, büyük bir çalışmada iki PEGINTRON/ribavirin rejimiyle 48 hafta tedavi (her ikisi de günde iki kısma bölünmüş olarak alınan 800 -1400 mg oral ribavirinle birlikte kombinasyon tedavisi olarak haftada bir defa 1.5 mikrogram/kg ve 1 mikrogram/kg subkutan PEGINTRON) ile yine iki kısma bölünmüş olarak günde 1000 - 1200 mg oral ribavirinle birlikte haftada bir defa 180 mikrogram subkutan yolla verilen Peglnterferon alfa-2a tedavisinin güvenlilik ve etkililikleri karşılaştırılmıştır. Tedaviye alınan yanıt, tedaviden 24 hafta sonra ölçülebilir HCV-RNA düzeylerinin saptanmaması şeklinde tanımlanan kalıcı virolojik yanıtla (KVY) ölçülmüştür (bkz. Tablo 9).
Tablo 9. Tedavinin 12. haftasındaki virolojik yanıt, tedavi sonunda elde edilen yanıt, relaps oranı* ve KVY (kalıcı virolojik yanıt) | |||
Tedavi grubu | Hasta yüzdesi (sayısı) | ||
PEGINTRON 1.5 mikrogram/kg + ribavirin | PEGINTRON 1 mikrogram/kg + ribavirin | peginterferon alfa-2a 180 mikro gram + ribavirin | |
12. tedavi haftasında HCV-RNA düzeyi saptanamayacak kadar düşük olan hastalar | 40 (407/1,019) | 36 (366/1,016) | 45 (466/1,035) |
Tedavi sonunda yanıt | 53 (542/1,019) | 49 (500/1,016) | 64 (667/1,035) |
Relaps | 24 (123/523) | 20 (95/475) | 32 (193/612) |
KVY | 40 (406/1,019) | 38 (386/1,016) | 41 (423/1,035) |
12. tedavi haftasında HCV-RNA düzeyleri ölçülemeyecek kadar düşük olan hastalarda KVY | 81 (328/407) | 83 (303/366) | 74 (344/466) |
* (HCV-RNA PCR testi, alt ölçüm limiti: 27 IU/ml)
Tedavinin 12. haftasında erken virolojik yanıt alınmamış (HCV-RNA düzeylerinin ölçülebilir değerlerde ve tedavi başlangıcındakinden < log10 düşük) olması, tedavinin bırakılması için bir kriterdi.
Kalıcı virolojik yanıtlar üç tedavi grubunda da birbirine yakın bulunmuştur. HCV eradikasyonunda olumsuz bir prognostik faktör olduğu bilinen Afrika kökenli-Amerikan hastalarda PEGINTRON (1.5 mikrogram/kg)/ribavirin kombinasyonu, 1 mikrogram/kg dozunda kullanılan PEGINTRON monoterapisiyle karşılaştırıldığında daha yüksek KVY oranlarıyla sonuçlanmıştır, PEGINTRON (1.5 mikrogram/kg)/ribavirin tedavisiyle elde edilen KVY oranlarının; karaciğer sirozu olan hastalarda, serum ALT düzeyleri normal olan hastalarda, tedavi başlangıcında virüs yükü > 600 000 IU/mL olan hastalarda ve 40 yaş üzeri hastalarda daha düşük olduğu görülmüştür. Beyaz ırktan hastalardaki KVY oranları, Afrika kökenli Amerikalı hastalardakinden daha yüksek olmuştur. Tedavi sonundaki HCV-RNA düzeyleri ölçülemeyecek kadar düşük olan hastalardaki relaps oranının %24 olduğu bildirilmiştir.
Kalıcı virolojik yanıtın öngörülmesi- Daha önce tedavi almamış hastalar HCV-RNA virüs yükünün en az 2-log azalmış veya ölçülemeyecek kadar düşük olması onikinci haftadaki; virüs yükünün en az 1-log azalmış veya ölçülemeyecek kadar düşük olması ise dördüncü haftadaki virolojik yanıt olarak tanımlanmaktadır. Bu zaman aralıklarının (tedavinin 4. haftası ve 12. haftası) kalıcı yanıtı öngördüğü gösterilmiştir (Tablo 10).
Tablo 10 PEGINTRON 1.5 mikrogram/kg/ribavirin 800-1400 mg kombinasyon tedavisinde tedavi dönemindeki virolo jik yanıtın öngörme değeri | ||
Negatif | Pozitif | |
Belirtilen tedavi haftasında Negatif hiç yanıt öngörme yok KVY yok değeri | Belirtilen tedavi haftasında Pozitif hiç yanıt öngörme yok KVY yok değeri | |
Genotip 1* | ||
4. haftada*** (n=950) | ||
HCV-RNA negatif | 834 539 %65 (539/834) | 116 107 %92 (107/116) |
HCV-RNA negatif veya Virüs yükünde > 1 log azalma | 220 210 %95 (210/220) | 730 392 %54 (392/730) |
12.haftada *** (n=915) | ||
HCV-RNA negatif | 508 433 %85 (433/508) | 407 328 %81 (328/407) |
HCV-RNA negatif veya Virüs yükünde > 2 log azalma | 206 205 N/At | 709 402 %57 (402/709) |
Genotip 2, 3** | ||
12. haftada (n= 215) | ||
HCV-RNA negatif veya Virüs yükünde > 2 log azalma | 2 1 %50 (1/2) | 213 177 %83 (177/213) |
* Genotip 1 hastalan 48 hafta tedavi edilmiştir. **Genotip 2-3 hastaları 24 hafta tedavi edilmiştir.
***Burada sunulan sonuçlar, tek bir ölçümde elde edilmiştir; Bazı hastalarda 4. veya 12. hafta sonuçları ölçülmemiş ya da yapılan ölçümlerde farklı sonuçlar elde edilmiş olabilir.
t Protokolde kullanılmış olan kriterler: 12. haftada HCV-RNA pozitif ve tedavi başlangıcına göre HCV-RNA düzeyi < 2 log10 azalmış olan hastalarda tedavi durdurulur. 12. haftada HCV-RNA pozitif ve tedavi başlangıcına göre HCV-RNA düzeyi > 2 logıo azalmış olan hastalarda HCV-RNA testi 24. haftada tekrarlanır ve sonuç pozitif bulunursa, hasta tedaviyi bırakır.
PEGINTRON monoterapisi ile tedavi edilen hastalarda kalıcı yanıt için negatif öngörü değeri % 98’dir.
HCV/ HIV koenfeksiyonu olan hastalar
Bu her iki enfeksiyonun da aynı zamanda mevcut olduğu hastalarda iki çalışma yapılmıştır ve söz konusu iki çalışmada hastaların tedaviye verdikleri yanıt, Tablo ll’de gösterilmektedir. Çalışma 1 (RIBAVIC; P01017), aynı zamanda HCV ile koenfekte, daha önce tedavi almamış, erişkin 412 kronik hepatit C hastasında gerçekleştirilmiş, çok-merkezli, randomize bir çalışmadır. Bu çalışmada, 48 hafta boyunca PEGINTRON (haftada 1.5 mikrogram/kg) ile kombine olarak ribavirin (günde 800 mg) veya interferon alfa-2b (haftada 3 defa 3 milyon IU) ile kombine olarak ribavirin (günde 800 mg) kullanmak üzere randomize edilen hastalar, bu sürenin sonunda 6 ay boyunca izlenmiştir. Çalışma 2 (P02080), aynı zamanda HIV ile koenfekte, daha önce tedavi almamış, erişkin 95 kronik hepatit C hastasının katıldığı, randomize, tek-merkezli bir çalışmadır. Bu çalışmada hastalar; PEGINTRON (vücut
ağırlığına göre haftada 100 veya 150 mikrogram) ile kombine olarak ribavirin (vücut ağırlığına göre günde 800-1,200 mg) veya interferon alfa-2b (haftada 3 defa 3 milyon IU) ile kombine olarak ribavirin (vücut ağırlığına göre günde 800-1,200 mg), kullanmak üzere randomize edilmiştir. Genotip 2 veya 3 ile enfekte, viral yükü < 800,000 IU/ml (Amplicor) olan tedavi döneminin 24 hafta, izleme döneminin 6 ay olduğu hastaların dışında kalan hastalarda bu tedavi 48 hafta boyunca uygulanmış ve bunu yine 6 aylık izleme dönemi takip etmiştir.
Tablo 11- HCV/ HIV ile koenfekte olan ve PEGINTRON ile ribavirin kombinasyonu kullanılarak tedavi edilen hastalarda genotipe göre kalıcı virolojik yanıt | ||||||
Çalışma l1 | Çalışma 22 | |||||
PEGINTRON (haftada 1.5 mikrogram /kg/ + ribavirin (800 mg) | İnterferon alfa-2b (3 MIU TIW) + ribavirin (800 mg) | değeri | PEGINTRON (haftada 100 veya 150c mikrogram) + ribavirin (800-1,200 mg)d | interferon alfa-2b (3 MIU TIW) + ribavirin (800-1,200 mg)d | değerib | |
Tüm hastalar | %27 (56/205) | %20 (41/205) | 0.047 | %44 (23/52) | %21 (9/43) | 0.017 |
Genotip 1, 4 | %17 (21/125) | %6 (8/129) | 0.006 | %38 (12/32) | %7 (2/27) | 0.007 |
Genotip 2, 3 | %44 (35/80) | %43 (33/76) | 0.88 | %53 (10/19) | %47 (7/15) | 0.730 |
MIU = milyon uluslararası ünite; TIW = haftada 3 defa, a: Cochran-Mantel Haenszel Ki-kare testiyle, b: ki-kare testine dayanan p değeri.
e: Vücut ağırlığı < 75 kg olan hastalar haftada 100 mikrogram; > 75 kg olan hastalar haftada 150 mikrogram PEGINTRON kullanmıştır.
d: ribavirin dozu, vücut ağırlığı < 60 kg olan hastalarda 800 mg; 60-75 kg olan hastalarda 1,000 mg; > 75 kg olan hastalarda 1,200 miligramdır.
‘Carrato F, Bani-Sadir F, Pol S et al. JAMA 2004; 292(23): 2839-2848.
2 Laguno M, Murillas J, Blanco J et al. AIDS 2004; 18(13): F27-F36.
Histolojik yanıt: Çalışma l’de, tedavi öncesinde ve sonrasında 412 hastadan karaciğer biyopsisi sonuçlan mevcut olan 210 hasta (%51) değerlendirildiğinde; PEGINTRON ve ribavirin kombinasyonuyla tedavi edilen hastalarda hem Metavir skorunun hem Ishak evresinin azaldığı görülmüştür. Bu azalmalar; tedaviye yanıt alınan hastalarda istatistik anlama sahip (Metavir için -0.3, Ishak için -1.2) iken tedaviye yanıt alınamayan hastalarda stabildi (Metavir için -0.1, Ishak için -0.2). Aktivite açısından, kalıcı viral yanıt alınan hastaların üçte bir kadarında düzelme kaydedilmiş, hiçbirinde kötüleşme görülmemiştir. Bu çalışmada, fıbroz bakımından hiçbir iyileşme gözlenmemiştir. Steatoz, HCV Genotip 3 ile enfekte hastalarda anlamlı şekilde iyileşmiştir.
Önceki tedavileri başarısız olan hastaların PEGINTRON/ribavirin ile tekrar tedavisi Karşılaştırmalı olmayan bir çalışmada; orta ile ileri derecede fıbrozisi olan ve daha önce interferon alfa/ribavirin kombinasyonu tedavisi başarısız olan 2,293 hasta, haftada bir kez 1.5 mikrogram/kg Peginterferon alfa-2b ve vücut ağırlığına göre ayarlanmış dozda ribavirin kombinasyonu kullanılarak tekrar tedavi edilmiştir. Daha önceki tedavinin başarısızlığı, yanıt vermeme (en az 12 hafta devam eden tedavinin sonunda HCV-RNA pozitif bulunması) veya relaps olarak tanımlanmıştır.
Tedavinin 12.haftasında HCV-RNA negatif bulunan hastalar, tedaviye 48 hafta süreyle devam etmiş ve tedaviden sonra 24 hafta boyunca izlenmiştir. 12 hafta devam eden tedaviden sonra HCV-RNA düzeylerinin ölçülemeyecek değerlerde olması, 12. haftada yanıt alınması olarak tanımlanmıştır. Tedavinin sona ermesini takiben 24. haftada HCV-RNA düzeyinin ölçülemeyecek kadar düşük olması, Kalıcı Virolojik Yanıt (KVY) olarak tanımlanmıştır (Tablo 12).
Tablo 12 Daha önceki tedavisi başarısız olan hastalarda tekrar-tedaviye yanıt oranları | |||||
12. tedavi haftasında HCV-RNA düzeyleri ölçülemeyecek değerde olan ve tekrar tedavi uygulandığında KVY elde edilen hastalar | |||||
interferon alfa/ribavirin | peginterferon alfa/ribavirin | Genel popülasyon* | |||
12. haftadaki yanıt yüzdesi (n/N) | KVY yüzdesi (n/N) %99 güven aralığı | 12. haftadaki yanıt yüzdesi (n/N) | KVY yüzdesi (n/N) %99 güven aralığı | KVY yüzdesi (n/N) %99 güven aralığı | |
Toplam | 38.6 (549/1,423) | 59.4 (326/549) 54.0,64.8 | 31.5 (272/863) | 50.4 (137/272) 42.6, 58.2 | 21.7(497/2,293) 19.5, 23.9 |
Önceki yanıt | |||||
Relaps | 67.7 (203/300) | 59.6 (121/203) 50.7, 68.5 | 58.1 (200/344) | 52.5 (105/200) 43.4, 61.6 | 37.7 (243/645) 32.8, 42.6 |
Genotipl/4 | 59.7 (129/216) | 51.2 (66/129) 39.8, 62.5 | 48.6(122/251) | 44.3 (54/122) 32.7, 55.8 | 28.6 (134/468) 23.3, 34.0 |
Genotip 2/3 | 88.9 (72/81) | 73.6 (53/72) (60.2, 87.0) | 83.7(77/92) | 64.9 (50/77) 50.9, 78.9 | 61.3 (106/173) 51.7, 70.8 |
NR | 28.6 (258/903) | 57.0 (147/258) 49.0, 64.9 | 12.4 (59/476) | 44.1 (26/59) 27.4, 60.7 | 13.6 (188/1,385) 11.2, 15.9 |
Genotip 1/4 | 23.0 (182/790) | 51.6 (94/182) 42.1, 61.2 | 9.9 (44/446) | 38.6 (17/44) 19.7, 57.5 | 9.9 (123/1,242) 7.7, 12.1 |
Genotip 2/3 | 67.9 (74/109) | 70.3 (52/74) 56.6, 84.0 | 53.6 (15/28) | 60.0 (9/15) 27.4, 92.6 | 46.0 (63/137) 35.0, 57.0 |
Genotip | |||||
30.2 (343/1,135) | 51.3 (176/343) 44.4, 58.3 | 23.0 (162/704) | 42.6 (69/162) 32.6, 52.6 | 14.6 (270/1,846) 12.5, 16.7 | |
77.1 (185/240) | 73.0 (135/185) 64.6, 81.4 | 75.6 (96/127) | 63.5 (61/96) 50.9, 76.2 | 55.3 (203/367) 48.6, 62.0 | |
42.5 (17/40) | 70.6 (12/17) 42.1, 99.1 | 44.4 (12/27) | 50.0 (6/12) 12.8, 87.2 | 28.4 (19/67) 14.2, 42.5 | |
METAVIR Fibroz skoru | |||||
F2 | 46.0 (193/420) | 66.8 (129/193) 58.1, 75.6 | 33.6 (78/232) | 57.7 (45/78) 43.3, 72.1 | 29.2 (191/653) 24.7, 33.8 |
F3 | 38.0 (163/429) | 62.6 (102/163) 52.8, 72.3 | 32.4 (78/241) | 51.3 (40/78) 36.7, 65.9 | 21.9(147/672) 17.8, 26.0 |
F4 | 33.6 (192/572) | 49.5 (95/192) 40.2, 58.8 | 29.7(116/390) | 44.8(52/116) 32.9, 56.7 | 16.5 (159/966) 13.4, 19.5 |
Başlangıçtaki Viral Yük | |||||
HVF (>600,000 IU/ml) | 32.4 (280/864) | 56.1 (157/280) 48.4, 63.7 | 26.5 (152/573) | 41.4(63/152) 31.2, 51.7 | 16.6 (239/1,441) 14.1, 19.1 |
FVL (<600,000 IU/ml) | 48.3 (269/557) | 62.8 (169/269) 55.2, 70.4 | 41.0(118/288) | 61.0(72/118) 49.5, 72.6 | 30.2 (256/848) 26.1, 34.2 |
Yanıt alınamaması: Serum/plazma HCV-RNA’nın en az 12 hafta devam eden tedaviden sonra pozitif olması. Plazma HCV-RNA düzeyi, bir merkez laboratuvarı tarafından, araştırmaya dayalı kantitatif bir polimeraz zincir reaksiyonu testiyle ölçülür. *Daha önce en az 12 hafta tedavi gördüğü doğrulanmamış 7 hasta, ITT (tedavi amaçlı) popülasyonuna dahildir.
12 haftalık tedavinin sonunda hastalardan yaklaşık %36’sında (821/2,286), araştırmaya dayalı (saptama limiti: 125 IU/ml) olan bir testle, plazma HCV-RNA düzeylerinin ölçülemeyecek kadar düşük olduğu görülmüştür. Bu alt gruptaki kalıcı virolojik yanıt oranının %56 (463/823) olduğu hesaplanmıştır. Daha önceki non-pegile interferon veya pegile interferon tedavisine yanıt alınamayan ve tekrarlanan 12 haftalık tedavi sonunda HCV-RNA negatif bulunan hastalarda kalıcı viral yanıt oranları sırasıyla %59 ve %50 olmuştur. Virüs yükü > 2 log azalan, ancak tedavinin 12. haftasında virüs saptanan 480 hastadan 188 hastanın hepsinde tedaviye devam edilmiştir. Bu hastalarda KVY oranı %12’dir.
Daha önceki pegile interferon/ribavirin tedavisine yanıt vermeyen hastaların tekrarlanan tedaviye 12. haftada yanıt verme olasılığı, non-pegile interferon alfa/ribavirin tedavisine yanıt vermemiş olanlardakinden daha düşüktür (%12.4’e karşılık %28.6), Ancak 12. haftada yanıt alınmışsa KVY oranları arasında, önceki tedavi veya önceki tedaviye alınan yanıt ne olursa olsun çok az fark vardır.
Uzun dönemdeki etkililik verileri-Erişkinler
Daha önce yapılan ve PEGINTRON’un tek başına ya da ribavirinle birlikte kullanıldığı, büyük bir uzun uzun dönemli takip çalışmasına 567 hasta katılmıştır. Amacı, kalıcı viral yanıtın (KVY) devamlılığını ve sürekli seronegatifliğin klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendirmek olan bu çalışmada 327 hasta, en az 5 yıl boyunca izlenmiş ve kalıcı viral yanıt alınmış olan 366 hastadan sadece 3’ünde, çalışma sırasında relaps gelişmiştir.
Kaplan-Meier hesaplamaları, tüm hastalarda 5 yıllık kalıcı yanıtın devamlılık oranının %99 (%95 güven aralığı 0.90-1.00) olduğunu göstermiştir. PEGINTRON’un tek başına ya da ribavirinle birlikte kullanıldığı kronik HCV tedavisinden sonra KVY, virüsün uzun süre ortadan kaybolmasıyla, karaciğer enfeksiyonunun düzelmesiyle ve kronik HCV’nin “iyileşmesiyle” sonuçlanmaktadır. Ancak bu durum siroz hastalarında, hepatokarsinoma dahil karaciğer olaylarının gelişmesine engel değildir.
Klinik etkililik ve güvenlilik - pedivatrik popülasvon
Kompanse kronik hepatit C’si ve saptanabilir HCV RNA’sı bulunan, 3-17 yaş arası çocuklar ve ergenlerde yapılan çok-merkezli bir çalışmada hastalar, HCV genotipine ve başlangıçtaki virüs yüküne göre 24 veya 48 hafta süreyle günde 15 mg/kg ribavirin + haftada bir defa 60 mikrogram/m2 PEGINTRON kombinasyonuyla tedavi edilmişlerdir. %52’si kadın, %89’u beyaz olan ve %67’si HCV Genotip 1 ile enfekte, %63’ü 12 yaş altı olmak üzere; tedavi edilen toplam 107 hastanın tümü, tedavi tamamlandıktan sonra 24 hafta boyunca izlenmiştir. Çalışmaya esas olarak hafıf-orta şiddette hepatit C hastası olan çocuklar alınmıştır. Ribavirin ile birlikte kombinasyon şeklinde kullanılan PEGINTRON’un fayda/risk oranı; hastalığın şiddetle ilerlediği çocuklarla ilgili veriler mevcut olmaması ve istenmeyen etki potansiyeli nedeniyle, dikkatli göz önünde bulundurulmalıdır (bkz. Bölüm 4.1, 4.4 ve 4.8). Bu çalışmanın sonuçlan, Tablo 13’de özetlenmektedir.
Tablo 13. Daha önce tedavi edilmemiş çocuklarda ve ergenlerde, genotipe ve tedavi süresine göre uzun süreli virolojik yanıt oranları (na b, %) n = 107 | ||
24 Hafta | 48 hafta | |
Tüm Genotipler | 26/27 (%96) | 44/80 (55) |
Genotip 1 | 38/72 (%53) | |
Genotip 2 | 14/15 (%93) | |
Genotip 3C | 12/12 (%100) | 2/3 (%67) |
Genotip 4 | 4/5 (%80) | |
a: Tedaviden sonra 24 hafta geçtiğinde saptanabilir HCV RNA bulunamaması, tedaviye yanıt alınması olarak yorumlanmıştır; ölçüm yönteminin alt saptama sınırı = 125 IU/ml.b: n - belirtilen genotipte ve tedavi süresinde yanıt alınan hasta sayısı/tedavi edilen hasta sayısı
e: Genotip 3 ile enfekte hastalardan virüs yükü düşük (< 600 000 IU/ml) olanlar 24 hafta; virüs yükü yüksek (>600 000 IU/ml) olanlar ise 48 hafta süreyle tedavi edilmiştir.
Uzun dönemli etkililik verileri - yediyatrik yoyülasyon
Beş yıllık uzun dönemli, gözlemsel bir takip çalışması, çok-merkezli bir çalışmada tedavi uygulanmış olan kronik hepatit C’li 94 peddiyatrik hastayı dahil etmiştir. Çalışmanın amacı, 24 veya 48 hafta süreyle peginterferon alfa-2b ve ribavirin tedavisi aldıktan 24 hafta sonra kalıcı yanıt veren hastalarda kalıcı virolojik yanıtın (KVY) devamlılığını yıllık olarak değerlendirmek ve devam eden viral negatifliğin klinik sonuçlar üzerindeki etkisini incelemekti. Beş yılın sonunda, çalışmaya dahil edilen tüm hastaların %85’i (80/94) ve kalıcı yanıt veren hastalann %86’sı (54/63) çalışmayı tamamlamışür. KVY’ye ulaşmış hiçbir pediyatrik hastada 5 yıllık takip döneminde relaps görülmemiştir.
Genel özellikler:
PEGINTRON, interferon alfa-2b’nin polietilen glikol ile modifıye (pegile) edilmiş, özellikleri iyi tanımlanmış bir türevidir ve ağırlıklı olarak monopegile türlerden oluşmaktadır. PEGINTRON’un plazma yarılanma ömrü non-pegile interferon alfa-2b ile karşılaştırdığında daha uzundur. PEGINTRON, serbest interferon alfa-2b’ye depegile olma potansiyeline sahiptir. Pegile izomerlerin biyolojik aktiviteleri kalitatif olarak benzerdir, ancak serbest interferon alfa-2b’den daha zayıftır.
Emilim:
Subkutan uygulama sonrasında, maksimal serum konsantrasyonlarına dozdan sonra 15-44 saat arasında ulaşılır ve bu değerler dozdan sonraki 48-72 saat devam eder.
Dağılım:
PEGINTRON Cmaks ve EAA ölçümleri doza bağlı biçimde artış gösterir. Ortalama sanal dağılım hacmi 0,99 L/kg’dır.
Biyotransformasyon:
İnsanlarda interferonlann klerensinde rol oynayan mekanizmalar henüz tam olarak aydınlığa kavuşturulmamıştır.
Eliminasyon:
Çoklu doz uygulamasından sonra immünoreaktif interferonlann birikimi söz konusudur. Ancak, biyolojik aktivitede bir biyolojik tayin yöntemi ile ölçüldüğünde yalnızca küçük bir artış bulunur. PEGINTRON’un ortalama (SD=standart sapma) eliminasyon yanlanma ömrü yaklaşık 40(13,3) saat ve klerensi 22,0 ml/saaf kg’dır. Renal eliminasyon PEGINTRON’un klerensinin küçük bir bölümünden (yaklaşık % 30) sorumlu olabilir.
Hastalıklardaki karakteristik özellikler:
Böbrek bozukluğu: Renal klerens toplam PEGINTRON klerensinin % 30’undan sorumludur. Böbrek fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda yürütülen bir tek doz (1,0 mikrogram/kg) çalışmasında Cmaks, EAA, ve yarılanma ömrü böbrek bozukluğunun derecesine bağlı olarak artmıştır.
Çoklu PEGINTRON dozlarını takiben (dört hafta süreyle haftada bir defa 1.0 mikrogram/kg subkutan uygulama) PEGINTRON klerensi orta dereceli renal yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 30-49 ml/dakika) normal renal fonksiyonu olan hastalara göre ortalama %17 ve şiddetli renal yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 15-29 ml/dakika) ortalama %44 azalma göstermiştir. Tek doz verilerine dayanarak diyalize girmeyen, şiddetli renal yetmezliği olan hastalarda ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda klerens benzerdir. Monoterapi için PEGINTRON dozu orta dereceli ve şiddetli renal yetmezliği olan hastalarda azaltılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2). Kreatinin klerensi < 50 ml/dakika olan hastalar PEGINTRON ve ribavirin kombinasyonuyla (ikili tedavi veya üçlü tedavi) tedavi edilmemelidir, (bkz. Bölüm 4.3).
İnterferon farmakokinetiğinde bireyler arası belirgin farklılıklar nedeniyle şiddetli böbrek yetmezliği olan hastaların PEGINTRON tedavisi sırasında yakından izlenmesi önerilir (bkz. Bölüm 4.2)
Karaciğer bozukluğu: PEGINTRON’un farmakokinetiği şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda değerlendirilmemiştir.
Yaşlı hastalar (>65 yaş): PEGINTRON’un 1,0 mikrogram/kg’lık tek bir subkutan dozdan sonraki farmakokinetiği yaşa bağlı etkilenme göstermemiştir. Veriler, yaşın ilerlemesine bağlı olarak PEGINTRON dozajında herhangi bir değişikliğin gerekli olmadığını göstermektedir.
Pediyatrik hastalar: PEGINTRON ve ribavirinin (kapsül) kronik hepatit C hastası çocuk ve ergen hastalardaki çoklu doz farmakokinetik özellikleri, klinik bir çalışmada değerlendirilmiştir. Vücut yüzey alanına göre haftada 60 mikrogram/m2 PEGINTRON verilen çocuk ve ergen hastalarda; bu tedavi sırasında hesaplanan maruz kalımın logaritmik oranının, haftada 1.5 mikrogram/kg verilen erişkinierdekinden %58 (%90 güven aralığı %141 -177) daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir.
İnterferon nötrleştirici faktörler: İnterferon nötrleştirici faktör tayinleri klinik araştırmada PEGINTRON verilen hastaların serum örnekleri üzerinde yapılmıştır. İnterferon nötrleştirici faktörler interferonun antiviral aktivitesini nötralize eden antikorlardır. 0,5 mikrogram/kg PEGINTRON verilen hastalarda nötrleştirici faktörlerin klinik insidansı % 1,1 düzeyindedir.
Seminal sıvıya geçiş: Ribavirinin seminal sıvıya geçişi incelenmiştir. Seminal sıvıda ribavirin konsantrasyonu serumdakine kıyasla yaklaşık 2 kat daha yüksektir. Bununla birlikte tedavi gören bir hasta ile cinsel ilişkiden sonra kadın partnerin ribavirine sistemik maruz kalımı hesaplanmış ve ribavirinin plazmadaki terapötik konsantrasyonuna kıyasla son derece sınırlı kalmıştır.
5.3.
PEGINTRON: Klinik araştırmalarda gözlenmeyen advers olaylar, maymunlardaki toksisite çalışmalannda da görülmemiştir. Maymunların çoğunda anti-interferon antikorlarının belirmesi nedeniyle bu çalışmalar dört hafta ile sınırlı olmuştur.
PEGINTRON ile üreme çalışmalan yapılamamışür. İnterferon alfa-2b’nin primatlarda düşüğü indüklediği gösterilmiştir. PEGINTRON’un da bu etkiye neden olması muhtemeldir. Fertilite üzerindeki etkileri belirlenmemiştir. PEGINTRON genotoksik potansiyel göstermemiştir, (ilgili insan verileri için bkz. Bölüm 4.6). Bu übbi ürünün bileşenlerinin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.
PEGINTRON’un in vivo metabolizması ile serbestleşen monometoksi-polietilen glikolün (mPEG) göreceli toksik olmayan etkileri, kemirgen hayvanlar ve maymunlarda yapılan preklinik akut ve subkronik toksisite çalışmaları, standart embriyo fetal gelişim çalışmaları ve in vitro mutajenite testleriyle ortaya konmuştur.
PEGINTRON ile ribavirin: PEGINTRON ribavirin ile kombine kullanıldığında da her iki ilacın tek başına neden olduğu yan etkilerden farklı bir etkiye yol açmamıştır. Tedaviye bağlı majör değişiklik, şiddeti her iki etkin madde tek başına kullanıldığında oluşandan daha büyük olan, geri dönüşlü, hafif ile orta dereceli anemidir.
Genç hayvanlarda PEGINTRON’un büyüme, gelişme, cinsel olgunlaşma ve davranış üzerindeki etkilerini incelemek için hiçbir çalışma yapılmamıştır. Klinik öncesi jüvenil toksisite çalışmaları, ribavirin verilen yeni doğan sıçanlarda genel olarak büyümenin, biraz ve dozla orantılı olarak azaldığını ortaya koymuştur (ribavirin ile birlikte PEGINTRON da veriliyorsa, bkz. Rebetol KÜB, Bölüm 5.3).