3.   FARMASÖTİK FORMU

Film tablet.

Beyaz, oblong, bir kenarı kırılma bağlantılı film kaplı tablet. Çentiğin amacı tabletin bölünebilirliğini kolaylaştırmaktır, tablet eşit yarımlara bölünebilir.

4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

METİRASİN, anaerobik bakterilerin neden olduğu tespit edilen veya şüphelenilen enfeksiyonların profilaksisi ve tedavisinde endikedir.

Akut, kronik veya tekrarlayan dental enfeksiyonlarda endikedir:

Diş apsesi, flegmon, premaksiller selülit, perikoronit,

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Küratif tedavi

15 yaşından büyük çocuklar ve yetişkinler,

Yemeklerle birlikte, günde 2 veya 3 defa, toplam 2 veya 3 tablet (3-4,5 MIU spiramisin ve 500-750 mg metronidazol)

4.3. Kontrendikasyonlar

İmidazollere, spiramisine veya yardımcı maddelerden herhangi birine bilinen hipersensitivite (aşırı duyarlılık) durumlarında,

6 yaş altındaki çocuklarda,

METİRASİN tedavisi sırasında disülfiram ve alkol veya alkol içeren ilaçların kullanımında kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Anafilaktik şok dahil alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir ve hayatı tehdit edebilir (bkz. Bölüm 4.8). Bu durumlarda metronidazol tedavisi kesilmeli ve uygun tıbbi tedavi uygulanmalıdır.

Tedavinin başlangıcında püstüler erüpsiyon ile ilgili yayılmış ateşli eritemin görülmesi, akut generalize ekzantematöz püstülozisin bir belirtisi olabilir; tedavi durdurulmalıdır ve spiramisin tek başına veya başka bir ilaçla birlikte uygulanmamalıdır.

Hastalar, METİRASİN tedavisi sırasında disülfiram ve alkol veya alkol içeren ilaçlar kullanmaması konusunda uyarılmalıdır (antabus etki) (bkz. Bölüm 4.5).

Hastalara metronidazol tedavisi sırasında ve sonrasında en az 48 saat alkol almamaları tavsiye edilmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Ataksi, vertigo, konfüzyon durumlarında tedavi durdurulmalıdır.

Metronidazole bağlı olarak, şiddetli, kronik veya evolütif santral veya periferal nörolojik rahatsızlığı olan hastalarda nörolojik durumun şiddetlenme riski dikkate alınmalıdır.

Ensefalopati veya serebellar sendromu düşündüren semptomlar ortaya çıkarsa, hastanın bakımı derhal yeniden değerlendirilmeli ve metronidazol tedavisi kesilmelidir.

10 günden uzun süreli tedavilerde klinik ve laboratuvar izlem önerilir.

Pazarlama sonrası gözetim sırasında metronidazol ile ensefalopati vakaları bildirilmiştir. Ensefalopati ile ilişkili MRG değişiklikleri de gözlenmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Gözlenen lezyonlar en sık beyincik (özellikle dentat çekirdeğinde) ve korpus kallozum spleniumda bulunur. Ensefalopati vakalarının çoğu ve MRG'deki değişiklikler tedavi durdurulduğunda geri dönüşümlüdür. İstisnai olarak ölümcül vakalar bildirilmiştir.

Metronidazol tedavisindeki hastalarda aseptik menenjit görülmesi durumunda tedavinin tekrar uygulanması önerilmez. Ciddi enfeksiyon durumunda tedavinin yarar-risk oranı değerlendirilmelidir.

Özellikle psikiyatrik öyküsü olan hastalarda tedavinin ilk dozlarından itibaren hasta için risk teşkil eden psikotik reaksiyonlar ortaya çıkabilir (bkz. Bölüm 4.8). Bu durumda metronidazol tedavisi durdurulmalı, doktor bilgilendirilmeli ve gerekli tedavi önlemleri derhal alınmalıdır.

Kullanım için özel önlemler:

Glikoz-6-fosfat-dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda çok nadir hemolitik anemi vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle METİRASİN kullanımı önerilmemektedir ve varsa terapötik bir alternatifin kullanılması şiddetle tavsiye edilir. Eğer METİRASİN yerine kullanılabilecek bir alternatif yoksa her bir hasta için hemoliz tehlikesi ve tedaviden beklenen potansiyel fayda dikkate alınarak karar verilmelidir. METİRASİN kullanımı gerekliyse olası hemoliz gelişme riski incelenmelidir.

Hematolojik hastalık öyküsü, yüksek doz ve/veya uzun süreli tedavi durumunda, lökosit diferansiyel sayımı başta olmak üzere düzenli kan kontrolleri önerilmektedir. Lökopeni durumunda, tedaviye devam edilmesine enfeksiyonun ciddiyetine göre karar verilmelidir.

Uzun süreli tedavi durumunda, merkezi veya periferal nöropati (parestezi, ataksi, vertigo, konvülzif kriz) gibi istenmeyen etkilerin oluşumu denetlenmelidir.

Spiramisin de dahil olmak üzere makrolid kullanan hastalarda QT aralığı uzaması vakaları bildirilmiştir. Aşağıda listelenen durumlar gibi QT aralığının uzamasına neden olabilecek, bilinen risk faktörleri bulunan hastalarda, spiramisin kullanılırken dikkatli olunmalıdır:

Düzeltilmemiş elektrolit dengesizliği (ör, hipokalemi, hipomagnezemi),

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Spiramisin ile ilgili

Birlikte kullanıldığında dikkat edilmesi gereken:

Torsades de pointes'i indükleyici ilaçlar: sınıf IA antiaritmikleri (kinidin, hidrokinidin, disopiramid), sınıf III antiaritmikler (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), sultoprid (bir benzamid nöroleptiği), diğerleri: arsenik bileşikleri, bepridil, difemanil, dolasetron IV, eritromisin IV, levofloksasin, mizolastin, moksifloksasin, prukaloprid, toremifen, vinkamin IV.

Özellikle torsades de pointes olmak üzere, ventriküler aritmi bozukluklarına ilişkin risk artışı bulunmaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

METİRASİN'in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

METİRASİN'in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

METİRASİN gebe bir kadına tıbbi zorunluluk durumunda risk yarar durumu göz önüne alınarak doktor kararı ile verilmelidir.

Laktasyon dönemi

Spiramisin ve metronidazol anne sütüne geçtiği için, METİRASİN emzirme döneminde kaçınılmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Üreme yeteneği üzerine etkisi bildirilmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Hastalar vertigo, konfüzyon, halüsinasyonlar veya konvülsiyonlara karşı uyarılmalı ve bu semptomların meydana gelmesi halinde araç veya makine kullanmamaları önerilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik çalışmalar esnasında gözlemlenen METİRASİN'e bağlı istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecelerine göre sıralanmıştır:

Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Spiramisin ile ilgili

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Hemolitik anemi vakaları, lökopeni, nötropeni (bkz. Bölüm 4.4)

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Geçici ve ara sıra meydana gelen parestezi Yaygın: Geçici disguzi

Kardiyak hastalıklar

Bilinmiyor: QT aralığının uzaması, ventriküler aritmi, ventriküler taşikardi, kalp durmasına yol açabilecek torsade de pointes (Bkz. Bölüm 4.4)

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Karın ağrısı, bulantı, kusma, mide ağrıları, ishal Çok seyrek: Psödomembranöz kolit

Hepato-bilier hastalıklar

Çok seyrek: Anormal karaciğer fonksiyon testleri

Bilinmiyor: Mikst, kolestatik hepatit veya daha seyrek olarak sitolitik hepatit

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Yaygın: Döküntü

Bilinmiyor: Ürtiker, kaşıntı, anjiyoödem, anafilaktik şok, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, akut generalize ekzantematöz püstülozis (bkz. Bölüm 4.4)

Metronidazol ile ilgili

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Agranülositoz, nötropeni, trombositopeni, pansitopeni

Psikiyatrik hastalıklar

Çok seyrek: Konfüzyon, halüsinasyon

Bilinmiyor: Depresif ruh hali, intihar düşüncesi ile seyredebilen paranoya ve/veya deliryum dahil psikotik reaksiyonlar (bkz. Bölüm 4.4)

Sinir sistemi hastalıkları

Çok seyrek: İlacın kesilmesi durumunda düzelebilen ensefalopati ve subakut serebellar sendromu (örneğin, ataksi, dizartri, yürüyüş bozukluğu, nistagmus ve tremor), baş ağrısı, vertigo, konfüzyon, konvülsiyon

Bilinmiyor: Periferik duyusal nöropati, aseptik menenjit

Göz hastalıkları

Çok seyrek: Bulanık görme, diplopi, miyopi, görme keskinliğinde azalma ve renkli görmede değişiklik gibi geçici görme bozuklukları

Bilinmiyor: Optik nöropati/nöritis.

Gastrointestinal hastalıkları

Bilinmiyor: Tedavi durdurulduğunda geri dönüşümlü olan pankreatit vakaları, bulantı, kusma, epigastrik ağrı ve diyare gibi gastro-intestinal bozukluklar, ağız kuruluğu hissi ile glossit, stomatit, tat bozukluğu, paslı dil/dilde renk değişimi (mantar üremesine bağlı), anoreksi

Hepato-bilier hastalıklar

Çok seyrek: Karaciğer enzimlerinde (AST, ALT, ALP) artış, bazen sarılık ile birlikte kolestatik hepatit veya mikst hepatit ve hepatoselüler karaciğer hasarı bildirilmiştir. Diğer antibiyotiklerle kombine olarak metronidazol ile tedavi edilen hastalarda karaciğer transplantasyonu gerektiren karaciğer yetmezliği olguları bildirilmiştir.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Çok seyrek: Ateşli deri döküntüleri, akut generalize ekzantematöz püstülozis, kaşıntı, yüz kızarıklığı (flushing) (bkz. Bölüm 4.4)

Bilinmiyor: Toksik epidermal nekroliz, Steven-Johnson sendromu, eritema multiforme, ürtiker, anjiyoödem, anafilaktik şok, fiks ilaç erupsiyonu

Kas iskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları

Çok seyrek: Miyalji, artralji.

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Ürünün metabolizmasından kaynaklanan suda çözünür pigmentlerin varlığı nedeniyle idrarın kırmızımsı kahverengi bir renkte görünümü

Genel ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor: Ateş

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem

taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

METİRASİN için spesifik antidot yoktur. Doz aşımı durumunda hastalara semptomatik tedavi uygulanmalıdır.

Spiramisin ile ilişkili;

Spiramisin için bilinen bir toksik doz yoktur.

Yüksek dozlarda beklenen belirtiler; mide bulantısı, kusma, ishal.

Yüksek dozlarda spiramisin ile tedavi edilen yenidoğanlarda ve QT aralığı uzaması riski bulunan hastalarda spiramisinin intravenöz uygulanması sonrasında, tedavinin durdurulması ile iyileşen QT aralığında uzama vakaları gözlenmiştir. Spiramisin doz aşımı söz konusu olursa, özellikle diğer risk faktörleri mevcutsa (hipokalemi, konjenital QTc aralığı uzaması, QT aralığını uzatan ve/veya torsades de pointesi indükleyen diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanım) QT aralığının ölçülmesi için EKG önerilmektedir.

Metronidazol ile ilişkili;

İntihar girişimlerinde ve kazara aşırı doz vakalarında 12 g'a kadar tek doz uygulaması bildirilmiştir. Semptomlar kusma, ataksi ve oryantasyon bozukluğu şeklindedir.




5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanım için antibakteriyeller, antibakteriyel kombinasyonları

ATC kodu: J01RA04

Bu ilaç, bir makrolid antibiyotiği olan spiramisin ve nitro-5-imidazol antibiyotiği olan metronidazolün yalnızca stomatolojik enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan antibakteriyel bir birleşimidir.

Antibakteriyel aktivite spektrumu:

Spiramisin:

Duyarlı suşlardan ara şuşlara ve ara suşlardan dirençli suşlara değişen MİK (minimum inhibisyon konsantrasyonu) eşik değerleri aşağıdaki gibidir:

Duyarlı: ≤1 mg/l ve Dirençli: > 4 mg/l

Direnç prevalansı, bazı türler için coğrafya ve zaman dikkate alınarak değiştirilebilir. Bu sebeple, özellikle ciddi enfeksiyonları tedavi ederken, yerel direnç prevelansına ilişkin bilgiye sahip olunması faydalıdır. Bu veriler sadece, bu antibiyotiğe karşı bir bakteriyel suşun duyarlılık olasılığını belirtilen kılavuzlardır.

Belirli bakteriyel türler için tespit edilen direnç prevelansındaki değişkenlikler, aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

Kategoriler	Direnç insidansı (>%10) (aralık)
Duyarlı türler Gram pozitif aeroblar Bacillus cereus Corynebacterium diphtheriae Enterococci Rhodococcus equi Metisiline duyarlı Staphylococcus Metisiline dirençli Staphylococcus* Streptococcus B Sınıflandırılmamış Streptococcus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Gram negatif aeroblar Bordetella pertussis Branhamella catarrhalis Campylobacter Legionella Moraxella	%50-70 %70-80 %30-40 %35-70 %16-31

Anaeroblar Actinomyces Bacteroides Eubacterium Mobiluncus Peptostreptococcus Porphyromonas Prevotella Propionibacterium acnes Diğerleri Borrelia burgdorferi Chlamydia Coxiella Leptospira Mycoplasma pneumoniae Treponema pallidum Orta düzeyde duyarlı türler (in vitro ara duyarlılık) Gram negatif aeroblar Neisseria gonorrhoeae Anaeroblar Clostridium perfringens Diğer Ureaplasma urealyticum Dirençli suşlar Gram pozitif aeroblar Corynebacterium jeikeium Nocardia asteroids

%30-60 %30-40



Diğer

Mycoplasma hominis

Anaeroblar

Fusobacterium

Gram negatif aeroblar Acinetobacter Enterobacteria Haemophilus

Pseudomonas

Spiramisin, in vitro ve in vivo olarak Toxoplasma gondii üzerinde etkiye sahiptir.

*Tüm stafilokokların metisilin için direnç insidansı yaklaşık olarak %30 ile 50'dir ve temel olarak hastanelerde bulunmaktadır.

Metronidazol:

Duyarlı suşlardan ara şuşlara ve ara suşlardan dirençli suşlara değişen MİK (minimum inhibisyon konsantrasyonu) eşik değerleri aşağıdaki gibidir:

Duyarlı: ≤4 mg/l ve Dirençli: > 4 mg/l

Direnç prevalansı, bazı türler için coğrafya ve zaman dikkate alınarak değiştirilebilir. Bu sebeple, özellikle ciddi enfeksiyonları tedavi ederken, yerel direnç prevelansına ilişkin bilgiye sahip olunması faydalıdır. Bu veriler sadece, bu antibiyotiğe karşı bir bakteriyel suşun duyarlılık olasılığını belirtilen kılavuzlardır.

Belirli bakteriyel türler için tespit edilen direnç prevelansındaki değişkenlikler, aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

Kategoriler	Direnç insidansı (>%10) (aralık)
Duyarlı türler Gram negatif aeroblar Helicobacter pylori	%30

Anaeroblar Bacteroides fragilis Bifidobacterium Bilophila Clostridium Clostridium difficile Clostridium perfringens Eubacterium Fusobacterium Peptostreptococcus Prevotella Porphyromonas Veillonella Dirençli suşlar Gram pozitif aeroblar Actinomyces Anaeroblar Mobiluncus Propionibacterium acnes Antiparaziter aktivite Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Trichomonas vaginalis

%60-70 %20-30

Sinerjizm: İzolasyondaki ve kombinasyondaki iki ürün için ortalama MİK değerleri, belirli duyarlı bakteri suşlarının inhibe edilmesinde sinerjizmin olduğunu göstermektedir.

Bacteroides fragilis için, yaklaşık 16 kat daha az spiramisin ve 4 kat daha az metronidazol gerekir.

MİK (mcg/ml)
Bacteroides suşları	Melaninogenic	Bacteroides fragilis
Sadece metronidazol	0,25	0,5
Metronidazol+ 0,125 mcg/ml spiramisin	0,062	0,125
Sadece spiramisin	2	32
Spiramisin + 0,125 mcg/ml metronidazol	0,125	2

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Spiramisin Emilim:

Spiramisinin emilimi hızlı fakat tam değildir. Besin alımının spiramisin emilimi üzerinde bir etkisi bulunmamaktadır.

Dağılım:

6 MIU oral bir dozdan sonra, Cdeğeri 3,3 mcg/ml'dir. Plazma yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir.

Spiramisin CSF'ye (serebrospinal sıvı) geçmez fakat anne sütüne geçer. Yalnızca %10'u plazma proteinlerine bağlanır.

Tükürük ve dokulara penetrasyonu büyük ölçüdedir (akciğer: 20-60 mcg/g, bademcik: 20-80 mcg/g, enfekte sinüs: 75-110 mcg/g, kemik: 5-100 mcg/g).

Tedavinin sonlandırılmasından 10 gün sonra, dalak, karaciğer ve böbrekte 5 ila 7 mcg/g aktif madde kalır.

Makrolidler fagositlere (polinükleer nötrofiller, monositler, peritonal makrofajlar ve dust hücreleri) penetre olur ve burada akümüle olur.

İnsanlarda intrafagositer konsantrasyonlar yüksektir.

Bu özellikler makrolidlerin intraselüler bakteriler üzerindeki etkinliğini açıklar.

Biyotransformasyon:

Spiramisin, karaciğerde metabolize olur ve bunun sonucunda kimyasal olarak tanımlanamamış olmakla birlikte aktif metabolitler oluşur.

Eliminasyon:

Uygulanan dozun %10'u idrarla atılır.

Safra ile atılım çok önemlidir: Serum konsantrasyonlarından 15 ila 40 kat daha yüksek konsantrasyonlar.

Spiramisin önemli bir miktarda feçeste bulunur.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Bilgi bulunmamaktadır.

Metronidazol Emilim:

Metronidazol oral yoldan verildiğinde, 1 saat içinde en az %80 oranında hızla absorbe olur. Oral uygulamadan sonra pik plazma konsantrasyonları intravenöz uygulama ile benzerdir.

Oral yol ile biyoyararlanım %100'dür ve gıda alımı ile önemli ölçüde değişmez.

Dağılım:

500 mg'lık tek bir doz verildikten yaklaşık 1 saat sonra, Cyaklaşık 10mcg/ml'dir. 3 saat sonra ortalama serum konsantrasyonu 13,5 mcg/ml'dir.

Metronidazol plazma yarı ömrü 8-10 saat arasındadır.

Plazma proteinlerine bağlanma oranı %20'den daha azdır. Görünür dağılım hacmi önemlidir, yaklaşık 40 l (0,65 l/kg)'dir.

Difüzyon hızlı ve önemlidir; akciğer, böbrek, karaciğer, safra, serebrospinal sıvı, deri, seminal sıvı, vajinal sekresyon konsantrasyonları serum değerlerine benzerdir.

Metronidazol plasenta bariyerini aşar ve anne sütüne geçer.

Biyotransformasyon:

Metronidazol karaciğerde başlıca iki metabolite metabolize olur:

Alkol metaboliti; anaerob bakteriler üzerinde metronidazolün yaklaşık %30'u kadar bakterisidal aktiviteye ve 11 saatlik eliminasyon yarı ömrüne sahip ana metabolittir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Veri yoktur.

6.   FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Prejelatinize nişasta

Laktoz monohidrat (sığır sütü kaynaklı) Sodyum nişasta glikolat (tip A) Mikrokristal selüloz

Magnezyum stearat

Hidroksipropil metil selüloz Makrogol 6000

Titanyum dioksit (E171) Saf su

6.2. Geçimsizlikler

Uygulanabilir değildir.

6.3. Raf ömrü

24 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25ËšC altındaki oda sıcaklığında, ışıktan koruyarak saklayınız.

Bu ürün ve/veya ambalajı herhangi bir bozukluk içeriyorsa kullanılmamalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Karton kutu içinde 2 adet blister plaket (toplam 10 adet veya 14 adet film tablet) ve kullanım kılavuzu bulunmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller ‘Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği' ve ‘Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği'ne uygun olarak imha edilmelidir.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

Asperger Sendromu Asperger sendromu, otistik gurubun bir bölümü olan bir özürdür. Bu genelde, gurubun daha ”yüksek” tarafında yer aldığı düşünülen kişilere uygun bir tanıdır.

İLAÇ EŞDEĞERLERİ

Eşdeğer İlaç Adı	Barkodu	İlaç Fiyatı
METIRISIN	8699844091682	265.80TL
SPIMET	8699844090654
Diğer Eşdeğer İlaçlar

	Depresyonu Anlamak Depresyon farklı kişileri farklı biçimlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak üzere geniş alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?
	Omurilik zedelenmeleri Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarin ne kadar olacagini tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriligin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik sokunun olusmasidir.
	Kalp Krizi Kalbe giden kan akışı durduğunda kalp krizi meydana gelir.