4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DİVİNA tablet;

Postmenopozal kadınlarda östrojen eksikliğinin neden olduğu semptomların hormon replasman tedavisi olarak.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

DİVİNA; çift fazlı insan menstrüel siklusunu taklit eden bir preparat olduğundan; 11 gün beyaz tablet, günde bir kez olmak üzere (östrojen fazı) ve 10 gün mavi tablet, günde bir kez olmak üzere (kombine östrojen ve progestin fazı) uygulanır.

21 günlük bir tedaviden sonra 7 gün ara verilir (ilaçsız devre).

Daha önce hormon replasman tedavisi kullanmamış veya sürekli kombinasyon tedavisinden DİVİNA'ya geçen kadınlar DİVİNA tedavisine herhangi bir günde başlayabilirler. Ardışık veya diğer siklik hormon replasman tedavisinden DİVİNA'ya geçenler son tedavi periyodunun sonundan (28-gün) sonra DİVİNAtedavisinebaşlayabilirler.

Postmenopozal semptomların başlangıç ve sürdürme tedavisinde en düşük etkin doz kullanılmalıdır ve tedavi süresi mümkün olduğu kadar kısa olmalıdır (ayrıca bölüm 4.4'e bakınız).

Hastalar bir tableti almayı unuttukları takdirde unutulan tablet bir sonraki gün alınmamalıdır. Atlanan tablet ara kanama ve nokta şeklinde kanama gözlenmesini artırabilir.

Uygulama şekli:

İlk gün

Blisterlerin Kontrolü



Mavi Tabletler

Blister folyonun baskılı yüzünün, en üst bölümünde haftanın günlerini gösteren küçük daireler bulunmaktadır. İlaca başlanan ilk gün o güne ait küçük daire delinir. Bu işlem gerektiğinde ilaca başlanan günü hatırlamak içindir.

İkinci kutuya, birinci kutuya başlanan gün başlanır.

4.3. Kontrendikasyonlar

Bilinen, şüphelenilen veya geçmişteki meme kanseri

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hormon replasman tedavisi (HRT), yalnızca, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen postmenopozal semptomların tedavisinde kullanılmalıdır. Her iki endikasyon için, en azından yılda bir kez dikkatli bir yarar-zarar oranı değerlendirmesi yapılmalı ve hormon replasman tedavisi yalnızca faydası risklerine ağır bastığı müddetçe sürdürülmelidir.

Erken menopozda hormon replasman tedavisi ile ilişkili advers etkiler hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Bununla birlikte, daha genç kadınlardaki düşük mutlak advers etki riski nedeniyle, bu kadınlar için yarar-zarar oranı, daha yaşlı kadınlardakinden daha elverişli olabilir.

Tıbbi değerlendirme/izleme

HRT'ye başlanması ya da tedaviye devam kararından önce hastanın kişisel ve ailesel tıbbi hikayesi alınmalıdır. Bu bilgiler, kontredikasyonlar ve önlemler, fizik muayeneye (pelvis ve memeyi de kapsayan) yön vermelidir.

Tedavi sırasında, düzenli kontrollerin sıklık ve kapsamı hastaya göre belirlenir. Hastalara memelerde fark edecekleri hangi değişiklikleri doktor ya da hemşireye bildirmeleri gerektiği açıklanmalıdır (Bkz. Meme kanseri). Bireysel klinik gereksinime göre, mamografiyi de içeren incelemeler geçerli yöntemler uyarınca yapılmalıdır.

Yakın gözetim gerektiren durumlar:

Aşağıdaki hastalık durumlarına sahip veya geçmişte sahip olan ya da gebelikte veya önceki hormon tedavisi sırasında söz konusu durumunda alevlenme olan hastalar tedavi sırasında özel bir dikkatle izlenmelidir. Bu hastalık durumları nadir durumlarda DİVİNA ile tedavi sırasında nüksedebilir veya alevlenebilir; bu durumlar şunlardır:

Leiomyoma (uterus fibroidi) veya endometriozis

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Karaciğer enzimlerini, özellikle tıbbi ajanları metabolize eden sitokrom P450 enzimlerini indükleyen ajanlarla birlikte kullanılmaları durumunda östrojen ve progestojen metabolizması artabilir. Bu ajanlar antikonvülsanlar (örneğin fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) ve anti enfeksiyon ilaçlarını (örneğin rifampisin, rifabutin, neviparin, efavirenz) içermektedir.

Güçlü inhibitörler olarak bilinen ritonavir ve nelfinavir steroid hormonlarla birlikte kullanıldıklarında indükleyici olarak etki ederler.

Cinsiyet hormonları ile birlikte uygulandığında, HCV inhibitörleri ile kombinasyonlar dahil olmak üzere HIV proteaz inhibitörlerinin ve nükleosit olmayan ters transkriptaz inhibitörlerinin birçok kombinasyonu, östrojenin plazma konsantrasyonlarını artırabilir veya azaltabilir. Bu değişikliklerin net etkisi bazı durumlarda klinik olarak anlamlı olabilir.

Bu nedenle, olası etkileşimleriv eilgiliönerileri b elirlemek için HIV/HCV antiviraller dahil

Sarı kantaron (Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatlar östrojen ve progestojen metabolizmasını indükleyebilir.

Artmış östrojen ve progestojen metabolizması, klinik etkinliklerini olumsuz etkileyebilir ve kanama profilinde değişikliğe neden olabilir.

Farmakodinamik etkileşimler

Hepatit C virüsü (HCV) için tek başına ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kombinasyonu veya dasabuvir ile tedavi edilen hastalarla yapılan klinik çalışmalarda, normalin üst sınırının (ULN) 5 katından daha fazla ALT yükselmeleri, etinilöstradiol içeren tıbbi ürünler (kombine hormonal kontraseptifler [CHCs] gibi) kullanan kadınlarda önemli ölçüde daha yaygındır. Etiniloestradiol dışında östrojen içeren tıbbi ürünler kullanan kadınlar, örn. östradiol, herhangi bir östrojen almayan kadınlara benzer bir ALT yükselme oranına sahiptir. Ancak, bu diğer östrojenleri kullanan kadın sayısının az olması nedeniyle, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kombinasyonunun tek başına veya dasabuvir ile birlikte kullanımı veya glekaprevir/pibrentasvir kombinasyonunun kullanımı için dikkatli olunmalıdır (bkz.bölüm 4.4).

4.6. Gebelik ve laktasyon

Gebelik kategorisi X'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Kontraseptif amaçla kullanımı yoktur. Bugüne kadar yapılmış epidemiyolojik çalışmaların çoğunda; östrodiol valerat ve medroksiprogesteron asetat ile oluşan istem dışı fetal maruziyet, teratojenik veya fetotoksik etkiye yol açmıştır. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

DİVİNA gebelik döneminde kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

Gebelik dönemi

Gebelik döneminde kullanılmamalıdır. DİVİNA kullanımı sırasında gebelik oluşursa tedavi hemen kesilmelidir. Sınırlı sayıda gebelik maruziyetinden elde edilen sonuçlar medroksiprogesteron asetatın (MPA) fetuste herhangi bir advers etkiye neden olduğunu göstermemektedir.

Laktasyon dönemi

Östradiol valerat ve medroksiprogesteron asetatın insan ya da hayvan sütü ile atıldığına ilişkin yetersiz/sınırlı bilgi mevcuttur. Östradiol valerat ve medroksiprogesteron asetatın süt ile atılmasına yönelik fizikokimyasal ve eldeki farmakodinamik/toksikolojik veriler nedeniyle memedeki çocuk açısından bir risk olduğu göz ardı edilemez. DİVİNA emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği /Fertilite

İnsanda üreme yeteneği/fertiliteye etkisi bildirilmemiştir. Hayvan çalışmalarında reproduktif toksisite gözlenmiştir. İnsanlardaki potansiyel risk bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı üzerine herhangi bir etki gözlenmemiştir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Advers etkiler en sık tedavinin birinci ayında oluşur. Genellikle hafiftir ve tedaviye devam etmekle genellikle ortadan kaybolurlar.

Klinik çalışmalarda DİVİNA tedavisi sırasında en sık bildirilen istenmeyen etki, kullanıcıların

%10,6'sında meydana gelen göğüs hassasiyetidir. Aşağıda belirtilen advers etkiler klinik çalışmalarda görülen ve pazarlama sonrası bildirilen advers etkileri sunmaktadır. Hastaların

%76'sında hormon replasman tedavisi sırasında advers etki gelişmesi beklenmektedir. Advers etkiler üç klinik faz III çalışmadan (n=611) toplanmıştır. Östradiol tedavisi ile en azından bir mümkün nedensellik ilişkisine sahip olan advers etkiler aşağıdaki tabloya dahil edilmiştir.

Östrodiol valerat ve medroksiprogesteron asetat ile gözlenen yan etkiler, vücut sistemlerinde aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır, çok yaygın (1/10); yaygın (1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (1/1.000 ila <1/100); seyrek (1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

İyi huylu, kötü huylu ve belirtilmemiş neoplazmalar (Kistler ve polipler de dahil olmak üzere)

Yaygın olmayan: İyi huylu meme tümörü, iyi huylu endometrial tümör Bilinmiyor: Uterin fibroid

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Hipersensitivite reaksiyonu Bilinmiyor: Anjiyoödem alevlenmesi (kalıtsal ve edinsel)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Ödem, kilo artışı/azalması

Yaygın olmayan: İştah artması, hiperkolesterolemi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Depresyon, sinirlilik, letarji

Yaygın olmayan: Anksiyete, uykusuzluk, apati, mizaçta dalgalanmalar, konsantre olamama, mizaç veya libido değişiklikleri, öfori, ajitasyon

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi

Yaygın olmayan: Migren, paresteziler, tremor

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Görme bozuklukları, kuru göz

Yaygın olmayan: Kontakt lensi yeterince tolere edememe

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Çarpıntı

Vasküler hastalıklar

Yaygın:Sıcak basmaları

Yaygın olmayan: Kan basıncı artışı, yüzeysel flebit, purpura

Seyrek: Venöz tromboemboli (bir bacağın derin veninde veya pelvik vende ya da pulmoner embolizm)

Bilinmiyor: Serebral iskemi

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Nefes darlığı, rinit

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, kusma, abdominal kramplar, flatulans

Yaygın olmayan: Konstipasyon, dispepsi, diyare, rektal bozukluklar Bilinmiyor: Abdominal ağrı, şişkinlik

Hepato-biliyer hastalıklar

Seyrek: Karaciğer fonksiyonunda ve biliyer akışta değişiklikler Bilinmiyor: Kolestatik sarılık

Deri ve derialtı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Akne, saç kaybı, kuru cilt, tırnak bozuklukları, deri nodülleri, hirsutizm, eritema nodozum, ürtiker

Seyrek: Döküntü Bilinmiyor: Egzema

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Eklem bozuklukları, bacak krampları

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın olmayan: İdrar sıklığında artış, üriner inkontinans, sistit, idrar renginin değişmesi, hematüri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları:

Yaygın: Meme ağrısı/gerginliği, düzensiz vajinal kanama veya lekelenme, vajinal akıntı, vulva/vajina bozuklukları, menstrüel bozukluklar

Yaygın olmayan: Memede büyüme, meme hassasiyeti, endometriyal hiperplazi, uterus bozuklukları

Seyrek: Dismenore, PMS benzeri sendrom

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Yaygın: Artmış terleme

Yaygın olmayan: Yorgunluk, anormal laboratuar değerleri, asteni, ateş grip-benzeri semptomlar, halsizlik

Östrojen-projestojen tedavisi ile bağlantılı olarak bildirilen diğer advers etkiler:

Miyokard enfarktüsü

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Östrojenin aşırı dozu bulantı, baş ağrısı ve kanama yapabilir. Aşırı doz östrojen ve progesteronun küçük çocuklarda kullanılması ile ilgili ciddi hasta etkileri belirtilmemiştir. Tedavi gerekirse semptomatik olabilir. Kanser tedavisinde kullanılan yüksek dozda medroksiprogesteron asetatın istenmeyen ciddi etkileri gözlenmemiştir.

Rahim Boyu ( Serviks ) Kanseri Rahim boynu (serviks) kanseri 35 yaş altı kadınlarda görülen vakalarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı alır.Serviks kanserinin gelişmesi yıllarca sürebilir.

Astım Astımlı kişilerin akciğerlerindeki hava boruları (bronşlar) hassastır. Bu kişiler belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıklarında, hava boruları nefes almalarını güçleştirecek şekilde daralır.