4.   KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

CELSENTRI, diğer antiretroviral ilaçlar ile birlikte, yalnızca CCR5-tropik HIV-1 ile enfekte olan erişkin hastalarda endikedir (bkz. Bölüm 4.2).

Bu endikasyon, daha önce tedavi görmüş hastalarda yapılan iki çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın etkililik ve güvenlilik verilerine dayanmaktadır (bkz. Bölüm 5.1).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Tedavi, HIV enfeksiyonu yönetiminde deneyimli bir doktor tarafından başlatılmalıdır.

CELSENTRI kullanmaya başlamadan önce yalnızca CCR5-tropik HIV-1 virüsünün saptanabilir olduğu (yani CXCR4 ya da çift/karma tropik virüs saptanmadığı) uygun bir şekilde geçerlenmiş ve duyarlı bir belirleme yöntemi kullanarak, yeni alınmış bir kan örneğinde doğrulanmalıdır. CELSENTRI klinik çalışmalarında Monogram Trofile deneyi kullanılmıştır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1). Diğer fenotipik ve genotipik deneyler halen değerlendirilmektedir. Tedavi öyküsüne ve saklanmış kan örneklerinin değerlendirilmesine dayanarak viral tropizm güvenli bir şekilde tahmin edilemez.

Halen yalnızca CCR5-tropik HIV-1 virüsünün saptanabilir olduğu, ancak daha önce CELSENTRI (ya da diğer CCR5 antagonistleri) tedavisinin CXCR4 ya da çift/karma tropik virüs varlığına bağlı olarak başarısız olduğu hastalarda CELSENTRI'nin yeniden kullanımı açısından şu an için veri yoktur. Virolojik supresyon sağlanan hastalarda başka bir

antiretroviral ilaç sınıfından bir tıbbi üründen, CELSENTRI'ye geçiş ile ilgili veri yoktur. Alternatif tedavi seçenekleri düşünülmelidir.

Erişkinler:

Eş zamanlı verilen ilaçlarla ve diğer tıbbi ürünlerle olan etkileşimlerine göre önerilen

CELSENTRI dozu günde iki kez 150 mg, 300 mg ya da 600 mg'dir (bkz. Bölüm 4.5 Tablo 1).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

18 yaşından küçük çocuklarda CELSENTRI kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Mevcut veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı önerilmez (bkz. Bölüm 5.2).

Geriyatrik popülasyon:

65 yaş üstü hastalarda deneyim kısıtlıdır (bkz. Bölüm 5.2). Bu nedenle, yaşlı hastalarda

CELSENTRI dikkatli kullanılmalıdır.

Böbrek yetmezliği:

CELSENTRI'yi güçlü CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanan ve son evre böbrek hastalığı olup diyalize gereksinimi olanlar dahil, böbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi <80 ml/dk) hastalarda CELSENTRI dozu günde bir kere 150 mg'dir (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.5).

Aşağıda belirtilen güçlü CYP3A4 inhibitörleri kullanan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda günde tek doz kullanım önerilir:

ritonavirle güçlendirilmiş proteaz inhibitörleri (tipranavir/ritonavir dışında)

4.3. Kontrendikasyonlar

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Karaciğer yetmezliği:

Altta yatan önemli bir karaciğer hastalığı olan hastalarda CELSENTRI'nin etkililik ve güvenliliği özel olarak araştırılmamıştır.

CELSENTRI kullanımına eşlik eden ve alerjik özellikleri olan hepatotoksisite ve karaciğer yetmezliği olguları bildirilmiştir. Ek olarak, karaciğer fonksiyon testlerinde gözlenen ACTG Evre 3/4 anormalliklerde genel bir artış olmasa da, daha önce tedavi almış HIV infeksiyonu hastalarında yapılan çalışmalarda maravirok ile hepatikadvers reaksiyonlarda bir artış gözlenmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Daha önce tedavi görmemiş hastalarda görülen hepatobilyer hastalıklar yaygın değildir ve tedavi grupları arasında dengelidir (bkz. Bölüm 4.8). Öncesinde kronik aktif hepatit dahil karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kombine antiretroviral tedavi sırasında karaciğer fonksiyon bozukluklarında artış olabilir ve bu hastalar standart uygulamaya göre takip edilmelidir.

Akut hepatit belirti ve bulgularını gösteren hastalarda, özellikle ilaca bağlı aşırı duyarlılıktan şüpheleniliyorsa ya da döküntü veya olası bir aşırı duyarlılığın sistemik semptomları (örneğin kaşıntılı deri döküntüsü, eozinofili ya da IgE artışı) ile birlikte karaciğer transaminazlarında artış varsa, CELSENTRI tedavisinin kesilmesi ciddi olarak düşünülmelidir.

Eş zamanlı hepatit B ve/veya C virüs enfeksiyonu olan hastalarla ilgili veriler kısıtlıdır (bkz. Bölüm 5.1). Bu hastaları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır. Eş zamanlı hepatit B ve/veya hepatit C antiviral tedavisi için, bu ilaçların Kısa Ürün Bilgilerine başvurulmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunda azalma ile ilgili veriler kısıtlı olduğundan, bu hastalarda CELSENTRI dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).

Ciddi deri ve aşırı duyarlılık reaksiyonları:‌

Çoğunluğu eş zamanlı olarak kullanılan diğer ilaçlar ile ilişkili reaksiyonlar olmak üzere, CELSENTRI kullanan hastalarda, ciddi ve yaşamı tehdit edici olaylar dahil, aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Döküntü, ateş ve bazen organ fonksiyon bozuklukları ve karaciğer yetmezliği bu reaksiyonlar arasındadır. Ciddi deri ya da aşırı duyarlılık reaksiyonlarının bulgu ve belirtilerinin gelişmesi durumunda derhal CELSENTRI ya da diğer şüpheli ilaçlar kesilmelidir. Klinik durum ve biyokimya testleri yapılmalı ve uygun semptomatik tedaviye başlanmalıdır.

Kardiyovasküler güvenlilik:

Ciddi kardiyovasküler hastalığı olanlarda sınırlı sayıda veri mevcut olduğundan, bu hastalarda CELSENTRI dikkatli kullanılmalıdır. Daha önce tedavi edilmiş hastaların katıldığı pivot çalışmalarda, plaseboya kıyasla, CELSENTRI kolunda daha fazla koroner kalp hastalığı görülmüştür (takip 111 hasta yılında 0'a kıyasla, 609 hasta yılında 11 olay). Tedavi edilmemiş hastalarda ise, bu tür olaylar maravirok ve efavirenz kolunda benzer oranlarda düşük bulunmuştur.

Postural hipotansiyon:

Sağlıklı gönüllülerle yapılan çalışmalarda, CELSENTRI önerilenden daha yüksek dozlarda uygulandığında, plasebo grubunda olduğundan daha yüksek sıklıkta semptomatik postural hipotansiyon olgusu gözlenmiştir. Ağır böbrek yetmezliği olan, postural hiptansiyon için risk faktörleri veya postural hiptansiyon öyküsü olan ya da eş zamanlı olarak kan basıncını düşürdüğü bilinen ilaç kullanan hastalarda CELSENTRI dikkatli kullanılmalıdır. Eş zamanlı olarak kardiyovasküler hastalıkları bulunan hastalar, postural hipotansiyonun tetiklediği kardiyovasküler advers olaylar açısından artmış risk altındadırlar.

Böbrek yetmezliği:

Güçlü CYP3A inhibitörleri veya güçlendirilmiş proteaz inhibitörleri ve CELSENTRI ile tedavi edilen ve şiddetli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda postural hipotansiyon riski artabilir. Bu risk, maravirokun bu hastalarda güçlü CYP3A inhibitörleri veya güçlendirilmiş proteaz inhibitörleri ile birlikte uygulanması durumunda maravirok maksimum konsantrasyonunda görülen muhtemel artış yüzündendir.

İmmün reaktivasyon sendromu:

Ciddi bağışıklık yetmezliği olan HIV ile enfekte hastalarda, kombine antiretroviral tedaviye başlandığında asemptomatik veya rezidüel fırsatçı enfeksiyonlara karşı enflamatuvar bir reaksiyon gelişerek, ağır klinik durumlara veya semptomların kötüleşmesine yol açabilir. Tipik olarak, bu tür reaksiyonlar kombine antiretroviral tedaviye (KART) başlandıktan sonraki ilk birkaç hafta veya ay içinde gözlenir. Bununla ilgili verilebilecek uygun örnekler sitomegalovirüs retiniti, genel ve/veya fokal mikobakteriyel enfeksiyonlar ve Pneumocystis jiroveci'nin (önceki adıyla Pneumocystis carinii) neden olduğu pnömonidir. Tüm enflamatuvar semptomlar değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda tedaviye başlanmalıdır. Otoimmün hastalıkların da (örneğin, Graves hastalığı ve otoimmün hepatit) immün reaktivasyonu sırasında meydana geldiği bildirilmiştir, ancak bu bildirilen hastalıkların başlama zamanı birbirinden farklıdır ve bu olaylar tedaviye başladıktan aylar sonra da meydana gelebilir.

Tropizm:

CELSENTRI antriretroviral kombinasyon rejiminin bir parçası olarak düşünülmelidir. CELSENTRI hastada bulunan virüsün hassas olduğu diğer antiretroviral ilaçlarla en iyi şekilde kombine edilmelidir (bkz. Bölüm 5.1).

CELSENTRI, gereken şekilde onaylı ve duyarlı bir yöntemle yalnızca CCR5-tropik HIV-1'in saptanabildiği (CXCR4 ya da çift/karışık tropik virüs saptanmadığı zaman) durumlarda kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.1, 4.2 ve 5.1). Maravirok klinik çalışmalarında Monogram Trofile yöntemi kullanılmıştır. Viral tropizm, tedavi öyküsü ya da daha önceden alınan örneklerin değerlendirilmesi ile saptanamaz.

HIV-1 enfeksiyonlu hastalarda zaman içinde viral tropizmde değişiklik oluşabilir. Bu nedenle, tedaviye tropizm testinden sonra kısa süre içinde başlanması gerekir.

Antiretrovirallerin diğer sınıflarına karşı arka plan direncinin, CCR5 tropik virüsünde bulunduğu gibi, minör viral popülasyonun daha önce saptanmamış CXCR4-tropik virüsünde benzer olduğu gösterilmiştir.

Daha önce tedavi görmemiş hastalar üzerinde bir klinik çalışmanın sonuçlarına dayanarak, bu hasta grubunda maravirok kullanımı önerilmemektedir (bkz. Bölüm 5.1).

Dozun ayarlanması:

CELSENTRI'nin konsantrasyonları ve terapötik etkileri değişebileceğinden, CELSENTRI ile eş zamanlı olarak CYP3A inhibitörleri ve/veya indükleyicileri verileceği zaman CELSENTRI için uygun doz ayarlamasının yapıldığından emin olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.5). Bu tür durumlarda kombinasyonda kullanılan diğer antiretroviral ilaçların Kısa Ürün Bilgisine başvurulmalıdır.

Osteonekroz:

Etiyolojisinin çok faktörlü (kortikosteroid kullanımı, alkol tüketimi, şiddetli immünsüpresyon, artmış vücut kitle indeksi dahil olmak üzere) olduğu düşünülmekle birlikte, özellikle ilerlemiş HIV hastalığı olan ve/veya uzun süreli KART gören hastalarda osteonekroz olguları bildirilmiştir. Hastalara eklem ağrısı ve acısı, eklem katılığı veya hareket güçlüğü geliştiğinde hekime başvurmaları önerilmelidir.

Bağışıklık üzerinde muhtemel etki:

CCR5 antagonistleri bazı enfeksiyonlara karşı immün yanıtı bozabilir. Aktif tüberküloz ve invaziv mantar enfeksiyonları gibi enfeksiyonların tedavisinde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Pivot çalışmalarda, AIDS'i tanımlayan enfeksiyonların oluş sıklıkları maravirok ve plasebo kolları arasında benzer olmuştur.

Soya lesitini:

CELSENTRI soya lesitini içermektedir. Yerfıstığı veya soyaya karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda CELSENTRI kullanılmamalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

CELSENTRI, sitokrom P450 CYP3A4 ve CYP3A5 tarafından metabolize edilir. CELSENTRI'nin CYP3A4'ü indükleyen tıbbi ürünlerle eş zamanlı olarak kullanılması CELSENTRI konsantrasyonlarını düşürebilir ve terapötik etkilerini azaltabilir. CELSENTRI'nin, CYP3A4'ü inhibe eden tıbbi ürünlerle eş zamanlı olarak kullanılması maravirok plazma konsantrasyonlarını arttırabilir. CELSENTRI, CYP3A4 inhibitörleri ve/veya indükleyicileri ile birlikte kullanıldığında CELSENTRI için doz ayarlaması önerilir. Eş zamanlı kullanılan tıbbi ürünlerle ilişkin ayrıntılı bilgi aşağıda verilmiştir (bkz. Tablo 1).

Maravirok, P-glikoprotein ve OATP1B1 taşıyıcılarının bir substratıdır, ancak bu taşıyıcıların maraviroka maruziyet üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

In vitro ve klinik çalışma verilerine göre, maravirokun eş zamanlı uygulanan tıbbi ürünlerin farmakokinetiğini etkileme potansiyeli düşüktür. In vitro çalışmalar, klinik uygulamalardaki konsantrasyonlarda CELSENTRI'nin OATP1B1, MRP2 veya herhangi bir majör P450 enzimini inhibe etmediğini göstermiştir (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 ve CYP3A4). CELSENTRI'nin; midazolam, oral kontraseptifler, etinilestradiol ve levonorgestrelin farmakokinetiği ya da idrardaki 6β-hidroksikortizol/kortizol oranı üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi olmamıştır. Bu durum, in vivo olarak CYP3A4 inhibisyonu ya da indüksiyonu olmadığını düşündürmektedir. Yüksek dozlarda CELSENTRI maruziyetinde, CYP2D6 inhibisyonu olasılığı göz ardı edilemez.

CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte verilmediğinde, böbrek klerensi CELSENTRI'nin toplam klerensinin yaklaşık %23'ünü oluşturur. In vitro çalışmalar, maravirokun klinik olarak anlamlı konsantrasyonlarda majör renal alım taşıyıcılarının herhangi birini inhibe etmediğini göstermiştir (OAT1, OAT3, OCT2, OCTN1 ve OCTN2). Bununla birlikte, CELSENTRI'nin tenofovir (böbrek yoluyla eliminasyon substratı) ve kotrimoksazol (bir renal katyon transport inhibitörü olan trimetoprim içerir) ile birlikte verilmesinin CELSENTRI'nin farmakokinetiği üzerinde bir etkisi olmamıştır. Ek olarak, lamivudin/zidovudin ile birlikte verildiğinde CELSENTRI'nin lamivudinin (başlıca böbrek yolu ile atılır) ya da zidovudinin (P450 dışı metabolizma ve renal klerens) farmakokinetiği üzerinde bir etkisi olmamıştır.

CELSENTRI, in vitro olarak P-glikoproteini inhibe eder (ICdeğeri 183 μM'dir). Bununla birlikte, CELSENTRI in vivo koşullarda digoksinin farmakokinetiğini önemli oranda etkilemez. Maravirokun, P-glikoprotein substratı dabigatran eteksilatın maruz kalınan seviyelerini artırabileceği olasılığı göz ardı edilemez.

Tablo 1. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve doz önerileri

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)	belirtilmedikçe)	Eş zamanlı kullanım önerileri
Enfeksiyon İlaçları
Antiretroviraller
Farmakokinetik Güçlendiriciler
Kobisistat	Etkileşim incelenmemiştir Kobisistat güçlü bir CYP3A inhibitörüdür.	Kobisistat içeren bir ilaç rejimi ile eş zamanlı verildiğinde CELSENTRI dozu günde iki kez 150 mg'a düşürülmelidir.
Nükleozit/Nükleotit Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTİ'ler)
Lamivudin 150 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Lamivudin EAA: ↔ 1,13 Lamivudin C: ↔ 1,16 Maravirok konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.	Anlamlı etkileşim gözlenmemiştir veya beklenmemektedir. CELSENTRİ 300 mg (günde iki kez) ve NRTİ'ler doz ayarlaması olmadan birlikte kullanılabilir.
Tenofovir 300 mg Günde bir kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↔ 1,03 Maravirok C: ↔ 1,03 Tenofovir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.
Zidovudin 300 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Zidovudin EAA : ↔ 0,98 Zidovudin C: ↔ 0,92 Maravirok konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
İntegraz İnhibitörleri
Elvitegravir/Ritonavir 150/100mg Günde bir kez (Maravirok 150 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 2,86 (2,33-3,51) Maravirok C: ↑ 2,15 (1,71-2,69) Maravirok C: ↑ 4,23 (3,47-5,16) Elvitegravir EAA: ↔ 1,07 (0,96-1,18) Elvitegravir C: ↔ 1,01 (0,89-1,15) Elvitegravir C: ↔ 1,09 (0,95-1,26)	Elvitegravir, tek ajan olarak sadece ritonavir ile güçlendirilmiş belirli Pİ'ler ile kombinasyon şeklinde endikedir. Elvitegravirin tek başına maravirok maruziyetini klinik olarak önemli derecede etkilemesi beklenmez ve gözlenen etki ritonavire bağlanır. Dolayısıyla, CELSENTRI dozu ilgili Pİ/ritonavir kombinasyonu ile eşzamanlı uygulama ile ilgili öneri doğrultusunda ayarlanmalıdır (bkz. “Proteaz İnhibitörleriâ€�).
Raltegravir 400 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↓ 0,86 Maravirok C: ↓ 0,79 Raltegravir EAA: ↓ 0,63 Raltegravir C: ↓ 0,67 Raltegravir C: ↓ 0,72	Klinik olarak anlamlı bir etkileşim gözlenmemiştir. CELSENTRİ 300 mg günde iki kez ve raltegravir doz ayarlaması yapılmadan eşzamanlı uygulanabilir.
Non-Nükleozit Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NNRTİ'ler)
Efavirenz 600 mg Günde bir kez (Maravirok 100 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↓ 0,55 Maravirok C: ↓ 0,49 Efavirenz konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.	Güçlü bir CYP3A inhibitörü olmadan efavirenz ile eş zamanlı verildiğinde, CELSENTRI dozu 600 mg günde iki kez olmalıdır. Efavirenz ve Pİ kombinasyonu için aşağıya bakınız.
Etravirin 200 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez	Maravirok EAA: ↓ 0,47 Maravirok C: ↓ 0,40 Etravirin EAA: ↔ 1,06 Etravirin C: ↔ 1,05 Etravirin C: ↔ 1,08	Etravirin sadece güçlendirilmiş proteaz inhibitörleri ile kullanım için onaylıdır. Etravirin + Pİ ile kombinasyon için aşağıya bakınız.
Nevirapin 200 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg tek	Maravirok EAA: ↔ geçmiş kontrollerle karşılaştırıldığında Maravirok C: ↑ geçmiş	Geçmişteki kontrollerde maruziyet karşılaştırmasına göre, günde iki kez

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
doz)	kontrollerle karşılaştırıldığında Nevirapin konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.	CELSENTRI 300 mg ve nevirapinin doz ayarlaması olmaksızın bir arada kullanılabilir.
Proteaz İnhibitörleri (Pİ'ler)
Atazanavir 400 mg Günde bir kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 3,57 Maravirok C: ↑ 2,09 Atazanavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.	Tipranavir/Ritonavir ile birlikte uygulandığı zamanlar dışında (böyle bir durumda CELSENTRI dozu günde iki kez 300 mg olmalı) bir Pİ ile eş zamanlı olarak verildiğinde CELSENTRI günde iki kez 150 mg şeklinde azaltılmalıdır.
Atazanavir/Ritonavir 300 mg/100 mg Günde bir kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 4,88 Maravirok C: ↑ 2,67 Atazanavir/Ritonavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.
Lopinavir/Ritonavir 400 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 3,95 Maravirok C: ↑ 1,97 Lopinavir/Ritonavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.
Sakuinavir/Ritonavir 1000 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 100 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 9,77 Maravirok C: ↑ 4,78 Sakuinavir/Ritonavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.
Darunavir/Ritonavir 600 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 150 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 4,05 Maravirok C: ↑ 2,29 Darunavir/Ritonavir konsantrasyonları geçmiş verilerle uyumlu olmuştur.
Nelfinavir	Nelfinavir ile eş zamanlı kullanımına ilişkin mevcut veriler kısıtlıdır. Nelfinavir, güçlü bir CYP3A inhibitörüdür ve maravirok konsantrasyonlarını arttırması beklenir.

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
İndinavir	İndinavir ile eş zamanlı kullanımına ilişkin mevcut veriler kısıtlıdır. İndinavir, güçlü bir CYP3A inhibitörüdür. Faz 3 çalışmalardaki popülasyon FK analizi, indinavir ile birlikte verildiğinde azaltılmış maravirok dozunun, maravirok konsantrasyon seviyesinin yeterli olmasını sağlayacağını düşündürmektedir.
Tipranavir/Ritonavir 500 mg/200 mg Günde iki kez (Maravirok 150 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↔ 1,02 Maravirok C: ↔ 0,86 Tipranavir/Ritonavir konsantrasyonları geçmiş verilerle uyumludur.
Fosamprenavir/Ritonavir 700 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 2,49 Maravirok C: ↑ 1,52 Maravirok C: ↑ 4,74 Amprenavir EAA: ↓ 0,65 Amprenavir C: ↓ 0,66 Amprenavir C: ↓ 0,64 Ritonavir EAA : ↓ 0,66 Ritonavir C: ↓ 0,61 Ritonavir C: ↔ 0,86	Eş zamanlı kullanım önerilmemektedir. Amprenavir, Cdeğerinde gözlenen anlamlı düşüşler hastalarda virolojik başarısızlığa neden olabilir.
NNRTİ + Pİ
Efavirenz 600 mg Günde bir kez + lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↑ 2,53 Maravirok C: ↑ 1,25 Efavirenz, lopinavir/ritonavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.	Efavirenz ya da etravirin ve bir proteaz inhibitörü ile eş zamanlı olarak verildiğinde, CELSENTRI dozu 150 mg günde iki kez olarak azaltılmalıdır (dozun günde iki kez 600 mg olmasının gerektiği tipranavir/ritonavir durumu haricinde). CELSENTRI ve fosamprenavir/ritonavirin eşzamanlı kullanımı önerilmemektedir.
Efavirenz 600 mg Günde bir kez + sakuinavir/ritonavir 1000 mg/100 mg Günde iki kez (Maravirok 100 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 5 Maravirok C: ↑ 2,26 Efavirenz, sakuinavir/ritonavir konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmemektedir.

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
Efavirenz ve atazanavir/ritonavir ya da darunavir/ritonavir	İncelenmemiştir. Efavirenzin yokluğunda atazanavir/ritonavir ya da darunavir/ritonavirin neden olduğu inhibisyonun derecesine dayanarak, maruz kalınan miktarın artması beklenir.
Etravirin ve darunavir/ritonavir (Maravirok 150 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA↑ 3,1 Maravirok C: ↑ 1,77 Etravirin EAA: ↔ 1 Etravirin C: ↔ 1,08 Etravirin C: ↓ 0,81 Darunavir EAA: ↓ 0,86 Darunavir C: ↔ 0,96 Darunavir C: ↓ 0,77 Ritonavir EAA: ↔ 0,93 Ritonavir C: ↔ 1,02 Ritonavir C: ↓ 0,74	Etravirin ve Pİ ile birlikte uygulandığında CELSENTRI dozu günde iki kez 150 mg'a azaltılmalıdır. CELSENTRI ve fosamprenavir/ritonavirin eş zamanlı kullanımı önerilmemektedir.
Etravirin ve lopinavir/ritonavir, sakuinavir/ritonavir ya da atazanavir/ritonavir	İncelenmemiştir. Etravirinin yokluğunda lopinavir/ritonavir, sakuinavir/ritonavir ya da atazanavir/ritonavirin neden olduğu inhibisyonun derecesine göre, konsantrasyon seviyesinin artması beklenir.
Antibiyotikler
Sulfametoksazol/ Trimetoprim 800 mg/160 mg Günde iki kez (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↔ 1,11 Maravirok C: ↔ 1,19 Sulfametoksazol/Trimetoprim konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve sulfametoksazol/trimetoprim doz ayarlaması yapılmadan bir arada kulanılabilir.
Rifampisin 600 mg Günde bir kez (Maravirok 100 mg Günde İki Kez)	Maravirok EAA: ↓ 0,37 Maravirok C: ↓ 0,34 Rifampisin konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmez.	Güçlü bir CYP3A4 inhibitörü olmadan rifampisin ile eş zamanlı verildiğinde, CELSENTRI dozu günde iki 600 mg olarak arttırılmalıdır. kez. Bu doz ayarlaması HIV hastalarında incelenmemiştir (ayrıca bkz. Bölüm 4.4).
Rifampisin + Efavirenz	İki endükleyicinin kombinasyonu incelenmemiştir.	CELSENTRI ve rifampisin + efavirenzin eş zamanlı

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
	Virolojik yanıt kaybı ve direnç gelişim riskiyle birlikte suboptimal düzey riski görülebilir.	kullanımı önerilmemektedir.
Rifabutin + Pİ	İncelenmemiştir. Rifabutinin rifampisinden daha zayıf bir indükleyici olduğu düşünülmektedir. Rifabutin güçlü CYP3A4 inhibitörleri olan proteaz inhibitörleri ile kombine edildiği zaman maraviroz üzerinde net bir inhibitör etki beklenir.	Rifabutin ve bir Pİ ( dozun günde iki kez 300 mg olarak verilmesi gereken tipranavir/ritonavir kombinasyonu dışında) ile eş zamanlı olarak verildiğinde, CELSENTRI dozu 150 mg günde iki kez olarak azaltılmalıdır. CELSENTRI ve fosempravir + ritonavirin eş zamanlı kullanımı önerilmemektedir.
Klaritromisin, Telitromisin	İncelenmemiştir, ancak her ikisi de güçlü CYP3A4 inhibitörleridir ve maravirok konsantrasyonlarını arttırmaları beklenir.	Klaritromisin ve telitromisin ile birlikte uygulandığında, CELSENTRI dozu 150 mg günde iki kez olarak azaltılmalıdır.
Antikonvülzanlar
Karbamazepin, Fenobarbital, Fenitoin	İncelenmemiştir, ancak bunlar güçlü CYP3A4 indükleyicileridir ve maravirok konsantrasyonlarını azaltmaları beklenir.	Bir potent CYP3A4 inhibitörünün olmadığı durumda; karbamazepin, fenobarbital veya fenitoin ile birlikte uygulandığında, CELSENTRI dozu günde iki kez 600 mg olacak şekilde artırılmalıdır.
Antifungaller
Ketokonazol 400 mg Günde bir kez (Maravirok 100 mg Günde iki kez)	Maravirok EAA: ↑ 5 Maravirok C: ↑ 3,38 Ketokonazol konsantrasyonları ölçülmemiştir, etki beklenmez.	Ketokonazol ile birlikte uygulandığında, CELSENTRI dozu 150 mg günde iki kez olarak azaltılmalıdır.
İtrakonazol	İncelenmemiştir. İtrakonazol güçlü bir CYP3A4 inhibitörüdür ve maravirokun konsantrasyon seviyelerini arttırması beklenir.	İtrakonazol ile birlikte uygulandığında, CELSENTRI dozu 150 mg günde iki kez olarak azaltılmalıdır.
Flukonazol	Flukonazol orta güçlülükte bir CYP3A4 inhibitörüdür.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez flukonazol ile birlikte

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
	Popülasyon FK çalışmaları maravirok için doz ayarlaması gerekmediğini düşündürmektedir.	uygulandığında dikkatli kullanılmalıdır.
Antiviral İlaçlar
Anti-HCV
Ribavirin	Ribavirin incelenmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve ribavirin doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Anti-HBV
Pegile interferon	Pegile interferon incelenmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve pegile interferon doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
İlaç Bağımlılığı
Metadon	İncelenmemiştir, etkileşim beklenmez .	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve metadon doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Buprenorfin	İncelenmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve buprenorfin doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Lipit Seviyesini Düşüren Tıbbi Ürünler
Statinler	İncelenmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kere ve statinler doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Antiaritmikler
Digoksin 0,25 mg Tek doz (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Digoksin EAA↔ 1 Digoksin C: ↔ 1,04 Maravirok konsantrasyonları ölçülmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve digoksin doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir. Maravirokun 600 mg günde iki kez dozunda digoksin üzerindeki etkisi çalışılmamıştır.
Oral kontraseptifler
Etinilestradiol 30 mcg Günde bir kez (Maravirok 100 mg	Etinilestradiol EAA↔ 1 Etinilestradiol C: ↔ 0,99 Maravirok konsantrasyonları	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve etinilestradiol doz ayarlaması yapılmadan bir

Terapötik alanlara göre tıbbi ürün (çalışmada kullanılan maravirok dozu)		Eş zamanlı kullanım önerileri
Günde iki kez)	ölçülmemiştir, etkileşim beklenmez.	arada uygulanabilir.
Levonorgestrel 150 mcg Günde bir kez (Maravirok 100 mg Günde iki kez)	Levonorgestrel EAA↔ 0,98 Levonorgestrel C: ↔ 1,01 Maravirok konsantrasyonları ölçülmemiştir. Etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve levonorgestrel doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Sedatifler
Benzodiazepinler
Midazolam 7,5 mg Tek doz (Maravirok 300 mg Günde iki kez)	Midazolam. EAA: ↔ 1.18 Midazolam. C: ↔ 1,21 Maravirok konsantrasyonları ölçülmemiştir, etkileşim beklenmez.	CELSENTRI 300 mg günde iki kez ve midazolam doz ayarlaması yapılmadan bir arada uygulanabilir.
Bitkisel Ürünler
Sarı kantaron (St. John's Wort) (Hypericum Perforatum)	Sarı kantaron ile eş zamanlı olarak maravirok verilmesinin maravirok konsantrasyonlarını önemli oranlarda azaltması beklenir ve bu durum optimal seviyelerin altında maravirok seviyelerine neden olarak, virolojik yanıt alınamamasına ve maraviroka karşı direnç kazanma olasılığına yola açabilir.	Maravirokun sarı kantaron (Hypericum Perforatum) ya da sarı kantaron içeren ürünlerle birlikte kullanımı önerilmez.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Maravirok'un insan fertilitesi üzerindeki etkisine dair veri bulunmamaktadır. Sıçanlarda erkek ve dişi fertilitesi üzerinde yan etki görülmemiştir (bkz. Bölüm 5.3).

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda maravirok kullanımına ilişkin sınırlı veri mevcuttur. Maravirokun insanlarda gebelik üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Hayvan çalışmaları, gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum ya da postnatal gelişim üzerinde doğrudan veya dolaylı olarak olumsuz etki olduğunu göstermemiştir (bkz. Bölüm 5.3). Hayvanlarda yüksek dozlarda üreme toksisitesi gözlenmiştir. Primer farmakolojik aktivite (CCR5 reseptör afinitesi), çalışma yapılan türlerde kısıtlıdır (bkz. Bölüm 5.3). CELSENTRI, gebelik sırasında yalnızca anneye sağlanacak yarar fetusün gireceği riskten daha fazla ise verilmelidir.

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Laktasyon

Hayvanlardan elde edilen mevcut toksikoloji verileri, CELSENTRI'nin yüksek oranda süte geçtiğini göstermektedir. Çalışma yapılan türlerde primer farmakolojik aktivite (CCR5 reseptör afinitesi) sınırlıdır. CELSENTRI'nin insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir (bkz. Bölüm 5.3). Yeni doğanlara/bebeklere yönelik risk gözardı edilemez.

HIV'nin bulaşmasını önlemek üzere, HIV ile yaşayan kadınların bebeklerini emzirmemeleri önerilmektedir.

Üreme yeteneği/Fertilite

CELSENTRI'nin insan fertilitesi üzerinde etkilerine ilişkin veri yoktur. Sıçanlarda erkek ve dişi fertilitesi üzerinde advers etkiler görülmemiştir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

CELSENTRI, araç ve makine kullanımı becerisi üzerinde minör bir etki gösterebilir. Hastalar, CELSENTRI tedavisi sırasında baş dönmesi bildirildiği konusunda bilgilendirilmelidir. Araç ve makine kullanma becerisi değerlendirilirken hastanın klinik durumu ve CELSENTRI'nin advers reaksiyon profili göz önünde bulundurulmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profili özeti:

Maravirok, Faz 2b/3 klinik çalışmalarında en az bir doz maravirok alan ve HIV-1 ile enfekte

1.374 hasta üzerinde çalışılmıştır. Bu hasta popülasyonuna, önerildiği şekilde günde iki kez 300 mg maravirok kullanan ve daha önce tedavi görmüş 426 hasta ve daha önce tedavi görmemiş 360 hasta ve ek olarak günde bir kez 300 mg maravirok kullanan ve daha önce tedavi görmüş 414 hasta ve daha önce tedavi görmemiş 174 hasta dahildir. Maravirokun güvenlilik profili, HIV-1 ile enfekte ve önerildiği gibi günde iki kez 300 mg maravirok kullanan 786 hastaya dayanmaktadır. Tedaviye bağlı advers reaksiyonlar; daha önce tedavi görmüş ve CCR5-tropik HIV-1 ile enfekte erişkin hastalarda yapılan iki Faz 2b/3 çalışmadan (MOTIVATE 1 ve MOTIVATE 2) ve tedavi görmemiş, CCR5-tropik HIV-1 ile enfekte erişkin hastalarda yapılan bir çalışmadan (MERIT) elde edilen toplanmış verilere dayanmaktadır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.1).

Faz 2b/3 çalışmalarında en sık bildirilen advers reaksiyonlar bulantı, diyare, bitkinlik ve baş ağrısı olmuştur. Bu advers reaksiyonlar yaygın (≥1/100 ila <1/10) olarak görülmüştür.

Advers reaksiyonların listesi:

CELSENTRI tedavisi ile ilişkilendirilen advers reaksiyonlar aşağıda yer almaktadır. Bunların sınıflandırılmasında sistem organ sınıfı ve sıklık kullanılmıştır. Her bir sıklık grubunda istenmeyen etkiler azalan şiddet sırasına göre listelenmiştir. Sıklık grupları şu şekilde tanımlanmıştır:

Çok yaygın (≥1/10), yaygın (≥1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (≥1/1000 ila <1/100), seyrek (≥1/10000 ila 1/1000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Aşağıda yer alan advers reaksiyonlar ve laboratuvar anormallikleri maruziyete göre düzenlenmemiştir.

Tablo 2: Klinik çalışmalarda veya pazarlama sonrasında görülen advers reaksiyonlar

Sistem organ sınıfı	Sıklık	Advers reaksiyon
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar	Yaygın olmayan	Pnömoni, özofageal kandidiyaz
(Kist ve polipler de dahil olmak üzere) İyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar	Seyrek	Safra yolu kanseri, difüz büyük B hücreli lenfoma, Hodgkin hastalığı, kemik metastazı, karaciğer metastazı, peritoneum metastazı, nazofarengeal kanser, özofageal karsinom
Kan ve lenf sistemi hastalıkları	Yaygın Seyrek	Anemi Pansitopeni, granülositopeni
Metabolizma ve beslenme hastalıkları	Yaygın	Anoreksi
Psikiyatrik hastalıklar	Yaygın	Depresyon, insomnia
Sinir sistemi hastalıkları	Yaygın olmayan	Nöbetler ve nöbet bozuklukları
Kardiyak hastalıklar	Seyrek	Anjina pektoris
Vasküler hastalıklar	Yaygın olmayan	Postural hipotansiyon (bkz. Bölüm 4.4)
Gastrointestinal hastalıklar	Yaygın	Karın ağrısı, gaz şikayeti, bulantı
Hepatobiliyer hastalıklar	Yaygın Yaygın olmayan Seyrek Çok seyrek	Alanin aminotransferaz artışı, aspartat aminotransferaz artışı Hiperbilirünemi, gama- glutamiltransferaz artışı Toksik hepatit, karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, kan alkalen fosfataz artışı Alerjik özellikli karaciğer yetmezliği
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Yaygın Seyrek/Bilinmiyor	Döküntü Stevens-Johnson sendromu/Toksik epidermal nekroliz
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları	Yaygın olmayan Seyrek	Miyozit, kan kreatin fosfokinaz artışı Kas atrofisi
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları	Yaygın olmayan	Böbrek yetmezliği, proteinüri
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar	Yaygın	Asteni

Seçilmiş advers reaksiyonlar:

Tipik olarak tedaviden 2 ila 6 hafta sonra başlayan ve döküntü, ateş, eozinofili ve karaciğer reaksiyonlarını da içeren gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4). Cilt ve karaciğer reaksiyonları tek başına veya birlikte görülebilir.

Kombine antiretroviral tedavinin (KART) başlatıldığı sırada ağır bağışıklık yetmezliği olan HIV ile enfekte hastalarda, asemptomatik ya da reziduel fırsatçı enfeksiyonlara karşı bir inflamatuvar yanıt gelişebilir. Graves hastalığı ve otoimmün hepatit gibi otoimmün bozukluklar da bildirilmiştir; bununla birlikte, bildirilen başlangıç zamanı daha fazla değişkenlik gösterir ve bu olaylar tedavinin başlanmasından aylar sonra gelişebilir (bkz. Bölüm 4.4)

Özellikle genel kabul görmüş risk faktörleri bulunan, ilerlemiş HIV hastalığı olan ya da uzun süre kombine antiretroviral tedavi (KART) alan hastalarda olmak üzere, osteonekroz olguları bildirilmiştir. Bunun sıklığı bilinmemektedir (bkz. Bölüm 4.4).

Postural hipotansiyona bağlı senkop olguları bildirilmiştir. Laboratuvar sonuçlarında görülebilecek anormallikler

Tablo 3; insidansı ≥%1 olan, başlangıç değerine bakılmaksızın laboratuvar test değerlerindeki maksimum sapmaya göre Evre 3-4 Anormallikleri (ACTG Kriterleri) göstermektedir.

Table 3: İnsidansı ≥%1 olan, MOTIVATE 1 ve MOTIVATE 2 calışmalarında başlangıç değerine bakılmaksızın laboratuvar test değerlerindeki maksimum sapmaya göre Evre 3-4 Anormallikler (ACTG Kriterleri) (48. haftaya kadar toplu analiz)

Laboratuvar Parametresi	Sınır	Günde iki kez maravirok 300 mg + OAPT N=421* (%)	Plasebo + OAPT N=207* (%)
Hepatobilyer hastalıklar
Aspartat aminotransferaz	>5,0x NÜS	4,8	2,9
Alanin aminotransferaz	>5,0x NÜS	2,6	3,4
Total bilirubin	>5,0x NÜS	5,5	5,3
Gastrointestinal hastalıklar
Amilaz	>2,0x NÜS	5,7	5,8
Lipaz	>2,0x NÜS	4,9	6,3
Kan ve lenfatik sistem hastalıkları
Mutlak nötrofil sayısı	<750/mm	4,3	1,9

NÜS: Normalin Üst Sınırı

OAPT: Optimize Edilmiş Arka Plan Tedavisi

*Yüzdeler her bir laboratuvar parametresi için değerlendirilen toplam hasta sayısına dayanmaktadır.

MOTIVATE çalışmaları 96 hafta sonrasına, maravirok tedavisinin uzun dönemli etkilerini değerlendirmek için 5 yıllık bir gözlem fazı ile uzatılmıştır. Uzun Dönemli Güvenlilik/Seçili Sonlanım Noktaları (LDG/SSN) arasında maravirok tedavisi sırasında ölüm, AIDS'i tanımlayan olaylar, karaciğer yetmezliği, miyokard enfarktüsü/kardiyak iskemi, maligniteler, rabdomyoliz ve diğer ciddi enfeksiyonlar gözlenmiştir. Bu gözlem fazında, maravirok kullanan gönüllülerde bu seçili sonlanım noktalarının oluşma sıklığı çalışmalardaki önceki zaman noktalarında gözlenen sıklıkla uyumlu olmuştur.

Daha önce tedavi görmemiş hastalarda ACTG kriterlerine göre evre 3 ve 4 laboratuvar anormalliklerinin sıklığı maravirok ile efavirenz tedavi grupları arasında benzer olmuştur.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Belirtiler:

Bugüne kadar yapılan klinik çalışmalarda verilen en yüksek doz 1200 mg'dır. Doz kısıtlayıcı advers reaksiyon ise postural hipotansiyon olmuştur.

Köpeklerde ve maymunlarda, insanda önerilen maksimum doz olan günde iki kez 300 mg kullanımında beklenen plazma konsantrasyonlarının sırası ile 6 ve 12 katı konsantrasyonlarda, QT aralığında uzama görülmüştür. Bununla birlikte, plasebo + OAPT rejimi ile karşılaştırıldığında, önerilen dozda maravirok kullanılan Faz 3 çalışmalarında ya da özel olarak maravirokun QT aralığını uzatma olasılığını değerlendirmeye yönelik bir farmakokinetik çalışmada klinik olarak anlamlı olan bir QT uzaması gözlenmemiştir.

Tedavi:

CELSENTRI'nin doz aşımında kullanılabilecek spesifik bir antidot mevcut değildir. Doz aşımı tedavisi; hastanın sırt üstü yatırılması, yaşamsal bulgularının dikkatlice değerlendirilmesi, kan basıncının ölçülmesi ve EKG'sinin çekilmesini içeren genel destekleyici önlemlerden oluşmalıdır.

Gerektiği durumlarda, emilmemiş aktif maravirok kusma veya gastrik lavaj yoluyla vücuttan atılabilir. Emilmemiş etkin maddenin uzaklaştırılmasında aktif kömür de yardımcı olabilir. Maravirokun plazma proteinlerine orta düzeyde bağlanması nedeniyle, bu ilacın uzaklaştırılmasında diyaliz yararlı olabilir.

Dış Gebelik Dış gebelik, her 100 gebelikten birini etkileyen, sık görülen ve ölüme sebep olabilecek bir durumdur. Bu, döllenen yumurta, rahimin dışına yerleşirse, oluşan bir durumdur. Gebelik ilerledikçe, ağrıya ve kanamalara sebep olur.

Doğum Sonrası Depresyonu Doğum sonrası depresyonu, doğumdan sonra her on kadından biri tarafından tecrübe edilen stresli bir durumdur.